心律失常医学知识培训专家讲座.pptx

第二节第二节 心律失常心律失常 （ArrhythmiaArrhythmia）心律失常医学知识培训第1页 心脏传导系统由特殊心肌细胞组成，心脏传导系统由特殊心肌细胞组成，包含窦房结，结间束与房间束、房室结、包含窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网维网心脏传导系统心脏传导系统心律失常医学知识培训第2页心律失常医学知识培训第3页心律失常医学知识培训第4页 心脏冲动有固定起源点和特殊传导系心脏冲动有固定起源点和特殊传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动频率、节统。所谓心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常，律、起源部位、传导速度与激动次序异常，几乎见于全部些人。有心脏疾病者更易出几乎见于全部些人。有心脏疾病者更易出现现一、心律失常定义一、心律失常定义心律失常医学知识培训第5页传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，窦房结由窦房结动脉供血，60%60%起源于右起源于右冠状动脉，冠状动脉，40%40%起源于左冠盘旋支起源于左冠盘旋支房室结动脉房室结动脉80%80%来于右冠状动脉，来于右冠状动脉，20%20%起起源于左冠状动脉源于左冠状动脉心律失常医学知识培训第6页二、心律失常发生机制二、心律失常发生机制冲动形成异常冲动形成异常 1 1、自律性增高、自律性增高 2 2、触发活动、触发活动冲动传导异常冲动传导异常 1 1、传导阻滞、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry）心律失常医学知识培训第7页 折返机制（折返机制（reentryreentry）发生折返条件：发生折返条件：存在折返环存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导迟缓，先前阻滞另一条通道传导迟缓，先前阻滞 通道再次激动通道再次激动心律失常医学知识培训第8页三、心律失常分类三、心律失常分类按照冲动形成异常：按照冲动形成异常：（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律（二）异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；交界区性、室性）；逸搏心律逸搏心律（房性、交界区性、室性）（房性、交界区性、室性）2.2.主动性异位心律：期前收缩（房主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动动；心室扑动、颤动心律失常医学知识培训第9页按照冲动传导异常：按照冲动传导异常：（一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导路径异常（三）房室间传导路径异常 预激综合预激综合征征心律失常医学知识培训第10页按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类 快速心律失常快速心律失常 迟缓性心律失常迟缓性心律失常按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常心律失常医学知识培训第11页快速性心律失常快速性心律失常期前收缩期前收缩心动过速心动过速扑动扑动颤动颤动心律失常医学知识培训第12页期前收缩期前收缩（premature contractionpremature contraction）房性期前收缩房性期前收缩交界性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩心律失常医学知识培训第13页心动过速（心动过速（tachycardiatachycardia）窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速交界性心动过速（交界性心动过速（AVNRTAVNRT，AVRTAVRT）室性心动过速室性心动过速心律失常医学知识培训第14页扑动与颤动扑动与颤动心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动心律失常医学知识培训第15页迟缓性心律失常迟缓性心律失常窦性迟缓性心律失常窦性迟缓性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常医学知识培训第16页四、心律失常原因四、心律失常原因器质性心脏病器质性心脏病电解质紊乱电解质紊乱药品中毒药品中毒心脏以外疾病心脏以外疾病自主神经异常自主神经异常心律失常医学知识培训第17页五、心律失常症状五、心律失常症状主要取决于：主要取决于：心率心率心律心律基础心脏病基础心脏病心律失常类型心律失常类型心律失常医学知识培训第18页六、心律失常诊疗方法六、心律失常诊疗方法病史病史体格检验体格检验心电图心电图动态心电图动态心电图食道心房调搏食道心房调搏心内电生理检验心内电生理检验心律失常医学知识培训第19页八、心律失常治疗八、心律失常治疗病因、病理治疗病因、病理治疗药品治疗药品治疗电复律、除颤电复律、除颤手术手术RFCARFCA起搏器起搏器心律失常医学知识培训第20页抗心律失常药品（抗心律失常药品（1 1）类：阻滞类：阻滞NaNa+通道通道 a a：奎尼丁（：奎尼丁（APDAPD）b b：利多卡因、慢心律（：利多卡因、慢心律（APDAPD）c c：心律平（：心律平（APDAPD）类：类：-B-B类：类：K K+通道阻滞剂通道阻滞剂类：类：CCBCCB心律失常医学知识培训第21页其它有抗心律失常作用药品其它有抗心律失常作用药品洋地黄洋地黄ATPATPMgSOMgSO4 4KClKCl心律失常医学知识培训第22页快速性心律失常快速性心律失常心律失常医学知识培训第23页期前收缩（期前收缩（premature beatspremature beats）是最常见心律失常，能够起源于窦房是最常见心律失常，能够起源于窦房结以外任何部位。分为房性、交界性和结以外任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包含可见于正常人和心脏病患者。病因包含心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表现有心悸不适现有心悸不适心律失常医学知识培训第24页特征：1.于导联可见一提前出现P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）心律失常医学知识培训第25页特征：特征：1.1.提前出现正常提前出现正常QRSQRS波群波群,其前面有逆行其前面有逆行PP波波,P-R ,P-R 间期间期0.12100100次次/分分,多为多为100100180180次次/分分普通针对原发病及诱因治疗普通针对原发病及诱因治疗心律失常医学知识培训第32页特征：特征：窦性窦性P P波规律出现，波规律出现，频率为频率为101101160160次次/分分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）心律失常医学知识培训第33页房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardiaatrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或连续性心动过速，可呈阵发性或连续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒毒心电图上心电图上P P波与窦性波与窦性P P波形态不一样，心房率波形态不一样，心房率为为150150200200次次/分，可伴有房室传导阻滞分，可伴有房室传导阻滞心律失常医学知识培训第34页房性心动过速房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传心律失常医学知识培训第35页房速治疗房速治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用盐；应用受体阻滞剂及受体阻滞剂及IAIA、ICIC和和类抗心律失常药品类抗心律失常药品非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药品无效失常药可转复为窦性心律。