心肌梗死医学知识专题讲座.pptx

急性心肌梗死急性心肌梗死心肌梗死医学知识专题讲座1/35 急性心肌梗死急性心肌梗死 （acute myocardial infarctionacute myocardial infarction，AMIAMI）定义：定义：是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止使对应心肌严重而持久急性缺血所低或中止使对应心肌严重而持久急性缺血所致。致。心肌梗死医学知识专题讲座2/35l冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠脉狭窄且侧冠脉狭窄且侧枝循环还未充分建立枝循环还未充分建立心肌供血急心肌供血急剧降低或中止剧降低或中止心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上。小时以上。l不稳定粥样斑块破溃、出血，急性不稳定粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉连续痉挛，血栓形成，或冠状动脉连续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。使冠状动脉完全闭塞。病因和发病机制病因和发病机制心肌梗死医学知识专题讲座3/35心肌梗死医学知识专题讲座4/35促使斑块破裂及血栓形成诱因促使斑块破裂及血栓形成诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时，机体应激反应性增强，交感活性增加时，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高。心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高。“黑黑色高危期色高危期”l饱餐，进食多量脂肪后血脂、血粘稠度增高。饱餐，进食多量脂肪后血脂、血粘稠度增高。l重体力活动，情绪激动或用力排便时致左室负荷加重重体力活动，情绪激动或用力排便时致左室负荷加重l休克、脱水、出血等致心排血量骤降，冠脉灌流量降休克、脱水、出血等致心排血量骤降，冠脉灌流量降低。低。AMIAMI可发生在无心绞痛病史患者可发生在无心绞痛病史患者心肌梗死医学知识专题讲座5/35病病 理理冠状动脉病变冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）心肌梗死医学知识专题讲座6/35病理演变病理演变 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数，分钟少数，1 12 2小时绝大小时绝大部分呈凝固性坏死，以后坏死心肌纤维溶解，逐步部分呈凝固性坏死，以后坏死心肌纤维溶解，逐步有肉芽组织形成。可继发心脏破裂或室壁瘤形成。有肉芽组织形成。可继发心脏破裂或室壁瘤形成。坏死组织坏死组织1 12 2周后开始吸收，并逐步纤维化，在周后开始吸收，并逐步纤维化，在6 68 8周形成瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。周形成瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。AMI AMI主要分为两型：透壁性梗死（主要分为两型：透壁性梗死（Q Q波波AMIAMI），此型心），此型心肌坏死累及到心室肌全层；非透壁性梗死（无肌坏死累及到心室肌全层；非透壁性梗死（无Q Q波波AMIAMI），此型心肌坏死累及到心内膜下或（和）中层），此型心肌坏死累及到心内膜下或（和）中层心肌，但没有扩张到外膜。心肌，但没有扩张到外膜。心肌梗死医学知识专题讲座7/35病理生理病理生理左心室功效：冠状动脉发生前向性血流中止，阻左心室功效：冠状动脉发生前向性血流中止，阻塞部位以下心肌丧失收缩能力，无法完成收缩，塞部位以下心肌丧失收缩能力，无法完成收缩，心肌发生四种异常收缩形式心肌发生四种异常收缩形式1 1）运动同时失调。）运动同时失调。2)2)收缩减弱。收缩减弱。3 3）无收缩。）无收缩。4 4）反常收缩。若梗死范）反常收缩。若梗死范围太大，左心室泵功效受到损害，心输出量、每围太大，左心室泵功效受到损害，心输出量、每搏输出量、血压降低，收缩末期容积增加。搏输出量、血压降低，收缩末期容积增加。心室重构：心室重构：1 1）梗死扩展）梗死扩展a.a.肌束之间滑动。肌束之间滑动。b.b.正常正常心肌细胞破碎。心肌细胞破碎。C.C.坏死区内组织丧失。坏死区内组织丧失。2 2）心室扩）心室扩大。大。心肌梗死医学知识专题讲座8/35临床表现临床表现先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.2.全身症状全身症状:发烧，心动过速，白细胞增高，血沉发烧，心动过速，白细胞增高，血沉增快增快 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心梗多见。恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心梗多见。4.4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者。