心肌缺血损伤心梗专家讲座.pptx

心肌缺血、心肌损伤和心肌梗死心肌缺血、心肌损伤和心肌梗死心电图改变心电图改变主要内容：主要内容：缺血性心电图改变缺血性心电图改变急性心肌梗死心电图改变急性心肌梗死心电图改变心肌缺血损伤心梗第1页o临床工作中惯专心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血临床工作中惯专心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。程度。假如不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最适当处假如不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最适当处理方案是无价值。理方案是无价值。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不尤其敏感。特异也不尤其敏感。o心电图有其不足。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严心电图有其不足。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半重和广泛冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病早期存在经典心电图改变，高达数以下在发病早期存在经典心电图改变，高达20患者心电图患者心电图正常或较近正常。正常或较近正常。心肌缺血心肌缺血心电图对心肌缺血诊疗价值心电图对心肌缺血诊疗价值心肌缺血损伤心梗第2页o正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，向心内膜推进，心肌缺血引发复极过程发心肌缺血引发复极过程发生改变：生改变：n心内膜下缺血：心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟原心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡心内膜复极向量降低来与心外膜复极向量抗衡心内膜复极向量降低或消失或消失ST段下移和段下移和T波倒置波倒置n透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极次心肌复极次序逆转（心内膜先复极）序逆转（心内膜先复极）ST段抬高和段抬高和T波高波高尖尖心肌缺血心电图类型（心肌缺血心电图类型（1）心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第3页与心肌缺血或损伤相关与心肌缺血或损伤相关T波改变波改变心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第4页1）T波改变（高尖）波改变（高尖）o心肌缺血可引发各种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。o高尖T波是急性心肌梗死最早改变之一，最常见于胸前导联。oV1toV3导联孤立高尖T波也可能因为左室后壁心肌缺血（T波倒置镜像改变）心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第5页新近发生下后壁心肌梗死患者新近发生下后壁心肌梗死患者V2和和V3导联高导联高T波，波，提醒后壁缺血。提醒后壁缺血。心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第6页o心肌缺血心肌缺血T波增高波增高心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第7页ArrowheadTwaveinversioninpatientwithunstableangina心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第8页2）T波倒置波倒置T波倒置波倒置oT波倒置能够是正常：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联T波倒置相关）；o心肌缺血也可造成T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。oT波倒置深、而对称强烈地提醒心肌缺血。心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第9页不稳定性心绞痛表现为造成不稳定性心绞痛表现为造成T波波心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第10页3）T波双向改变波双向改变o一些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向一些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血特征。胸前导联是急性心肌缺血特征。o双向双向T波通常进展、演变成对称性波通常进展、演变成对称性T波。这些改变发生在不稳波。这些改变发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提醒心肌缺血。定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提醒心肌缺血。不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提醒心肌缺血。不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提醒心肌缺血。心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第11页BiphasicTwavesinmanaged26withunstableangina心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第12页4）ST段下移（段下移（STdepression)o经典心肌缺血引发经典心肌缺血引发ST段下移。正常段下移。正常ST段通常和段通常和T波连接平滑，常造成决定波连接平滑，常造成决定ST段结束和段结束和T波开始很波开始很困难。困难。o经典心肌缺血产生经典心肌缺血产生ST段下移。