小儿结核病医学知识培训专家讲座.pptx

小儿结核病小儿结核病医学知识培训第1页结核杆菌v生长迟缓生长迟缓v为需氧菌，最适宜生长环境为：为需氧菌，最适宜生长环境为：PH7.4、PO213.318.7kPa，当，当PH不宜及不宜及PO2较低时，较低时，如闭合病灶及巨噬细胞内结核菌代谢不活跃，生如闭合病灶及巨噬细胞内结核菌代谢不活跃，生长繁殖迟缓或停滞，同时不易为抗结核药所杀灭，长繁殖迟缓或停滞，同时不易为抗结核药所杀灭，成为日后复发之根源成为日后复发之根源v对人有致病力主要是人型；抗酸染色呈红色对人有致病力主要是人型；抗酸染色呈红色v对酸、碱有较强抵抗力，湿热对其杀菌力较强对酸、碱有较强抵抗力，湿热对其杀菌力较强小儿结核病医学知识培训第2页流行病学v传染源传染源：开放性肺结核患者：开放性肺结核患者v传输路径传输路径：呼吸道；消化道：呼吸道；消化道v易感人群易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后社会经济落后v发病：结核菌毒力及数量；机体抵抗力强弱；发病：结核菌毒力及数量；机体抵抗力强弱；遗传原因遗传原因小儿结核病医学知识培训第3页结核病免疫反应v是结核分枝杆菌和宿主两个是结核分枝杆菌和宿主两个互动互动过程，结核过程，结核分枝杆菌毒力和宿主对结核分枝杆菌杀灭组分枝杆菌毒力和宿主对结核分枝杆菌杀灭组成结核病免疫过程两个方面成结核病免疫过程两个方面v结核杆菌毒力与其在细胞内生存相关，而与结核杆菌毒力与其在细胞内生存相关，而与毒素产生无关毒素产生无关v宿主杀灭结核杆菌主要是经过巨噬细胞激活宿主杀灭结核杆菌主要是经过巨噬细胞激活来吞噬和毁灭，其间产生一系列细胞因子，来吞噬和毁灭，其间产生一系列细胞因子，是由致敏是由致敏T细胞介导细胞介导细胞免疫反应细胞免疫反应。小儿结核病医学知识培训第4页结核病免疫反应v感染结核菌后机体感染结核菌后机体90%可取得免疫力，可取得免疫力，5%因因免疫力低下当即发病（原发型肺结核）免疫力低下当即发病（原发型肺结核）5%日日后免疫力降低时发病（继发性肺结核）后免疫力降低时发病（继发性肺结核）v以灭菌为中心以灭菌为中心保护性免疫反应保护性免疫反应v以组织坏死为特征以组织坏死为特征迟发型变态反应迟发型变态反应小儿结核病医学知识培训第5页结核病免疫反应v保护性免疫反应-宿主对结核杆菌一些抗宿主对结核杆菌一些抗原产生应答反应，抵抗、抑制并最终解除结原产生应答反应，抵抗、抑制并最终解除结核分枝杆菌感染。其结果是在感染部位形成核分枝杆菌感染。其结果是在感染部位形成肉芽肿，阻止结核杆菌播散。肉芽肿，阻止结核杆菌播散。v迟发型变态反应-结核杆菌一些抗原可诱结核杆菌一些抗原可诱发宿主免疫应答，造成宿主过量免疫负荷，发宿主免疫应答，造成宿主过量免疫负荷，感染灶组织出现细胞坏死、干酪样改变，液感染灶组织出现细胞坏死、干酪样改变，液化后形成空洞。化后形成空洞。小儿结核病医学知识培训第6页免疫反应与结核病关系v自然感染结核杆菌和接种卡介苗后，小儿可然感染结核杆菌和接种卡介苗后，小儿可产生免疫力，同时出现变态反应，表现为结产生免疫力，同时出现变态反应，表现为结核菌素试验反应阳性核菌素试验反应阳性v中等程度变态反应时动物抵抗力最强中等程度变态反应时动物抵抗力最强v变态反应过弱时说明机体反应差及细胞免疫变态反应过弱时说明机体反应差及细胞免疫功效低下功效低下(细胞免疫功效初筛试验之一细胞免疫功效初筛试验之一)小儿结核病医学知识培训第7页v机体变态反应过于强烈，尤其是病灶内结核机体变态反应过于强烈，尤其是病灶内结核杆菌量多和毒力大时，变态反应加剧炎症反杆菌量多和毒力大时，变态反应加剧炎症反应及组织破坏和损伤，局部结核病灶发生干应及组织破坏和损伤，局部结核病灶发生干酪样坏死，可为结核菌播散创造条件，对机酪样坏死，可为结核菌播散创造条件，对机体不利。体不利。v强阳性结核菌素反应小儿在一定不利条件下，强阳性结核菌素反应小儿在一定不利条件下，易发生活动性结核病。易发生活动性结核病。