心内科常见急诊的诊疗和处置培训专家讲座.pptx

心内科常见急诊诊疗与处置心内科常见急诊的诊疗和处置培训第1页心脏急症早期识别与处理心脏急症早期识别与处理心内科常见急诊的诊疗和处置培训第2页包括心脏抢救学科一门新兴学科，不但独立，且跨多专科；包括医院急诊，且延伸院前现场抢救；不但要急诊抢救，还需危重病症监护。组成一个院前抢救、院内急诊和危重病监护完整急诊医疗体系。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第3页中中-美国五种最常见死亡原因美国五种最常见死亡原因(1998 年WHO统计)中中 国国 美美 国国心脑血管疾病 31.7%心脑血管疾病 44.3%癌症(各类肿瘤)19.8%癌症(各类肿瘤)25.2%COPD 14.9%意外伤害 4.4%意外伤害 7.1%肺炎 3.8%自杀 4.4%COPD 3.5%心内科常见急诊的诊疗和处置培训第4页 每年死于心血管疾病人数每年死于心血管疾病人数 其它心血管疾病其它心血管疾病590,000总共死亡人数总共死亡人数=940,000突然心脏骤停突然心脏骤停突然心脏骤停突然心脏骤停350,000350,000ICCM,WT,11/ICCM,WT,11/心内科常见急诊的诊疗和处置培训第5页心脏性猝死严重情况心脏性猝死严重情况天天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人心内科常见急诊的诊疗和处置培训第6页急性心肌梗死抢救和治疗急性心肌梗死抢救和治疗酒酒泉泉市市人人民民医医院心内科院心内科心内科常见急诊的诊疗和处置培训第7页急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征概述定义：指急性心肌缺血引发一组临床症状。定义：指急性心肌缺血引发一组临床症状。包含：包含：AMI（ST段抬高与压低，段抬高与压低，Q波与非波与非Q波）波）UA（不稳定型心绞痛）（不稳定型心绞痛）当代冠心病因为临床治疗需要，分为：当代冠心病因为临床治疗需要，分为：I、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征II、稳定型心绞痛、稳定型心绞痛心内科常见急诊的诊疗和处置培训第8页急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）AMI是指因连续和严重心肌缺血所致心肌急性是指因连续和严重心肌缺血所致心肌急性坏死坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞性闭塞及时诊疗是正确治疗基础；及时诊疗是正确治疗基础；诊疗：经典临床表现诊疗：经典临床表现ECG动态演变动态演变有任何有任何2个均可个均可心肌酶异常心肌酶异常 确诊确诊心内科常见急诊的诊疗和处置培训第9页急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）所以，连续胸痛所以，连续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含面色苍白，含NTG1-2不缓解，不缓解，ECG前壁前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（II、III、AVF、V7-9）导导联联ST 或或CLBBB即可确诊。无须等候酶学结即可确诊。无须等候酶学结果。果。只有临床症状不经典，或只有临床症状不经典，或ECG改变难以判断时，改变难以判断时，方依赖酶学支持来确诊。方依赖酶学支持来确诊。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第10页AMIAMI特殊表现特殊表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现急性肺水肿急性肺水肿以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓心内科常见急诊的诊疗和处置培训第11页AMIAMI判别诊疗判别诊疗主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤胸痛猛烈，无胸痛猛烈，无ECG改变改变心绞痛心绞痛胸痛胸痛30,含含NTG未恢未恢复者；复者；年纪年纪70岁；岁；发病发病12小时；小时；无溶栓禁忌无溶栓禁忌证证者。者。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第22页禁忌证禁忌证-出血并发症出血并发症出血倾向和凝血功效障碍者；出血倾向和凝血功效障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制高血压（不能控制高血压（160/110mmHg）；）；六个月内六个月内TIA或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功效损害者。严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功效损害者。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第23页溶栓剂溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）尿激酶）S.K（链激酶）链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）重组链激酶，上海）其它如其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）活剂复合物）心内科常见急诊的诊疗和处置培训第24页溶栓治疗方案溶栓治疗方案U.K国家国家8.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案溶前口服溶前口服ASP300mg，统计基础统计基础ECG，化验血八项，化验血八项，ACT，电解质，肝功效和心肌酶学，并防止肌注药品；电解质，肝功效和心肌酶学，并防止肌注药品；U.K150-200万万IU0.9%NS100ml静点静点30完成；完成；溶栓开始后溶栓开始后2-3小时内每小时内每30做做ECG一份；亲密观察患者一份；亲密观察患者HR、BP、胸痛改变；捕捉冠脉再通征象；观察神志改胸痛改变；捕捉冠脉再通征象；观察神志改变和出血倾向。