正常段下移。正常ST度通常和度通常和T波平滑连接，所以要决定哪里是波平滑连接，所以要决定哪里是ST段终末部分和段终末部分和T波开始部分是困难。波开始部分是困难。oST段最早、最细微改变是段最早、最细微改变是ST段变平，引发段变平，引发ST段段和和T波之间更显著角度。波之间更显著角度。心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第13页ECGshowingnormalwaveform(A);flatteningofSTsegment(B),makingTwavemoreobvious;horizontal(planar)STsegmentdepression(C);anddownslopingSTsegmentdepression(D)心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第14页缺血性胸痛患者细微缺血性胸痛患者细微ST段改变：段改变：无胸痛发作（上图）和胸无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下列图）痛发作时（下列图）心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第15页缺血性胸痛患者显著缺血性胸痛患者显著ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第16页非缺血性非缺血性ST段改变：服地高辛患者（上图）和左心室肥段改变：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下列图）厚患者（下列图）心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第17页不稳定性心绞痛患者广泛不稳定性心绞痛患者广泛ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第18页5）ST段抬高段抬高o胸痛患者伴一过性胸痛患者伴一过性ST段抬高是心肌缺血特征，通常见于冠脉段抬高是心肌缺血特征，通常见于冠脉痉挛性痉挛性(变异型或变异型或Prinzmetals)心绞痛。心绞痛。o其中一部分患者将会发展为严重近端冠脉狭窄。当其中一部分患者将会发展为严重近端冠脉狭窄。当ST段发生段发生和消退后，可能随即出现深和消退后，可能随即出现深T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常证据）。异常证据）。心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第19页胸痛患者可逆性胸痛患者可逆性ST段改变：段改变：ST段抬高随胸痛缓解转段抬高随胸痛缓解转变为正常变为正常心肌缺血心肌缺血心肌缺血损伤心梗第20页o心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型图形。种类型图形。n缺血型改变缺血型改变：主要是心肌复极时间延长和主要是心肌复极时间延长和T波改变。波改变。n损伤型改变损伤型改变：主要为主要为ST段抬高；段抬高；n坏死型改变坏死型改变：梗死部位心肌无电活动，不产生心电梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反向量，但正常心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反综合向量。因为心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下综合向量。因为心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌心室起始心肌心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区造除极向量背离坏死区造成面向梗死区病理性成面向梗死区病理性Q波或波或QS波。波。心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI)心肌缺血损伤心梗第21页急性心肌梗死急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI)o心电图是诊疗心电图是诊疗AMI最基本辅助工具；最基本辅助工具；o各部位心肌接收不一样冠状动脉供血，心电图改变含有显各部位心肌接收不一样冠状动脉供血，心电图改变含有显著区域特征，心电图对著区域特征，心电图对AMI还有定位意义；还有定位意义；o急性心肌梗死快速、准确诊疗至关主要，因为主动再灌注急性心肌梗死快速、准确诊疗至关主要，因为主动再灌注治疗能改进预后。治疗能改进预后。o急性心肌梗死最惯用诊疗标准为连续最少急性心肌梗死最惯用诊疗标准为连续最少2个导联个导联ST段抬段抬高。高。心肌梗死引发心肌梗死引发ST段抬高轻易被认识。段抬高轻易被认识。但搞清楚常见但搞清楚常见“假假”梗死心电图、防止无须要溶栓治疗是最基本。梗死心电图、防止无须要溶栓治疗是最基本。心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第22页心肌梗死心电图演变过程心肌梗死心电图演变过程心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第23页o位于梗死区导联能够同时统计到心肌缺血、位于梗死区导联能够同时统计到心肌缺血、损伤和坏死心电图波形改变：损伤和坏死心电图波形改变：n缺血型缺血型T波最多见，但诊疗波最多见，但诊疗AMI特异性差；特异性差；n损伤型损伤型ST改变对改变对AMI特异性较强，但变异型特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；心绞痛也可出现；n经典坏死波被认为是心肌梗死可靠诊疗依据；经典坏死波被认为是心肌梗死可靠诊疗依据；o若三者同时存在，则若三者同时存在，则AMI诊疗基本成立。诊疗基本成立。心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第24页1）超急期改变）超急期改变oAMI数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生高大数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生高大T波，以后快速出现波，以后快速出现ST段斜型抬高、并与高耸段斜型抬高、并与高耸T波连接，波连接，这些表现连续仅几个小时。