小儿结核病医学知识培训第8页结核菌素试验v属于迟发型变态反应v试验方法：皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位纯蛋白衍化物（PPD），普通注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成直径为610mm皮丘，4872小时后观察反应结果，测定局部硬结直径，取纵、横二者平均直径来判断其反应强度。小儿结核病医学知识培训第9页结核菌素试验v硬结平均直径5mm(-)，5mm阳性(+)，1019mm中度阳性(+)，20mm强阳性(+)。局部除硬结外，还有水泡、破溃、淋巴结炎、双圈等为极强阳性反应(+)v若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜1个结核菌素单位PPD试验，以防局部过分反应及可能病灶反应。小儿结核病医学知识培训第10页结核菌素试验v阳性反应：接种卡介苗后；年长儿无显著临床症状仅呈普通阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新结核病灶；年纪越小，活动性结核可能性越大；强阳性反应者，示体内有活动性结核病；由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超出6mm时，示新近有感染。小儿结核病医学知识培训第11页结核菌素试验v接种卡介苗与自然感染阳性反应主要区分接种卡介苗后 自然感染 硬结直径多为59mm多为1015mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚v阳性反应连续时间较短，23天即消失较长，可达710天以上v阳性反应改变v有较显著逐年减弱倾向，普通于35年内逐步消失v短时间内反应无减弱倾向，可连续若干年，甚至终生小儿结核病医学知识培训第12页结核菌素试验v阴性反应：未感染过结核；处于结核迟发型变态反应前期（首次感染后48周内）假阴性反应，因为机体免疫功效低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺点病；技术误差或结核菌素失效小儿结核病医学知识培训第13页诊 断v病史v结核菌素试验v试验室检验v影像学检验v其它辅助检验小儿结核病医学知识培训第14页治 疗v普通治疗：注意营养，选取富含蛋白质和维生素食物；居住环境应阳光充分，空气流通；防止传染麻疹、百日咳等疾病小儿结核病医学知识培训第15页治 疗抗结核药品治疗v治疗目标：杀灭病灶中结核菌；预防血行播散v治疗标准：早期治疗；适宜剂量；联适用药；规律用药；坚持全程；分段治疗小儿结核病医学知识培训第16页治 疗抗结核药品治疗v惯用抗结核药：v杀菌药品：全杀菌药：异烟肼(INH)、利福平(RFP),对于细胞内外处于生长繁殖期及干酪病灶代谢迟缓细菌都有杀灭作用，酸碱性皆可半杀菌药：v链霉素(SM)碱性、繁殖活跃、细胞外v吡嗪酰胺(PZA)-酸性、代谢迟缓、细胞内v抑菌药品：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺小儿结核病医学知识培训第17页治 疗-化疗方案v标准疗法：普通用于无显著自觉症状原发型肺结核，每日用INFRFP和/或EMB，912个月v两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核及结核性脑膜炎强化治疗阶段；34种杀菌药34个月（2月）巩固治疗阶段：INFRFP或EMB1218个月（4月）v短程疗法：DOTS（directly observed treatment，short-course直接督导下短程化疗）：快速杀灭机体内处于不一样繁殖速度细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。