变和出血倾向。二十四小时内定时测二十四小时内定时测CPK和和MB-CK，看酶峰提前是否；看酶峰提前是否；溶栓溶栓8小时起用肝素小时起用肝素7500UIHQ12h 7天，同时服天，同时服ASA300mgQd 7天，然后改天，然后改50mgQd，终生服药。终生服药。溶栓后监测溶栓后监测ACT和出、凝血指标；和出、凝血指标；再通率约再通率约60-70。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第25页r-tPA（50mg）TUCC方案方案（高润霖等，中华心（高润霖等，中华心血管病杂志血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前普通准备同上，溶前普通准备同上，ASP300mgP.o+肝素肝素5000IUIV；r-tPA8mgIVbolus，42mgivgtt 90；r-tPA输毕马上给肝素输毕马上给肝素1000IU/min 48小时（维持小时（维持aPTT60Sec左右）；左右）；改皮下肝素改皮下肝素7500IUQ12hr 5天；天；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；溶后溶后45-1Hr多能再通，再通率达多能再通，再通率达80-85；用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100mg；对再闭者可再溶。对再闭者可再溶。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第26页r.S.K溶栓方案溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志（朱文玲等，中华心血管病杂志1999；27（3）：）：180-183）r.S.K150万万IU5GS100mlivgtt(60）；）；ASP0.3Qd；溶后溶后12hr测测ACT，ACT12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即应即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞时间；溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞时间；同部位再梗塞：只要胸痛同部位再梗塞：只要胸痛ST，也要溶栓，也要溶栓，因有大量存活心肌因有大量存活心肌老年人溶栓（老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，不然死亡率太高，前壁、休克），也应试溶，不然死亡率太高，但有但有1-2颅内出血并发症，应让家眷了解并颅内出血并发症，应让家眷了解并签字签字溶栓剂选择：依据病情高危是否，及费用情况溶栓剂选择：依据病情高危是否，及费用情况来定。对年轻高危患者，费用不是问题时，应来定。对年轻高危患者，费用不是问题时，应首选首选r-tPA心内科常见急诊的诊疗和处置培训第30页溶栓治疗存在问题溶栓治疗存在问题再通率低，再通率低，TIMIII/III级血流率级血流率6080TIMIIII级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%心内科常见急诊的诊疗和处置培训第31页新型溶栓剂新型溶栓剂tPA缺失、变异体缺失、变异体TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)r-PA(Reteplase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)心内科常见急诊的诊疗和处置培训第32页新型溶栓剂特点新型溶栓剂特点溶栓再通快速，溶栓再通快速，60再通率高（再通率高（80%对对60%）60TIMIIII级血流率高级血流率高（50-55%对对4045）90再通率与再通率与rt-PA相当（相当（80-85%）出血并发症与出血并发症与rt-PA相当相当当前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在当前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在组织做大规模临床试验组织做大规模临床试验n-PA（国产）也正在准备做大规模临床试验国产）也正在准备做大规模临床试验心内科常见急诊的诊疗和处置培训第33页血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂+小剂量溶栓剂小剂量溶栓剂溶栓疗法溶栓疗法AMI病理基础：斑块破裂病理基础：斑块破裂血小板激活、聚集血小板激活、聚集血栓形成血栓形成CA闭塞闭塞血小板血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路受体是血小板激活最终通路IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使本身可使IRCA再通提升一级，再通率约再通提升一级，再通率约30IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂全剂量溶栓剂出血并发症出血并发症，放弃，放弃IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂小剂量溶栓剂提升提升60TIMIIII级血流率级血流率，出血并发症不增，出血并发症不增加（加（TIMIIII14,SPEED）心内科常见急诊的诊疗和处置培训第34页SPEED：评价：评价Reopro+r-PA溶栓疗效溶栓疗效Reopro:0.25mg/kgIV+0.125mg/kg/min 12hr，最大量最大量10mg/minr-PA:在在Reopro用后用后5内开始，单次或分两次（间内开始，单次或分两次（间隔隔30）注射）注射结果：结果：Repro+r-PA5+5u+肝素肝素60u/kg和和40u/kg组组60、90TIMIIII级血流分别为级血流分别为61和和51，均显著高于均显著高于r-PA10+10u组组47（P均均90%,TIMIIII级血流率级血流率80PACT研究研究tPA50mg开通率开通率60Placebo(造影）造影）34挽救性挽救性PTCATIMIIII级级77直接直接PTCA血流率血流率79Speed研究：研究：62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%心内科常见急诊的诊疗和处置培训第36页急诊急诊PTCAPTCA支架支架优点：优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMIIII级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌禁忌证证极少。