心脏病人非心脏手术的麻醉专家讲座.pptx

第十九章心血管病人非心脏手术麻醉心脏病人手术麻醉危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉危险性又往往大于施行心脏手术心脏病人非心脏手术的麻醉第1页l l心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术危险性及结局，不但取决于心脏病变本身性质、程度和心功效状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功效影响，手术创伤大小，麻醉和手术者技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。心脏病人非心脏手术的麻醉第2页心脏病人非心脏手术的麻醉第3页心脏病人非心脏手术的麻醉第4页心脏病人非心脏手术的麻醉第5页心脏病人非心脏手术的麻醉第6页l l标准：防止心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间平衡。心脏病人非心脏手术的麻醉第7页l l心动过速不但增加心肌氧需要，且会使心肌氧供降低，心动过速不但增加心肌氧需要，且会使心肌氧供降低，对有病变心脏甚为不利，应力争预防和主动针对病因处理；对有病变心脏甚为不利，应力争预防和主动针对病因处理；l l防止心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌防止心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加；氧需增加；l l保持适当前负荷是维持血液动力学和血压稳定基础。血保持适当前负荷是维持血液动力学和血压稳定基础。血压显著升高或下降均应防止。所以，升压药与降压药应用压显著升高或下降均应防止。所以，升压药与降压药应用要及时，并注意适应症和使用方法用量；防止输血、输液要及时，并注意适应症和使用方法用量；防止输血、输液过多引发心脏前负荷增加造成氧供过多引发心脏前负荷增加造成氧供/需失平衡和肺间质体需失平衡和肺间质体液潴留过多影响气体交换，同时也要预防输血、输液不足液潴留过多影响气体交换，同时也要预防输血、输液不足造成低循环动力；造成低循环动力；l l防止缺氧和二氧化碳蓄积，或防止缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCOPaCO2 2长时间低于长时间低于4kPa4kPa；。；。心脏病人非心脏手术的麻醉第8页l l及时纠正电解质和酸碱紊乱；l l加强监测，及早处理循环功效不全先兆和各种并发症；l l 尽可能缩短手术时间并降低手术创伤心脏病人非心脏手术的麻醉第9页l l心脏病人手术麻醉选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血液动力学影响等全方面考虑。不论选取何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应到达：心脏病人非心脏手术的麻醉第10页l l止痛完善；l l不显著影响心血管系统代偿能力；l l对心肌收缩力无显著抑制；l l保持循环稳定，各主要脏器如心、肺、脑、肝、肾血流量不低于正常生理程度；l l不促使心律失常和增加心肌氧耗量。心脏病人非心脏手术的麻醉第11页基本要求：充分镇痛维护循环状态稳定维持靠近正常血容量适度通气既要预防麻醉过深而造成循环抑制，又要预防麻醉过浅而产生疼痛反应，增加心肌耗氧量和引发不良反射心脏病人非心脏手术的麻醉第12页麻醉管理：全麻VS.非全麻全麻药选择问题气管插管之应激反应合理通气问题输血输液问题心律失常心脏病人非心脏手术的麻醉第13页高血压病人麻醉l l高血压病是最为常见心血管疾病之一，又与冠心病、脑血管疾病发生和发展亲密相关，伴随全球老龄化，高血压病发病率逐年增加，预计我国已经有1亿人口患有程度不等高血压病 心脏病人非心脏手术的麻醉第14页l l临床上高血压见于两类临床上高血压见于两类 原原发发性性高高血血压压(essentialhypertension)(essentialhypertension)又又称称高高血血压压病病(hypertensive disease)(hypertensive disease)另另一一类类为为继继发发性性高高血血压压(secondary(secondary hypertension)hypertension)，又称症状性高血压又称症状性高血压(symptomatic hypertension)(symptomatic hypertension)后后者者病病因因明明确确，可可由由肾肾、内内分分泌泌、血血管管、颅颅脑脑等等方方面面病病变变引引发发，治治疗疗主主要要针针对对原原发发病病，但但也也需需适适当当采采取取对对症症治治疗疗。麻麻醉醉前前应应明明确确病病人人属属于于哪哪种类型种类型l l 心脏病人非心脏手术的麻醉第15页高血压定义 依据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）最新定义，成年人血压140/90mmHg即为高血压心脏病人非心脏手术的麻醉第16页血压水平定义和分类（WHO/ISH）心脏病人非心脏手术的麻醉第17页l l依据脑、心、肾等主要器官损害程度，高血压可分为三期：依据脑、心、肾等主要器官损害程度，高血压可分为三期：l lI I期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等主要器官损期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等主要器官损害表现。害表现。l l期高血压：高血压患者出现以下一项者期高血压：高血压患者出现以下一项者左心室肥厚左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。l l期高血压：高血压患者出现以下一项者期高血压：高血压患者出现以下一项者左心衰竭，左心衰竭，肾功效衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出、合并或不肾功效衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿。合并视乳头水肿。