心肺联合移植术后管理专家讲座.pptx

心肺联合移植术后管理心肺联合移植术后管理心肺联合移植术后管理第1页心肺联合移植手术成功后转入心肺联合移植手术成功后转入ICU进入术后管理阶段进入术后管理阶段术后管理是长久生存关键术后管理是长久生存关键!心肺联合移植术后管理第2页 移植物功效移植物功效 排异反应排异反应 免疫抑制治疗情况免疫抑制治疗情况 有没有感染及其它合并症有没有感染及其它合并症 心肺移植术后主要监测指标心肺移植术后主要监测指标心肺联合移植术后管理第3页 术中应放置漂浮导管，用于术中应放置漂浮导管，用于PAP、PAWP，CO及及PVR 术后术后1周内天天周内天天ECG、ECHO监测心功效监测心功效 为了防止心肌兴奋性低下，术后为了防止心肌兴奋性低下，术后1周血清钾水平周血清钾水平 控制控制34mmol/L心脏功效监测心脏功效监测心肺联合移植术后管理第4页 适当使用适当使用PEEP（68cmH2O）术后依据情况应主动在术后依据情况应主动在2天左右拔管天左右拔管 天天摄片观察肺部改变及有没有再发胸腔积液天天摄片观察肺部改变及有没有再发胸腔积液肺功效监测肺功效监测1心肺联合移植术后管理第5页 术后术后1个月内每七天肺功效个月内每七天肺功效1次，术后次，术后3、6和和 12个月及其后每年测个月及其后每年测1次肺功效次肺功效 早期胸部顺应性降低引发早期胸部顺应性降低引发FEV1、FVC和和 TLC 轻度减低，术后轻度减低，术后2-3个月逐步改进个月逐步改进 假如肺功效衰竭显著加重，是肺排异反应和假如肺功效衰竭显著加重，是肺排异反应和 感染早期征象感染早期征象。肺功效监测肺功效监测2心肺联合移植术后管理第6页排异反应监测排异反应监测 天天测天天测T淋巴细胞和血常规淋巴细胞和血常规 术后术后24小时纤维支气管镜检验气管吻合口小时纤维支气管镜检验气管吻合口 愈合情况愈合情况 术后术后1个月或出现排异反应征象时进行支气管个月或出现排异反应征象时进行支气管 肺泡灌洗（肺泡灌洗（BAL）和支气管肺活检（）和支气管肺活检（TBB），），标本进行组织学和细菌学检验，确定排异反应标本进行组织学和细菌学检验，确定排异反应 和感染和感染心肺联合移植术后管理第7页 术后术后3、6、和、和12个月及每年进行个月及每年进行1次支气管次支气管 镜检验并镜检验并BAL和和TBB 心肺移植病人心脏和肺排异反应能够同时发生，心肺移植病人心脏和肺排异反应能够同时发生，也能够分别出现，往往以肺排异反应为主也能够分别出现，往往以肺排异反应为主 抗免疫排斥药品副作用监测抗免疫排斥药品副作用监测 排异反应监测排异反应监测2心肺联合移植术后管理第8页 术后术后1周内天天进行痰、引流部位、尿和创口周内天天进行痰、引流部位、尿和创口 分泌物标本细菌培养及抗生素敏感试验分泌物标本细菌培养及抗生素敏感试验 其后每七天二次，直到病人解除隔离其后每七天二次，直到病人解除隔离感染监测感染监测心肺联合移植术后管理第9页心肺移植后主要并发症心肺移植后主要并发症 出血出血 低心排低心排 术后早期肺水肿术后早期肺水肿 术后感染术后感染 术后慢性阻塞性支气管炎术后慢性阻塞性支气管炎 心肺联合移植术后管理第10页 胸腔出血是早期主要合并症，为术后早期胸腔出血是早期主要合并症，为术后早期 死亡主要原因死亡主要原因 文件报道发生率文件报道发生率9%30%心脏移植术后引流心脏移植术后引流200ml/h，连续，连续68小时不小时不 降低为出血过多降低为出血过多出血出血心肺联合移植术后管理第11页 受体术前病情较重，凝血机制改变受体术前病情较重，凝血机制改变 肝素化、低温及血液稀释引发凝血机制改变肝素化、低温及血液稀释引发凝血机制改变 供体心肺切取和受体心肺切除，后纵隔止血供体心肺切取和受体心肺切除，后纵隔止血 