极少。缺点：缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第37页药品治疗药品治疗硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用降脂药降脂药心内科常见急诊的诊疗和处置培训第38页硝酸酯硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；单硝等；NTGivgtt10-20 g/min 48小时，同时用口服小时，同时用口服制剂；制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功效；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功效；LVEDP 40、室壁张力室壁张力，抑制左室扩大，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；和重构，预防心衰发生；是是AMI必用药品之一；必用药品之一；副作用：头胀、头痛和低血压，副作用：头胀、头痛和低血压，RVMI时易时易发生。发生。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第39页-受体阻滞剂受体阻滞剂-乐克、氨酰心胺、博苏等乐克、氨酰心胺、博苏等；使使HR、SBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺作用，抗室性心律失常；阻滞儿茶酚胺作用，抗室性心律失常；改进血液动力学和心功效，抑制左室扩大和重构改进血液动力学和心功效，抑制左室扩大和重构,改改进预后；进预后；无禁忌症，必须使用，可口服或无禁忌症，必须使用，可口服或IV副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。使心衰加重。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第40页ACEI包含：卡托普利、依那普利、雷米普利等包含：卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利普利”类；类；抑制循环和组织中抑制循环和组织中RAA系统活性；系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改进血液动力学和心功效；扩血管、降低心脏后负荷、改进血液动力学和心功效；有效预防有效预防AMI后左室扩张和重构，预防心衰发生；后左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模临床试验均证实，能改进大规模临床试验均证实，能改进AMI患者预后；患者预后；AMI无禁忌症者，必须使用，且易早期用；无禁忌症者，必须使用，且易早期用；用量宜从小到大，渐增加到目标剂量，小剂量有效，用量宜从小到大，渐增加到目标剂量，小剂量有效，大剂量更加好；大剂量更加好；副作用：低血压、咳嗽和肾功效损害，停药即好；副作用：低血压、咳嗽和肾功效损害，停药即好；心内科常见急诊的诊疗和处置培训第41页血管担心素受体拮抗剂（血管担心素受体拮抗剂（ARBS）ARBS即即“沙坦沙坦”类，包含氯沙坦（类，包含氯沙坦（Losartan）、缬）、缬沙坦（沙坦（Valsartan）等一系列）等一系列“沙坦沙坦”类药品。类药品。血管担心素受体血管担心素受体1（AT1）阻滞剂）阻滞剂在受体水平阻断在受体水平阻断AngII作用作用能完全阻断能完全阻断RAA系统（包含经典和非经典路径）系统（包含经典和非经典路径）无咳嗽副作用无咳嗽副作用临床上可作为临床上可作为ACEI替换品，用于不能耐受替换品，用于不能耐受ACEI患者治患者治疗疗心内科常见急诊的诊疗和处置培训第42页钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平在硝苯地平在AMI时禁用，可反射时禁用，可反射HR，增加死增加死亡率；亡率；特殊情况下，如冠脉重复痉挛，可用合心爽；特殊情况下，如冠脉重复痉挛，可用合心爽；镁制剂镁制剂在老年在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能不能溶栓或溶栓治疗未通者应用，能 死亡率；死亡率；对并发室性心律失常者可用。对并发室性心律失常者可用。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第43页GIK理论上对稳定心电有益；理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓未通患者，可能有害，因为大对未溶栓或溶栓未通患者，可能有害，因为大量液体可造成容量负荷增加，促进左室重构和量液体可造成容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；扩大，产生心衰；对已再灌注患者有益是否，待临床试验验证；对已再灌注患者有益是否，待临床试验验证；当前，不应常规应用，研究应用时，也应严格当前，不应常规应用，研究应用时，也应严格控制液体入量，不然可能有害。控制液体入量，不然可能有害。