药品无效可选取导管射频消融治疗可选取导管射频消融治疗心律失常医学知识培训第36页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardiaparoxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制心律失常总称是一类以折返为发生机制心律失常总称依据折返部位分为依据折返部位分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以以上上 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）心律失常医学知识培训第37页房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardiaAVN reentry tachycardia）本型心动过速发生机制是房室结双径路本型心动过速发生机制是房室结双径路折返折返多数患者无器质性心脏病多数患者无器质性心脏病心律失常医学知识培训第38页房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心律失常医学知识培训第39页心脏电生理检验心脏电生理检验存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止前传心室激动次序和逆传心房激动次序为向心性前传心室激动次序和逆传心房激动次序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV心律失常医学知识培训第40页房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardiaAV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（分为顺向性房室折返性心动过速（90%90%）和逆向性房室折返性心动过速和逆向性房室折返性心动过速心律失常医学知识培训第41页房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图心律失常医学知识培训第42页预激综合征示意图预激综合征示意图心律失常医学知识培训第43页预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路预激综合征右侧显性旁路心律失常医学知识培训第44页程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动次序异常（偏心性）逆行心房激动次序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV心律失常医学知识培训第45页室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗1.1.兴奋迷走神经手法兴奋迷走神经手法2.2.药品：药品：ATPATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.3.超速抑制超速抑制4.4.电复律电复律5.5.药品预防发作药品预防发作6.6.治愈：治愈：RFCARFCA心律失常医学知识培训第46页阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图特征：特征：1.P1.P波不能明视波不能明视2.2.快速整齐快速整齐QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/分分心律失常医学知识培训第47页房扑和房颤房扑和房颤病因病因阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病连续性：风湿性心脏病、冠心病、连续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心脏手术心律失常医学知识培训第48页心房扑动（心房扑动（atrial flutteratrial flutter）特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等代之以大小、间隔相等F F波波(或称锯齿波或称锯齿波).).频率为频率为250250400400次次/分分2.2.房室百分比为房室百分比为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐心律失常医学知识培训第49页心房纤颤（心房纤颤（atrial fibrillationatrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不一样,间隔不等f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等心律失常医学知识培训第50页心房纤颤（心房纤颤（atrial fibrillationatrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异心房纤颤伴室内传导差异特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小不代之以大小不一、形态不一样、间隔不一、形态不一样、间隔不等等F F波，频率为波，频率为350350600600次次/分分2.R-R2.R-R间期绝对不等，心间期绝对不等，心室率快室率快3.3.部分短部分短R-RQRSR-RQRS有变形，有变形，无类代偿期无类代偿期心律失常医学知识培训第51页心房扑动治疗心房扑动治疗为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药品类药品终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：治愈：RFCARFCA心律失常医学知识培训第52页房颤分类房颤分类连续时间：连续时间：1.1.阵发性（阵发性（paroxysmalparoxysmal）（）（48h48h48h）3.3.永久性（永久性（permanentpermanent）（66个月）个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外疾病、发生原因：器质性心脏病、心脏以外疾病、特发性（孤立性）特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率心室率快慢：快速性房颤（心室率110110次次/分）分）心律失常医学知识培训第53页房颤发生机制房颤发生机制折返机制折返机制主导环学说主导环学说异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高预激合并房颤预激合并房颤心律失常医学知识培训第54页房颤治疗房颤治疗病因治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类预防复发预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞治愈：治愈：RFCARFCA心律失常医学知识培训第55页房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗治疗普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（际标准化比值（INRINR）维持在）维持在 2.0 2.03.03.0之之间间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg300mg警觉抗凝药品出血并发症警觉抗凝药品出血并发症心律失常医学知识培训第56页预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传房颤经旁路前传轻易出现室颤轻易出现室颤QRSQRS波形态多样波形态多样禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律治愈：治愈：RFCARFCA心律失常医学知识培训第57页预激合并房颤预激合并房颤 