不彻底，尤其有胸膜粘连，胸骨和心脏手术不彻底，尤其有胸膜粘连，胸骨和心脏手术 史受体，需要广泛分离，更易出血史受体，需要广泛分离，更易出血出血原因出血原因心肺联合移植术后管理第12页 术前凝血酶元时间延长者用维生素术前凝血酶元时间延长者用维生素K，术中用保护血小板功效药品，术后用止血剂术中用保护血小板功效药品，术后用止血剂 受体和供体心肺切取方法，用电刀分离后纵受体和供体心肺切取方法，用电刀分离后纵 隔和胸膜粘连，彻底止血隔和胸膜粘连，彻底止血 术后确诊出血多，应马上再次开胸止血术后确诊出血多，应马上再次开胸止血 预防术后出血预防术后出血心肺联合移植术后管理第13页 受体和供体心肺不相匹配，受体和供体心肺不相匹配，供体肺过大或过小均可产生低心排供体肺过大或过小均可产生低心排 心肺保护不良，创伤、去神经影响，心肺保护不良，创伤、去神经影响，发生心肺功效抑制发生心肺功效抑制 急性排异反应急性排异反应 心律紊乱心律紊乱心肺移植后低心排心肺移植后低心排心肺联合移植术后管理第14页 消除病因消除病因 应用多巴酚丁胺应用多巴酚丁胺,异丙肾上腺素，米力异丙肾上腺素，米力 龙，龙，PGE1或硝普纳等药品，或硝普纳等药品，1周后应用周后应用 洋地黄药品洋地黄药品心肺移植后低心排处理心肺移植后低心排处理心肺联合移植术后管理第15页 原因原因 肺缺血再灌注损伤肺缺血再灌注损伤 肺淋巴循环中止和血液胶体渗透压改变肺淋巴循环中止和血液胶体渗透压改变 表现表现 移植后即刻可出现肺水肿，术后移植后即刻可出现肺水肿，术后3天达高峰，天达高峰，4-7天好转，天好转，7天后消退天后消退 病人发烧，气促和呼吸困难病人发烧，气促和呼吸困难,肺功效下降肺功效下降 x线示肺弥漫性浸润和胸腔积液线示肺弥漫性浸润和胸腔积液 肺再植入反应（术后早期肺水肿）肺再植入反应（术后早期肺水肿）预防和处理预防和处理 限制液体量摄入限制液体量摄入 利尿和吸氧利尿和吸氧 呼吸辅助呼吸辅助心肺联合移植术后管理第16页心肺移植后排异反应心肺移植后排异反应 超急排异反应超急排异反应(hyperacute rejection)急性排异发应急性排异发应(acute rejection)慢性排异反应慢性排异反应(chronic rejection)心肺联合移植术后管理第17页 可在移植术中或术后几小时内发生，主要可在移植术中或术后几小时内发生，主要 因为受体先存在异常抗体引发，因为受体先存在异常抗体引发，异常抗体束缚到供体器官血管内皮，活化补体，异常抗体束缚到供体器官血管内皮，活化补体，在炎症出现之前快速引发移植物血管血栓形成在炎症出现之前快速引发移植物血管血栓形成 妊娠、输血或以前移植能使受体受到异种抗原妊娠、输血或以前移植能使受体受到异种抗原 影响而产生抗体，常可用影响而产生抗体，常可用淋巴细胞交叉配型方淋巴细胞交叉配型方 法法筛选受体是否有异种抗体存在，预防超急筛选受体是否有异种抗体存在，预防超急 性排异反应发生性排异反应发生超急排异反应超急排异反应心肺联合移植术后管理第18页 T细胞免疫反应所致，多在术后数天至一月内细胞免疫反应所致，多在术后数天至一月内 发生，并可屡次出现发生，并可屡次出现 肺急性排异反应组织学特点是血管周围单核细肺急性排异反应组织学特点是血管周围单核细 胞浸润伴随有或无淋巴细胞支气管炎胞浸润伴随有或无淋巴细胞支气管炎/支气管炎支气管炎急性排异发应急性排异发应心肺联合移植术后管理第19页A0 正常，组织学无显著异常改变正常，组织学无显著异常改变A1 最轻急性排异反应，极少见血管周围浸润最轻急性排异反应，极少见血管周围浸润A2 轻度急性排异反应，在小静脉和小动脉周轻度急性排异反应，在小静脉和小动脉周 围常见血管周围浸润围常见血管周围浸润A3 