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第44页心衰治疗办法心衰治疗办法强心：用于上述仍不能控制心衰，强心：用于上述仍不能控制心衰，-受体激动剂受体激动剂多巴胺多巴胺2-5 g/kg/minivgtt；多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/minivgtt；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第45页心衰治疗办法心衰治疗办法其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正低氧血症，提醒肺水肿极重或或吸纯氧都不能纠正低氧血症，提醒肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧胸片可显示一侧或双侧“大白肺大白肺”，应给予气，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第46页心源性休克心源性休克多见于不一样部位第二次大面积多见于不一样部位第二次大面积AMI早期，或见于早期，或见于首次大面积首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺发生心衰后发展而来，以及大面积缺血重复发作结果；血重复发作结果；死亡率高达死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属血液动力学属ForrestIIII型，即型，即CI18mmHg；治则是升压、治则是升压、CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第47页心源性休克心源性休克用药用药升压药：多巴胺升压药：多巴胺5-10 g/kg/min维持血压，是维持生命维持血压，是维持生命前提，必要时可静推前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超可重复，偶而需要使用超大剂量如大剂量如 g/min（30 g/kg/min），），方能维持血压方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 g/min，可可 SV和和CO，降低降低PCWP，增加组织灌增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改进，酸中毒压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改进，酸中毒得以纠正；得以纠正；心内科常见急诊的诊疗和处置培训第48页心源性休克心源性休克IABP可可 SV和和CO10-20，增加冠脉灌注，从而可增加冠脉灌注，从而可改进或稳定血液动力学。改进或稳定血液动力学。普通用于普通用于CAA、PTCA或或CABG手术前辅助。手术前辅助。本身不能改进心源性休克预后。本身不能改进心源性休克预后。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第49页机械并发症机械并发症包含心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断包含心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴现为突然死亡，伴ECG电机械分离电机械分离；可闻及新出现心脏杂音；可闻及新出现心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABP下行下行CABG修补术；修补术；心内科常见急诊的诊疗和处置培训第50页MI后心绞痛后心绞痛系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和抢救应按前述方案治疗和抢救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）不论是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴不论是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段段，都应首先给予再灌注治疗包含溶栓治疗或急诊都应首先给予再灌注治疗包含溶栓治疗或急诊PTCA。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第51页梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉左室造影（应该做，或必须做）冠脉左室造影（应该做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗PTCA支架植入支架植入CABG或行室壁瘤切除心室减容术或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗降脂治疗心内科常见急诊的诊疗和处置培训第52页左室冠脉造影左室冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功效状态，为深入必要性：了解冠脉解剖和心功效状态，为深入治疗提供科学依据治疗提供科学依据冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入左主干病变、多支病变（最少一支为左主干病变、多支病变（最少一支为100，预计预计PTCA难以成功）难以成功）CABG室壁瘤室壁瘤手术切除心室减容手术切除心室减容心内科常见急诊的诊疗和处置培训第53页冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功效恢复，预防心室重构和心衰区功效恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80非非IRCA：消除隐患，降低消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性休克风险休克风险大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重构和心衰构和心衰心内科常见急诊的诊疗和处置培训第54页不然，患者有以下风险不然，患者有以下风险IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，ReMIIRCA闭塞：梗塞区功效降低闭塞：梗塞区功效降低左室重构左室重构心脏扩心脏扩大和心衰产生大和心衰产生非非