这些表现连续仅几个小时。o超急期超急期T波波改变在前胸壁导联最显著，与以前心电图比较改变在前胸壁导联最显著，与以前心电图比较轻易被发觉。这种轻易被发觉。这种T波改变通常在心肌梗死发作后连续波改变通常在心肌梗死发作后连续5到到30分钟，随即分钟，随即ST段发生改变。段发生改变。心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第25页o超急期超急期T波波心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第26页2）急性期改变（1）oST段改变：段改变：n在实际工作中，在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到心电图改变，段抬高时常为最早被认识到心电图改变，常在症状发作几小时内常在症状发作几小时内出现。出现。n起初起初ST段可能变直伴段可能变直伴ST-T波之间连接点消失。然后波之间连接点消失。然后T波波变宽、变宽、ST段抬高，失去正常凹面。深入抬高，段抬高，失去正常凹面。深入抬高，ST段演变段演变为为弓背向上抬高弓背向上抬高。ST段抬高程度差异很大，能够从段抬高程度差异很大，能够从10mm（显著抬高）（显著抬高）。有时有时QRS波、波、ST段和段和T波融合形成单向曲线，所谓波融合形成单向曲线，所谓“巨大巨大R波波”或或“墓碑墓碑”样改变。样改变。n下壁心肌梗死下壁心肌梗死ST段抬高可能段抬高可能连续连续2周左右周左右消失。前壁心肌消失。前壁心肌梗死梗死ST段抬高可能连续更长时间。假如形成左心室室壁瘤，段抬高可能连续更长时间。假如形成左心室室壁瘤，可能连续性可能连续性T波倒置能够几个月，偶然可永久性存在。波倒置能够几个月，偶然可永久性存在。心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第27页前壁心肌梗死存在显著前壁心肌梗死存在显著ST段抬高段抬高（表现为（表现为“墓碑墓碑”样样R波）波）心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第28页o病理性病理性Q波：波：n伴随伴随AMI进展，进展，R波振幅降低和病理性，波振幅降低和病理性，Q波形成，波形成，Q波是唯一必定心肌坏死证据。波是唯一必定心肌坏死证据。nQ波可在急性心肌梗死症状发作波可在急性心肌梗死症状发作12小时内出现，小时内出现，但时常发生在但时常发生在12小时左右，偶然小时左右，偶然24小时后才出现。小时后才出现。n大面积心肌梗死，大面积心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死标志。波可作为永久性心肌坏死标志。较局限心肌梗死，在愈合过程中焦痂能够收缩，降低较局限心肌梗死，在愈合过程中焦痂能够收缩，降低了无电活动面积，造成了无电活动面积，造成Q波消失。波消失。心肌梗死心肌梗死2）急性期改变（2）心肌缺血损伤心梗第29页下壁和前壁导联病理性下壁和前壁导联病理性Q波波心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第30页oT波改变：急性期直立波改变：急性期直立T波开始倒置，并逐步加深；波开始倒置，并逐步加深；o坏死型坏死型Q波、损伤型波、损伤型ST段抬高和缺血型段抬高和缺血型T波倒置波倒置可在急性期同时存在；可在急性期同时存在；o开始于梗死后数小时或数日，可连续数周，属于开始于梗死后数小时或数日，可连续数周，属于心肌梗死演变过程。心肌梗死演变过程。心肌梗死心肌梗死2）急性期改变（3）心肌缺血损伤心梗第31页陈旧性心肌梗死出现长久连续性陈旧性心肌梗死出现长久连续性ST段抬高和段抬高和T波倒置（超声心动图显示波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）左心室壁瘤）心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第32页急性期对应性急性期对应性ST段段o面向急性损伤部位电极能够统计到正相电位，背对损伤部位电面向急性损伤部位电极能够统计到正相电位，背对损伤部位电极则统计到负相电位，产生所谓极则统计到负相电位，产生所谓“镜像镜像”改变。远离梗死区广改变。远离梗死区广泛泛ST段下移时常提醒广泛血管病变、预后较差。段下移时常提醒广泛血管病变、预后较差。o远离梗死部位远离梗死部位ST段下移被称为对应性改变段下移被称为对应性改变（相反（相反ST段改变），段改变），是诊疗心肌梗死高度敏感指征。是诊疗心肌梗死高度敏感指征。70下壁和下壁和30前壁梗死患前壁梗死患者可出现对应性改变者可出现对应性改变o经典经典ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高段抬高临床主要性时，对应性改变尤其有帮助。临床主要性时，对应性改变尤其有帮助。o对应性改变强烈地提醒急性心肌梗死，特异性、敏感性均对应性改变强烈地提醒急性心肌梗死，特异性、敏感性均90，即使无对应性改变也不能除外心肌梗死诊疗。，即使无对应性改变也不能除外心肌梗死诊疗。心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第33页下侧壁心肌梗死出现下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和和V2导联对应性改变导联对应性改变心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第34页对应性改变：前侧壁导联存在广泛对应性改变：前侧壁导联存在广泛ST段下移提醒轻微段下移提醒轻微ST抬抬高属于急性梗死高属于急性梗死心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第35页梗死部位定位梗死部位定位o急性心肌梗死心电图改变可进行梗死部位定位，提醒血管病急性心肌梗死心电图改变可进行梗死部位定位，提醒血管病变部位。近端动脉阻塞倾向于产生最广泛心电图异常。变部位。近端动脉阻塞倾向于产生最广泛心电图异常。o前壁和下壁是最常见梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉前壁和下壁是最常见梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性标志。