中度急性排异反应，密集血管周围浸润中度急性排异反应，密集血管周围浸润 并扩张到肺泡间隔并扩张到肺泡间隔A4 重度急性排异反应，弥散血管周围、间质重度急性排异反应，弥散血管周围、间质 和肺泡腔（和肺泡腔（airspace）浸润，可能有实质）浸润，可能有实质 坏死，栓塞或坏死性血管炎坏死，栓塞或坏死性血管炎肺急性排异反应组织学分级肺急性排异反应组织学分级心肺联合移植术后管理第20页慢性排异反应慢性排异反应 发生在移植术后数月至多年发生在移植术后数月至多年 表现为血管内皮损伤及非免疫损伤机制表现为血管内皮损伤及非免疫损伤机制 所致组织器官退行性变所致组织器官退行性变 移植肺表现为细支气管炎性闭塞治疗有移植肺表现为细支气管炎性闭塞治疗有 效方法为再次移植效方法为再次移植心肺联合移植术后管理第21页 心脏排异反应心脏排异反应：体温升高，乏力，厌食，体温升高，乏力，厌食，胸痛，心率加紧，血压下降，右心衰，胸痛，心率加紧，血压下降，右心衰，心肌酶学提升，心肌酶学提升，ECG示示ST-T改变改变 肺排异反应肺排异反应：多发于多发于730天天,咳嗽，咳白色粘痰，呼吸困难，肺功效咳嗽，咳白色粘痰，呼吸困难，肺功效 减退减退,低氧血症，肺水肿低氧血症，肺水肿 胸片示出现自肺门向外扩展细胞侵润胸片示出现自肺门向外扩展细胞侵润 下呼吸道分泌物细菌学培养阴性下呼吸道分泌物细菌学培养阴性 治疗：治疗：大量甲基强松龙治疗，大量甲基强松龙治疗，1.0/d3排异反应表现排异反应表现心肺联合移植术后管理第22页 临床表现临床表现 胸部胸部X线片检验线片检验 血流动力学、心肺能检验血流动力学、心肺能检验 肺功效检验肺功效检验 支气管镜肺灌洗和支气管肺活检支气管镜肺灌洗和支气管肺活检 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 诊疗肺移植急性排异反应方法诊疗肺移植急性排异反应方法心肺联合移植术后管理第23页 选择几个免疫抑制药品选择几个免疫抑制药品 联合不一样作用机制联合不一样作用机制 有效地预防排斥反应有效地预防排斥反应 又不至于完全抑制又不至于完全抑制 机体本身防御机能机体本身防御机能免疫抑制药品理想使用方法免疫抑制药品理想使用方法心肺联合移植术后管理第24页药药 物物 作作 用用 剂剂 量量 副副 作作 用用环孢素环孢素A 阻止阻止T细胞激活基因转录细胞激活基因转录 6-10 mg/kg.d 肾和肝毒肾和肝毒性作用，性作用，抑制巨噬细胞产生白介素抑制巨噬细胞产生白介素1 高血压，感染，糖尿病高血压，感染，糖尿病硫唑嘌呤硫唑嘌呤 抑制嘌呤合成，抑制嘌呤合成，2-5mg/kg.d 骨髓抑骨髓抑制，肝炎，制，肝炎，azathioprine 抑制抑制DNA和和RNA合成合成 促进感染促进感染皮质激素皮质激素 对对T细胞和巨噬细胞起作用细胞和巨噬细胞起作用 促进感促进感染，应激性溃疡染，应激性溃疡 抑制白介素合成抑制白介素合成 高血压高血压 抗淋巴细胞抗淋巴细胞 去除去除T细胞和细胞和B细胞细胞 10-20 mg/kg.d 发烧，血细胞降低发烧，血细胞降低 球蛋白球蛋白 惯用抗排斥药品惯用抗排斥药品心肺联合移植术后管理第25页排异反应预防及处理排异反应预防及处理 术前术前CsA 10mg/kg 术中应用甲基强松龙术中应用甲基强松龙0.5 术后术后 CsA 10mg/kg/d，CsA血药浓度维持在血药浓度维持在23mg/L 硫唑嘌呤硫唑嘌呤100mg/d 术后第一天应用甲基泼尼松龙术后第一天应用甲基泼尼松龙1.0（仅用一天）（仅用一天）,7天后口服天后口服0.8mg/kg，抗人淋巴细胞免疫球蛋白抗人淋巴细胞免疫球蛋白4mg/kg/d（7天后停用）天后停用）Stanford心肺联合移植术后管理第26页 