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞ReMI、心源性休克、左室心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成重构、扩大、心衰形成LM：有猝死可能有猝死可能大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生所以，为了患者彻底康复和降低心肌缺血和所以，为了患者彻底康复和降低心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死风险，甚至心源性休克或猝死风险，AMI患者在恢复期，患者在恢复期，必须做必须做CAALVG，并行血运重建治疗（并行血运重建治疗（PTCACABG）心内科常见急诊的诊疗和处置培训第55页急性心力衰竭心内科常见急诊的诊疗和处置培训第56页急性心力衰竭概述定义：急性心力衰竭是因为急性心脏病变引发心排血量骤降，造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第57页急性心力衰竭概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第58页急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗治疗治疗心内科常见急诊的诊疗和处置培训第59页病因急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因心内科常见急诊的诊疗和处置培训第60页病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第61页病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引发乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引发瓣膜穿孔等。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第62页病因诱因肺部感染、迟缓性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第63页发病机制发病机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功效障碍左室舒张末压升高心内科常见急诊的诊疗和处置培训第64页左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽心内科常见急诊的诊疗和处置培训第65页临床表现急性肺水肿经典症状：经典症状：极度呼吸困难极度呼吸困难频频咳嗽频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等极度烦躁不安等心内科常见急诊的诊疗和处置培训第66页临床表现急性肺水肿 体征：体征：呈呈端坐位端坐位、两肺满布湿罗音两肺满布湿罗音或或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部心尖部S S3 3奔马律奔马律、P P2 2亢进或分裂亢进或分裂。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第67页临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情冷淡，反应迟钝，神志含糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量降低，99%99%），多大于），多大于500g/l500g/l，所以，所以D D二聚体二聚体500g/l500g/l500g/l对对PEPE阳性预测价值较低，所以不能诊疗阳性预测价值较低，所以不能诊疗PEPE或或DVTDVT。对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D二聚体特异性也较低。所以，二聚体特异性也较低。所以，D D二聚二聚体检测不能用于这些人群。体检测不能用于这些人群。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第149页放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描肺扫描在可疑肺扫描在可疑PEPE诊疗中起着关键作用。理由为两诊疗中起着关键作用。理由为两点：它是无创诊疗技术，而且经过广泛临床试验点：它是无创诊疗技术，而且经过广泛临床试验评价。已证实应用中极为安全，极少发生过敏反评价。已证实应用中极为安全，极少发生过敏反应。应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像气显像心内科常见急诊的诊疗和处置培训第150页放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEPE诊疗特异性为诊疗特异性为96%96%，除非临床可，除非临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值能性极低，基本含有确定诊疗价值结果正常或靠近正常时可基本除外结果正常或靠近正常时可基本除外PEPE如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，包含选如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，包含选做肺动脉造影做肺动脉造影心内科常见急诊的诊疗和处置培训第151页计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）螺旋螺旋CTCT血管造影能够直接看到肺动脉内血栓，表血管造影能够直接看到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。管不显影。螺旋螺旋CTCT能够较清楚探测位于主、叶及段肺动脉内能够较清楚探测位于主、叶及段肺动脉内血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内血栓，血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内血栓，SCTSCT敏感性是有限。