小儿结核病医学知识培训第18页预 防v控制传染源v普及卡介苗接种（以下为禁忌症）先天性胸腺发育不全症严重联合免疫缺点病急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素试验阳性小于胎龄儿、早产儿小儿结核病医学知识培训第19页预防性化疗v目标：预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病；预防青春期结核病复燃小儿结核病医学知识培训第20页预防性化疗v适应证：亲密接触家庭内开放性肺结核者；3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而PPD皮试中度阳性以上者；PPD皮试新近由阴性转为阳性者；PPD皮试阳性伴结核中毒症状者；PPD皮试阳性，新患麻疹或百日咳小儿；PPD皮试阳性小儿须较长久食用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者小儿结核病医学知识培训第21页预防性化疗v方法：INH每日10mg/kg(300mg/d)，69月INH每日10mg/kg(300mg/d)联合RFP每日10mg/kg(300mg/d)，3月小儿结核病医学知识培训第22页潜伏结核感染-定义v由结核杆菌引发PPD皮试阳性除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者vPPD抗体阳性?小儿结核病医学知识培训第23页潜伏结核感染-治疗vPPD皮试新近由阴性转为阳性自然感染者；vPPD皮试呈强阳性反应婴幼儿和少年；vPPD皮试阳性，新患麻疹或百日咳小儿；vPPD皮试阳性小儿须较长久使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者vPPD皮试阳性艾滋病毒感染者及艾滋病患儿；小儿结核病医学知识培训第24页原发型肺结核v为结核杆菌首次侵入肺部后发生原发感染，包含原发综合征和支气管淋巴结结核v原发综合征：肺原发病灶、局部淋巴结病变和二者相连淋巴管炎v支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主v病理转归：吸收好转、进展、恶化小儿结核病医学知识培训第25页临床表现临床表现v症状轻重不一症状轻重不一v非特异性症状；发烧与普通情况不相当非特异性症状；发烧与普通情况不相当v肺部体征少肺部体征少v肺部体征与肺内病变及胸片改变不平行肺部体征与肺内病变及胸片改变不平行小儿结核病医学知识培训第26页v早期诊疗很主要！有以下不能解释症状时应早期诊疗很主要！有以下不能解释症状时应怀疑结核：怀疑结核：不明原因发烧超出不明原因发烧超出2周周干咳或伴有少许痰，夜间盗汗超出干咳或伴有少许痰，夜间盗汗超出2周周不明原因食欲差、体重不增超出不明原因食欲差、体重不增超出2周周重复感冒，不能短期恢复重复感冒，不能短期恢复无痛性浅表淋巴结大伴有粘连无痛性浅表淋巴结大伴有粘连 婴幼儿肺部有不足不间断性哮鸣音婴幼儿肺部有不足不间断性哮鸣音小儿结核病医学知识培训第27页结核活动性参考指标vPPD皮试强阳性和极强阳性v未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿PPD皮试中度阳性v排出物中找到结核菌v胸片检验示活动性原发性肺结核改变者v血沉加紧而无其它原因解释者v纤维支气管镜检验有显著支气管结核病变者小儿结核病医学知识培训第28页急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核v 起病急、高热、咳嗽、气促、发绀起病急、高热、咳嗽、气促、发绀v 肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎v 50%合并结核性脑膜炎，易漏诊合并结核性脑膜炎，易漏诊v 少数婴儿因症状轻被误为营养不良少数婴儿因症状轻被误为营养不良v 胸部胸部X线对诊疗起决定性作用线对诊疗起决定性作用v 两阶段疗法，头两阶段疗法，头23月加皮质激素月加皮质激素小儿结核病医学知识培训第29页