感染是引发死亡感染是引发死亡 主要原因之一，预防极为主要主要原因之一，预防极为主要 发生率比心脏移植高，全部感染都有致命危险发生率比心脏移植高，全部感染都有致命危险 67%感染主要位置是在肺和胸腔感染主要位置是在肺和胸腔 50%感染是细菌感染是细菌 19%为病毒，为病毒，9.9%发生胃肠道巨细胞病毒感染发生胃肠道巨细胞病毒感染 19%为原虫为原虫 12%为霉菌为霉菌 心肺移植术后感染心肺移植术后感染心肺联合移植术后管理第27页 感染多数发生在术后头感染多数发生在术后头6个月个月 细菌性肺炎最早发生在术后第细菌性肺炎最早发生在术后第5天，天，2周发生率最周发生率最 高，高，6 周后少见周后少见 巨细胞病毒感染发生在移植后巨细胞病毒感染发生在移植后45天左右，天左右，2个月个月 达高峰达高峰 卡氏肺囊虫肺炎最早发生在术后卡氏肺囊虫肺炎最早发生在术后2.5个月，个月，46个月发生率最高，最晚在移植后个月发生率最高，最晚在移植后19个月发生个月发生心肺移植术后感染心肺移植术后感染心肺联合移植术后管理第28页 供体肺不能有感染供体肺不能有感染 大量脓性痰和痰培养有细菌或霉菌生长者，大量脓性痰和痰培养有细菌或霉菌生长者，应给敏感抗生素治疗应给敏感抗生素治疗 巨细胞病毒血清抗体阳性供体心肺器官不能植入巨细胞病毒血清抗体阳性供体心肺器官不能植入 阴性受体阴性受体 术后预防性应用药品预防巨细胞病毒感染术后预防性应用药品预防巨细胞病毒感染预防办法预防办法1心肺联合移植术后管理第29页 预防术中污染，降低气管损伤预防术中污染，降低气管损伤 促进吻合口愈合促进吻合口愈合 有利于预防感染有利于预防感染 吻合口哆开是纵隔感染主要原因吻合口哆开是纵隔感染主要原因 心肺移植术后肺神经咳嗽反应消失，肺表面心肺移植术后肺神经咳嗽反应消失，肺表面 活性物活性物 降低，气道分泌物不能排出，要定时去除降低，气道分泌物不能排出，要定时去除 气道分泌物，胸部物理疗法和适当活动气道分泌物，胸部物理疗法和适当活动预防办法预防办法2心肺联合移植术后管理第30页 备好隔离套间，一间为病人监护病房备好隔离套间，一间为病人监护病房(绝对清绝对清 洁区洁区)，另一间为治疗室，另一间为治疗室(相对清洁区相对清洁区)。中间应。中间应玻玻 璃墙相隔，开窗通风璃墙相隔，开窗通风 隔离套间桌面、台面经惯用消毒湿布擦拭。隔离套间桌面、台面经惯用消毒湿布擦拭。用用0.2%过氧乙酸喷洒地面过氧乙酸喷洒地面1次次/8h，蒸馏水喷洒，蒸馏水喷洒每每 4h一次，保持地面与空气无菌，增加空一次，保持地面与空气无菌，增加空 气气 湿度湿度 预防办法预防办法3心肺联合移植术后管理第31页 隔离套间内除备专心脏直视术后必需用具外，隔离套间内除备专心脏直视术后必需用具外，另备冰箱、微波炉、臭氧机等另备冰箱、微波炉、臭氧机等 控制医源性感染是预防感染关键之一，尤其控制医源性感染是预防感染关键之一，尤其 各种介入性导管，严格无菌操作各种介入性导管，严格无菌操作早期痰培养，注意菌群失调发生早期痰培养，注意菌群失调发生“二重感染二重感染”依据细菌培养及时调整抗生素，注意霉菌和依据细菌培养及时调整抗生素，注意霉菌和 病毒感染病毒感染预防办法预防办法4心肺联合移植术后管理第32页 病人用过便盆、量杯、痰盂等用病人用过便盆、量杯、痰盂等用0.5%过氧乙过氧乙 酸浸泡消毒酸浸泡消毒 术后所需物品用术后所需物品用0.2%过氧乙酸水擦拭消毒后方过氧乙酸水擦拭消毒后方可进隔离间，食品、水果、饮料等应用微波炉加可进隔离间，食品、水果、饮料等应用微波炉加 热后方可给病人食用热后方可给病人食用 禁止外来及无关人员入内，最大可能地禁止外来及无关人员入内，最大可能地 降低降低交叉感染机会交叉感染机会预防办法预防办法5心肺联合移植术后管理第33页定时膀胱冲洗，更换无菌引留定时膀胱冲洗，更换无菌引留 袋，每日尿常规袋，每日尿常规检验，拔除尿管后及每次排尿后，用检验，拔除尿管后及每次排尿后，用0.2%碘伏棉碘伏棉球清洁会阴。