病变高度特异性标志。oII、III和和aVF导联孤立下壁梗死通常提醒右冠状动脉或盘导联孤立下壁梗死通常提醒右冠状动脉或盘旋支远端病变。近端盘旋支病变常引发侧壁（旋支远端病变。近端盘旋支病变常引发侧壁（I、aVL、V5和和V6导联）梗死改变。导联）梗死改变。o心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第36页导联解剖关系导联解剖关系n下壁下壁II、III和和aVF导联导联n前壁前壁V1toV4导联导联n侧壁侧壁 I、aVL、V5和和V6非标准导联非标准导联n右心室右心室 右胸导联右胸导联V1RtoV6Rn后壁后壁 V7toV9导联导联心肌梗死心肌梗死梗死部位定位梗死部位定位心肌缺血损伤心梗第37页左室心肌梗死定位诊疗前壁前侧壁前间壁高侧壁下壁正后壁后侧壁后下壁（高位后壁）V1+*V2+*V3+*V4+V5+V6+V7+V8+V9+aVl+aVRaVF+心肌缺血损伤心梗第38页心肌缺血损伤心梗第39页右心室梗死右心室梗死o右心室梗死常被忽略，标准右心室梗死常被忽略，标准12导联心电图对右心室损伤不是导联心电图对右心室损伤不是尤其敏感指标。尤其敏感指标。o40右心室梗死与下壁梗死相关，也可并发于前壁梗死，极右心室梗死与下壁梗死相关，也可并发于前壁梗死，极少为孤立性梗死。少为孤立性梗死。o12导联心电图中，下壁梗死伴导联心电图中，下壁梗死伴V1导联导联ST段抬高提醒右心室段抬高提醒右心室梗死，发生孤立梗死，发生孤立V1导联导联ST抬高是极少见。抬高是极少见。o右胸导联诊疗右心室梗死更为敏感。右胸导联诊疗右心室梗死更为敏感。最常应有导联为最常应有导联为V4R（电极被放置在锁骨中线第（电极被放置在锁骨中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早肋间）。下壁梗死患者应尽早统计右胸导联，因为右心室梗死统计右胸导联，因为右心室梗死ST段抬高时间短。段抬高时间短。心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第40页右胸导联电极放置右胸导联电极放置心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第41页急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第42页急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第43页孤立性后壁梗死而不伴下壁改变孤立性后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联导联ST段下移段下移)心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第44页V8和和V9后胸导联后胸导联ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死心肌缺血损伤心梗第45页急性前间壁心肌梗死心肌缺血损伤心梗第46页急性下壁心肌梗死心肌缺血损伤心梗第47页急性广泛前壁及侧壁心肌梗死心肌缺血损伤心梗第48页急性非穿透性心肌梗死演变过程心肌缺血损伤心梗第49页无并发症左束支阻滞无并发症左束支阻滞STT改变与主波方向相反改变与主波方向相反（注意（注意V1V3导联导联ST段抬高）段抬高）ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第50页急性心肌梗死和左束支阻滞：急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和和V6导联导联ST段抬高（不适当改变）段抬高（不适当改变）V2、V3和和V4导联导联ST显著抬高显著抬高(5mm)；III和和aVF导联也存在显著导联也存在显著ST段下移段下移ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第51页68岁男性患者胸痛伴胸前导联岁男性患者胸痛伴胸前导联ST段下移段下移ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第52页左束支阻滞患者左束支阻滞患者V1导联为导联为“不适当一致性不适当一致性”（A）；左束支阻滞患者）；左束支阻滞患者V6导联存导联存在在“不适当一致性不适当一致性”（B）；左束支阻滞患者）；左束支阻滞患者V1导联导联“过分适当一致性过分适当一致性”（C）ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第53页同一例患者入院后快速发生左束支阻滞同一例患者入院后快速发生左束支阻滞（注意：（注意：V3导联导联ST段下移，段下移，这个是这个是“不不适当一致性适当一致性”例子）例子）ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第54页1）良性早期复极化良性早期复极化ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第55页2）左室室壁瘤伴胸前导联连续性）左室室壁瘤伴胸前导联连续性ST段抬高段抬高ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第56页3）急性心包炎存在广泛）急性心包炎存在广泛ST段抬高和段抬高和PR段下移（见段下移（见II导联）导联）ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第57页4）左心室肥厚患者）左心室肥厚患者V1到到V3导联导联ST段抬高段抬高ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第58页5）冠状动脉痉挛可引发可逆性）冠状动脉痉挛可引发可逆性ST段抬高段抬高ST段抬高相关疾病段抬高相关疾病心肌缺血损伤心梗第59页总结o各种原因均可引发心电图各种原因均可引发心电图ST段抬高、异常段抬高、异常Q波和波和T波改变等心电图改变；波改变等心电图改变；o仅当异常仅当异常Q波、抬高波、抬高ST段和倒置段和倒置T波同时出波同时出现，并有一定演变规律才是急性心肌梗死特现，并有一定演变规律才是急性心肌梗死特征性心电图改变！征性心电图改变！心肌缺血损伤心梗第60页