敏感性是有限。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第152页计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）SCTSCT是一个经济实用方法，最近一项成本是一个经济实用方法，最近一项成本-效益比值调查效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检验伎俩都包含结果提出五种最低费用（最低死亡率）检验伎俩都包含SCTSCT。螺旋螺旋CTCT诊疗诊疗PEPE准确性一直存在争议，最初研究报道与肺准确性一直存在争议，最初研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCT诊疗诊疗PEPE敏感性及特异敏感性及特异性均靠近性均靠近100%100%。对于对于SCTSCT正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深入研究。正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深入研究。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第153页超声心动图超声心动图超声心动图对于判别突发呼吸困难、胸痛、循环超声心动图对于判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑衰竭及需考虑PEPE诊疗其它临床情况有用。包含：诊疗其它临床情况有用。包含：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其它。填塞及其它。假如超声心动图发觉右心负荷过重，室壁运动减假如超声心动图发觉右心负荷过重，室壁运动减弱，同时弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高压征象，将显示存在肺动脉高压征象，将提醒或高度怀疑提醒或高度怀疑PEPE。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第154页肺血管造影肺血管造影通常认为在全部非侵入性检验无明确结果或无法通常认为在全部非侵入性检验无明确结果或无法得到结果患者，能够选择肺血管造影。得到结果患者，能够选择肺血管造影。肺血管造影敏感性在肺血管造影敏感性在98%98%以内，特异性介于以内，特异性介于95%-95%-98%98%。因为有其它种类似。因为有其它种类似PEPE疾病，比如肿瘤引发疾病，比如肿瘤引发动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第155页肺血管造影肺血管造影肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些相对禁肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包含忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包含:对造对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性影剂内碘过敏、肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症。严重肺动脉高压心力衰竭和严重血小板降低症。严重肺动脉高压(平均肺平均肺动脉压动脉压40mmHg)40mmHg)增加出现并发证危险，但经过降低造影增加出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。剂用量，并发症可控制在合理范围内。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第156页肺血管造影肺血管造影直接直接PEPE血管造影征象，包含：血管完全阻塞或充血管造影征象，包含：血管完全阻塞或充盈缺损。盈缺损。PEPE间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊疗缺乏血管造影直接征象时不应该诊疗PEPE。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第157页深静脉血栓检测深静脉血栓检测下肢下肢 B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉压迫情况。及探头对静脉压迫情况。DopplerDoppler对确诊静脉血栓有帮助，对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。但并非必需。B B型型USUS显示栓子为管腔内高回声信号。静脉显示栓子为管腔内高回声信号。静脉不能被压迫为不能被压迫为DVTDVT特定征象，而且作为唯一诊疗指标。对特定征象，而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压于有症状病人，加压USUS诊疗近端诊疗近端DVTDVT敏感性及特异性均较敏感性及特异性均较高，分别为高，分别为95%95%和和98%98%。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状DVTDVT诊疗结诊疗结果并不可喜。果并不可喜。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第158页深静脉血栓检测深静脉血栓检测下肢发觉血栓就有理由进行抗凝治疗，无须进行下肢发觉血栓就有理由进行抗凝治疗，无须进行深入（侵入性）诊疗性检验。深入（侵入性）诊疗性检验。因为对于怀疑因为对于怀疑PEPE病人病人USUS敏感性较低（敏感性较低（303050%50%），），所以正常所以正常USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第159页诊诊 断断怀疑大块怀疑大块PEPE病人，比如休克、低血压，判别诊疗病人，比如休克、低血压，判别诊疗包含心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。