严重者可发生肺水肿可发生肺水肿心肌梗死医学知识专题讲座9/35急性心肌梗死后心力衰竭急性心肌梗死后心力衰竭KillipKillip分级法分级法 分级分级 分级依据分级依据 级级 无显著心功效损害证据无显著心功效损害证据 级级 轻、中度心力衰竭轻、中度心力衰竭 主要表现为肺底啰音主要表现为肺底啰音5050肺野、肺野、第三心音及胸片上肺淤血表现。第三心音及胸片上肺淤血表现。级级 重度心力衰竭（肺水肿）重度心力衰竭（肺水肿）罗音罗音 50 50肺野肺野 级级 心源性休克心源性休克心肌梗死医学知识专题讲座10/35 体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一、二心音减弱；数可减慢；第一、二心音减弱；可出现第四心音奔可出现第四心音奔马律；约马律；约10%-20%10%-20%患者在起病患者在起病2-32-3天出现心包摩擦音；天出现心包摩擦音；有乳头肌功效障碍引发二尖瓣关闭不全时，出现心尖有乳头肌功效障碍引发二尖瓣关闭不全时，出现心尖区收缩期杂音。区收缩期杂音。血血 压压:普通都降低，且可能不再恢复普通都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其它体征它体征心肌梗死医学知识专题讲座11/35心电图表现心电图表现 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 病理性病理性Q Q波波 STST段抬高段抬高,呈弓背向上型呈弓背向上型 T T波倒置波倒置 在背向心肌梗死区导联上则出现相反改变，在背向心肌梗死区导联上则出现相反改变，即即R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高。波直立并增高。无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 对应导联对应导联STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，但，但AVRAVR导联导联STST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T T波倒置。波倒置。心肌梗死医学知识专题讲座12/35心肌梗死医学知识专题讲座13/35分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现 早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 可无异常，或出现异常高大，两肢可无异常，或出现异常高大，两肢 不对称不对称T T波波 急性期急性期 小时小时日日 T T下降下降倒置倒置 ST ST抬高抬高下降下降 Q Q波出现（数小时至两天）波出现（数小时至两天）近期（亚急期）近期（亚急期）数日数日两周两周 STST段回到基线水平病理性段回到基线水平病理性Q Q波波 T T波变平坦或倒置波变平坦或倒置陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）3 36 6月后月后 ST-TST-T正常或正常或T T波倒置，病理性波倒置，病理性Q Q波波心肌梗死心肌梗死ECG演变及分期演变及分期心肌梗死医学知识专题讲座14/35心电图表现心电图表现 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：其中心内膜下心肌梗死：STST段普遍性压低段普遍性压低T T波倒置波倒置 但一直不出现但一直不出现Q Q波波 ST-TST-T改变连续存在改变连续存在1 12 2天以上天以上心肌梗死医学知识专题讲座15/35 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图心肌梗死医学知识专题讲座16/35定位诊疗定位诊疗 特征性改变，尤其是病理性特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I、aVL高侧壁高侧壁II、III、aVF下壁下壁V1V3前间壁前间壁V3V5局限前壁局限前壁V1V6广泛前壁广泛前壁V5V6前侧壁前侧壁V7V9正后壁正后壁V3RV5R右室右室心肌梗死医学知识专题讲座17/35试验室检验试验室检验 普通化验检验普通化验检验 白细胞白细胞 （24-48h24-48h后白细胞，中性粒细胞增多）后白细胞，中性粒细胞增多）血沉增快，血沉增快，可连续可连续1313周。周。血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CKCK（起病（起病6h6h增高，增高，24h24h达高峰，达高峰，3-43-4天恢复正常）天恢复正常）/CK-MBCK-MB （4h4h内增高，内增高，16-24h16-24h达高峰，达高峰，3-43-4天恢复正常）肌酸激酶天恢复正常）肌酸激酶/同功同功酶酶AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 （起病（起病6-12h6-12h增高，增高，24-48h24-48h达达高峰，高峰，3-63-6天后降至正常）天后降至正常）LDHLDH乳酸脱氢酶（起病乳酸脱氢酶（起病8-10h8-10h后增高，后增高，2-2-天达高峰，天达高峰，1-21-2周恢复正常）周恢复正常）血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI 7-9TnI/TnT/TnT）（）（3-3-6h6h血浓度增高）血浓度增高）CK-MB