病人衣裤每日消毒更换，防止泌尿球清洁会阴。病人衣裤每日消毒更换，防止泌尿系统感染系统感染术后保留双腔颈内留置管，周围静脉通道术后保留双腔颈内留置管，周围静脉通道 全部全部拔除，套管针拔除时剪下针头细菌培养，动静脉拔除，套管针拔除时剪下针头细菌培养，动静脉留置针各联接处包裹无菌纸片并每日更换留置针各联接处包裹无菌纸片并每日更换 输液三通管及输液三通管及“T”型管每日更换。抽血气及型管每日更换。抽血气及 推药前后要严格消毒推药前后要严格消毒预防办法预防办法6心肺联合移植术后管理第34页 术后早期不用皮质类固醇术后早期不用皮质类固醇 术后严格隔离术后严格隔离3周，离开隔离室后应住单独病房，周，离开隔离室后应住单独病房，与病人接触时应戴口罩与病人接触时应戴口罩 依据细菌培养选择敏感抗生素，术后头依据细菌培养选择敏感抗生素，术后头3周周 静脉给灭滴灵静脉给灭滴灵 500mg，8小时一次，降低气管小时一次，降低气管 吻合口周围无氧菌感染吻合口周围无氧菌感染 acyclovir400mg每日每日4次口服次口服3个月可降低个月可降低 病毒感染发生率病毒感染发生率预防办法预防办法7心肺联合移植术后管理第35页预防办法预防办法8 纵隔、胸腔引流通畅，消除残腔和积液，纵隔、胸腔引流通畅，消除残腔和积液，肺膨胀有利于预防胸腔及肺部感染肺膨胀有利于预防胸腔及肺部感染 及时拔除引流及有创监测管道及时拔除引流及有创监测管道心肺联合移植术后管理第36页心肺移植术后期排异反应和感染判别心肺移植术后期排异反应和感染判别 痰和胸腔引流物细菌学检验痰和胸腔引流物细菌学检验 纤维支气管镜肺泡灌洗纤维支气管镜肺泡灌洗 支气管肺活组织检验确定诊疗支气管肺活组织检验确定诊疗感染感染排异反排异反应应症状呼吸困难和咳嗽呼吸困难和咳嗽体征发烧，肺底部听到水泡音和罗音发烧，肺底部听到水泡音和罗音肺功FEV1、FVC、DLco下降FEV1、FVC下降心肺联合移植术后管理第37页 增加免疫抑制剂量，静脉注射甲基强地松龙，增加免疫抑制剂量，静脉注射甲基强地松龙，接着口服大量强地松，其后逐步降低强地松量，接着口服大量强地松，其后逐步降低强地松量，用三联药品疗法维持用三联药品疗法维持 再次心肺移植再次心肺移植慢性阻塞性支气管炎治疗慢性阻塞性支气管炎治疗 心肺联合移植术后管理第38页 效果不满意受许多原因影响效果不满意受许多原因影响 早期（早期（30天内）死亡原因是出血、天内）死亡原因是出血、非特异性移植非特异性移植 物衰竭、感染、物衰竭、感染、急性排异反应及气管并发症急性排异反应及气管并发症 晚期死亡原因是慢性阻塞性支气管晚期死亡原因是慢性阻塞性支气管 炎、感染炎、感染心肺移植效果心肺移植效果 心肺联合移植术后管理第39页 1996年汇报全世界有心肺移植中心年汇报全世界有心肺移植中心105个，心肺移植个，心肺移植 1954 例，例，1年成活率年成活率60%左右，左右，10年成活率不年成活率不 到到20%Theodore等对成活等对成活3年以上年以上21例心肺移植病人例心肺移植病人 进行肺进行肺功效测定，其中功效测定，其中9例（例（43%）肺功效正常，）肺功效正常，12例（例（53%）肺功效改进证实有阻塞行支气管炎肺功效改进证实有阻塞行支气管炎 Beurn等等1989年报道年报道21例例16岁以下儿童心肺移植中岁以下儿童心肺移植中13 例成例成 活，与同龄儿童活动能力相同活，与同龄儿童活动能力相同心肺移植效果心肺移植效果 心肺联合移植术后管理第40页