l l急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常连续在急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常连续在17.3kPa(130mmHg)17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或视乳头以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿水肿 心脏病人非心脏手术的麻醉第18页高血压病人术前危险预计l l手术部位和种类及预计手术时间手术部位和种类及预计手术时间l l判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑引发暂时状态引发暂时状态l l主要生命脏器如脑、心合并症是否得到治主要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制疗或控制l l麻醉者技术水平与对应设备条件麻醉者技术水平与对应设备条件l l权衡马上手术危险性与延期手术危险性权衡马上手术危险性与延期手术危险性心脏病人非心脏手术的麻醉第19页高血压病人术前准备和处理l l术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg心脏病人非心脏手术的麻醉第20页一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响一、惯用抗高血压药品及对麻醉影响（一）利尿药（一）利尿药（一）利尿药（一）利尿药 是抗高血压治疗传统药品是抗高血压治疗传统药品是抗高血压治疗传统药品是抗高血压治疗传统药品（二）血管担心素转化酶抑制剂（二）血管担心素转化酶抑制剂（二）血管担心素转化酶抑制剂（二）血管担心素转化酶抑制剂（ACEIACEI）其降压作用系经过转化酶使血管担心素其降压作用系经过转化酶使血管担心素其降压作用系经过转化酶使血管担心素其降压作用系经过转化酶使血管担心素IIII生成生成生成生成降低。惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为降低。惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为降低。惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为降低。惯用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药口服药口服药口服药（三）（三）（三）（三）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 其降压作用系经过阻滞心脏其降压作用系经过阻滞心脏其降压作用系经过阻滞心脏其降压作用系经过阻滞心脏 受体降低心肌收受体降低心肌收受体降低心肌收受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力综合作用实现缩力，减慢心率和降低外周阻力综合作用实现缩力，减慢心率和降低外周阻力综合作用实现缩力，减慢心率和降低外周阻力综合作用实现心脏病人非心脏手术的麻醉第21页（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞阻断心肌和血管平滑肌细胞膜钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产外钙离子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产外钙离子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产外钙离子向胞内转运降低，从而抑制细胞活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压作用。惯用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、压作用。惯用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、压作用。惯用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、压作用。惯用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用（五）血管扩张药（五）血管扩张药（五）血管扩张药（五）血管扩张药 最惯用最惯用最惯用最惯用 2 2受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定心脏病人非心脏手术的麻醉第22页麻醉前用药l l 麻醉前用药对改进高血压病人焦虑状态，麻醉前用药对改进高血压病人焦虑状态，减轻因恐惧、担心而造成过分应激引发减轻因恐惧、担心而造成过分应激引发高血压、心动过速，降低心、脑血管意高血压、心动过速，降低心、脑血管意外发生率外发生率l l苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等莨菪碱等心脏病人非心脏手术的麻醉第23页高血压病人麻醉管理l l高血压病人麻醉关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制关系，补充分够血容量，预防血压大起大落造成心、脑、肾等脏器损害。心脏病人非心脏手术的麻醉第24页l l全全身身麻麻醉醉适适合合用用于于各各类类手手术术，如如麻麻醉醉者者技技术术水水平平和和麻麻醉醉设设备备及及监监测测设设备备条条件件具具备备，则则全全身身麻麻醉醉含含有有很很高高安安全全性性。对对于于胸胸腹腹部部大大手手术术而而言言，全全身身麻麻醉醉复复合合硬硬膜膜外外阻阻滞滞更更有有利利于于应应激激刺刺激激阻阻断断和和血血压压控控制制。肢肢体体手手术术则则可可选选择择阻阻滞滞麻麻醉醉或或监测下麻醉管理（监测下麻醉管理（MACMAC）心脏病人非心脏手术的麻醉第25页l l心脏病病人麻醉基本标准基本上适合用于高血压病人，依据高血压病人特点应强调以下几个方面：心脏病人非心脏手术的麻醉第26页l l 1对于病人病情应该作详细评定 l l 2应认真进行麻醉前准备 对于需用药品治疗高血压病人术前均应将血压控制在适当水平l l3高血压病人易于激动，术前应充分镇静心脏病人非心脏手术的麻醉第27页l l4麻醉管理比麻醉选择更为主要l l5注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与普通手术麻醉相同 l l6继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求 心脏病人非心脏手术的麻醉第28页心脏病人非心脏手术的麻醉第29页心脏病人非心脏手术的麻醉第30页