切忌应用阻断房室结药品（洋地黄、切忌应用阻断房室结药品（洋地黄、受体受体阻滞剂、异搏定等）阻滞剂、异搏定等）心律失常医学知识培训第58页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia）自发连续三个室性期前收缩称为室速自发连续三个室性期前收缩称为室速分非连续室速（发作时间分非连续室速（发作时间3030秒）和秒）和连续性室速连续性室速室速属恶性心律失常，常引发血液动室速属恶性心律失常，常引发血液动力学障碍或致死，需处理力学障碍或致死，需处理心律失常医学知识培训第59页室速病因室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病肌病电解质紊乱、药品中毒、电解质紊乱、药品中毒、QTQT间期延长综合间期延长综合征征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者患者心律失常医学知识培训第60页室速心电图特征室速心电图特征连续三个以上室早连续三个以上室早QRSQRS宽大畸形，常超出宽大畸形，常超出0.120.12秒秒心室率为心室率为100100250250次次/分，节律规分，节律规则则P P波与波与QRSQRS无关系（室房分离）无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室心室夺获与室性融合波（确诊室速主要依据）速主要依据）心律失常医学知识培训第61页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关P波、或心室夺获或室性融合波，则诊疗明确图中箭头所表示为心室夺获心律失常医学知识培训第62页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时心电图，ORS波宽大畸形心律失常医学知识培训第63页室性心动过速治疗室性心动过速治疗补钾，补补钾，补MgSOMgSO4 4利多卡因、胺碘酮、异搏定、利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B-B电复律电复律手术手术RFCARFCAICDICD心律失常医学知识培训第64页室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular ventricular flutter and ventricular fibrillationfibrillation）为致命性心律失常为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，无血压、脉搏，呼吸停顿甚至死亡，无血压、脉搏，无心音无心音病因同室速病因同室速除颤，除颤，ICDICD置入置入心律失常医学知识培训第65页迟缓性心律失常迟缓性心律失常心律失常医学知识培训第66页窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因常见于健康青年人，运动员及睡眠状态常见于健康青年人，运动员及睡眠状态心外原因：颅内病变、严重缺氧、低温、甲心外原因：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸减，阻塞性黄疸心脏原因：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心脏原因：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药品原因：药品原因：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平胺碘酮及心律平心律失常医学知识培训第67页特征：窦性P波频率2秒)，长P-P与短P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏心律失常医学知识培训第70页 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus sick sinus syndrome,SSSsyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病）是由窦房结及其周围组织病变所造成窦房结功效减退，产生各种心律失变所造成窦房结功效减退，产生各种心律失常综合病症。临床上可出现一系列与心动过常综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓相关心、脑等主要脏器供血不足症状缓相关心、脑等主要脏器供血不足症状心律失常医学知识培训第71页SSS SSS 原因原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药品药品心律失常医学知识培训第72页SSSSSS心电图特征心电图特征连续而显著窦性心动过缓（连续而显著窦性心动过缓（5050次次/分）分）窦性停搏、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过缓心动过速综合征：慢心动过速综合征：慢快快综合征综合征心律失常医学知识培训第73页SSS SSS 诊疗诊疗经典心电图结合临床症状经典心电图结合临床症状HolterHolter阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15minmsSNRTms心律失常医学知识培训第74页房室传导阻滞（房室传导阻滞（A-V blockA-V block）房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间传导障）是指房室之间传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但：房室传导延缓但无脱落；无脱落；度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入有部分心房激动不能传入心室；心室；度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，全部心房激动均不以传入心室全部心房激动均不以传入心室心律失常医学知识培训第75页房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMIAMI、严重心肌缺血、心肌炎、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药品中毒、电解质病、心脏手术、药品中毒、电解质紊乱紊乱心律失常医学知识培训第76页特征:P-R间期超出正常最高值(正常P-R间期长短与心率年纪相关),普通0.20秒度度AVBAVB心律失常医学知识培训第77页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐步延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始心律失常医学知识培训第78页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈百分比脱落，下传QRS波群正常心律失常医学知识培训第79页特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提醒心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）心律失常医学知识培训第80页迟缓性心律失常治疗迟缓性心律失常治疗病因治疗病因治疗药品治疗药品治疗 1.1.阿托品阿托品 2.2.异丙肾异丙肾 3.3.氨茶碱氨茶碱 4.4.糖皮质激素糖皮质激素起搏器起搏器心律失常医学知识培训第81页起搏器治疗指征起搏器治疗指征SSSSSS2 2度度2 2型以上型以上AVBAVB长长RRRR间期间期伴有血流动力学异常表现伴有血流动力学异常表现心律失常医学知识培训第82页起搏器类型起搏器类型暂时起搏器暂时起搏器永久起搏器永久起搏器心律失常医学知识培训第83页