包含心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效首选方法为超声心动图。这种情况最有效首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定病人，可仅靠超声心动检在血流动力学极不稳定病人，可仅靠超声心动检验即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。验即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。假如病人经过支持治疗病情稳定，应作出明确诊假如病人经过支持治疗病情稳定，应作出明确诊疗。因为肺循环大栓塞引发负荷过重，所以肺灌疗。因为肺循环大栓塞引发负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TEETEE常可明确诊疗。常可明确诊疗。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第160页心内科常见急诊的诊疗和处置培训第161页普通治疗普通治疗急性大块急性大块PEPE病人急性循环衰竭是造成死亡原因，病人急性循环衰竭是造成死亡原因，主要因为肺血管床横截面积降低及已存在心肺疾主要因为肺血管床横截面积降低及已存在心肺疾病所致。急性病所致。急性PEPE病人急性循环衰竭是由右室缺血病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功效障碍，最终造成左室衰竭所致。及左室舒张功效障碍，最终造成左室衰竭所致。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第162页普通治疗普通治疗 许多大块许多大块PEPE病人在出现症状后数小时即死亡。所病人在出现症状后数小时即死亡。所以在以在PEPE及循环衰竭病人中最初支持治疗非常主要。及循环衰竭病人中最初支持治疗非常主要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常常PEPE病人病人血管加压药品可用于低血压血管加压药品可用于低血压PEPE病人病人监控氧气治疗对缺氧监控氧气治疗对缺氧PEPE病人有益病人有益液体支持治疗作用仍有争议液体支持治疗作用仍有争议,应不超出应不超出500ml500ml。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第163页溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血活动性内出血近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血心内科常见急诊的诊疗和处置培训第164页溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫血管穿刺史2 2月内缺血性中风月内缺血性中风1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血1515天内严重外伤天内严重外伤1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术控制不好重度高血压控制不好重度高血压近期心肺复苏近期心肺复苏血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3，PT50%PT50%怀孕怀孕细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 心内科常见急诊的诊疗和处置培训第165页溶栓治疗溶栓治疗假如没有绝对禁忌证，全部大块假如没有绝对禁忌证，全部大块PEPE病人都应接收病人都应接收溶栓治疗。溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功效不全证据病人，假如没有禁忌证能动图右室功效不全证据病人，假如没有禁忌证能够进行溶栓治疗够进行溶栓治疗既不是大块又不是亚大既不是大块又不是亚大PEPE病人不应接收溶栓治疗，病人不应接收溶栓治疗，除非他们存在既往心肺疾病所致血流动力学异常。除非他们存在既往心肺疾病所致血流动力学异常。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第166页溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化。溶栓时间窗普通定为溶栓治疗宜高度个体化。溶栓时间窗普通定为1414天以内，但鉴于可能存在血栓动态形成过程，天以内，但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格要求。溶栓应尽可能在对溶栓时间窗不作严格要求。溶栓应尽可能在PTEPTE确诊前提下慎重进行。对有溶栓指征病例确诊前提下慎重进行。对有溶栓指征病例宜尽早开始溶栓。宜尽早开始溶栓。心内科常见急诊的诊疗和处置培训第167页溶栓治疗溶栓治疗 美国食品药品管理局同意溶栓方案：美国食品药品管理局同意溶栓方案：链激酶链激酶 负荷量负荷量2525万万IU/30minIU/30min，继，继1010万万IU/hIU/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1977(1977年年)尿激酶尿激酶 负荷量负荷量4400U/kg/10min4400U/kg/10min，继，继4400U/kg/h4400U/kg/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1978(1978年年)rt-PA 100mg/2hrt-PA 100mg/2h，连续静脉滴注。，连续静脉滴注。(1990(1990年年)心内科常见急诊的诊疗和处置培训第168页溶栓治疗溶栓治疗 国内惯用溶栓方案为国内惯用溶栓方案为UK 2UK 2万万IU/kg 2IU/kg 2小时静脉滴注；小时静脉滴注；rt-PA 50-100mg 2rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注小时静脉