CK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标识物血清心肌坏死标识物心肌梗死医学知识专题讲座18/35血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变血清心肌酶及坏死标识物水平动态改变心肌梗死医学知识专题讲座19/35其它检验其它检验超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功效了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功效 诊疗室壁瘤诊疗室壁瘤 /乳头肌功效不全乳头肌功效不全放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描心向量图心向量图 心肌梗死医学知识专题讲座20/35心肌梗死诊疗心肌梗死诊疗经典临床表现经典临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/坏死性标识物动态改变坏死性标识物动态改变心肌梗死医学知识专题讲座21/35A M I 诊疗指南：诊疗指南：心肌损伤标识物显著增高（心肌损伤标识物显著增高（CK-MBCK-MB、cTnT/I)cTnT/I)而且含有下述一项即可诊疗而且含有下述一项即可诊疗 1 1）新出现病理性新出现病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改变动态改变 3 3）经典胸痛症状经典胸痛症状 4 4）影像学证据显示新存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常。心肌梗死医学知识专题讲座22/35心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）连续连续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心肌梗死医学知识专题讲座23/35心肌梗死并发症心肌梗死并发症乳头肌功效失调或断裂乳头肌功效失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂 1180/110mmHg）联ST段抬高0.1mv，或脑血管事件史。2）既往有脑血管事件或已知颅 或新出现左束支传 2）已知颅内肿瘤 内病变，但不在绝对禁忌范围 导阻滞。3）活动性内脏出血 3）患者已在抗凝治疗中（INR2-3）3）起病10分 抬高导联由R波者，也 钟）心肺复苏或大手术（可考虑溶栓治疗。3周内）5）不能压迫血管穿刺 6）近期（2-4周）有内脏出血 7）应用链激酶:既往应用过（尤其 在5-10天）或有过过敏反应者。8）妊娠 9）活动性消化性溃疡 10）有慢性严重高血压史 溶栓治疗适应症和禁忌症：溶栓治疗适应症和禁忌症：心肌梗死医学知识专题讲座30/353 3）惯用药品及使用方法）惯用药品及使用方法1.1.非非特特异异性性溶溶栓栓药药：尿激酶和链激酶，静脉给药，150万 U，30min1h滴注完。2.2.选选择择性性作作用用于于血血栓栓部部位位纤纤维维蛋蛋白白药药品品：重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)，静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30min滴注完，其后60min内再给予35mg。心肌梗死医学知识专题讲座31/35冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内快速缓解或消失内快速缓解或消失 2h2h内抬高内抬高STST段快速回降段快速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常（室室性性心心律律失失常常或或传传导阻滞等）导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）（限于冠状动脉内溶栓治疗者）心肌梗死医学知识专题讲座32/35介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，快速恢复和连续增加以完全疏通梗死相关动脉，快速恢复和连续增加濒危心肌血供为治疗目标。濒危心肌血供为治疗目标。经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary percutaneous transluminal coronary angioplastyangioplasty，PTCAPTCA）和支架（）和支架（stentstent）植入术。）植入术。心肌梗死医学知识专题讲座33/35再灌注治疗后肝素应用再灌注治疗后肝素应用不论是溶栓还是不论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 用低分子肝素用低分子肝素R-tPA:R-tPA:前前5000U5000U肝素肝素,后后7007001000U/1000U/小时，小时，静脉滴注静脉滴注48h48h，以后改为，以后改为7500U7500U，每，每12h12h一次，一次，或用低分子肝素替换，连用或用低分子肝素替换，连用3-53-5天。天。PCI:PCI:低分子肝素应用低分子肝素应用心肌梗死医学知识专题讲座34/35 谢 谢！心肌梗死医学知识专题讲座35/35