肾内科肾功能不全抗生素选择.pptx

肾内科肾功效不全抗生素选择肾内科肾功效不全抗生素选择肾内科肾功能不全抗生素选择第1页药品体内代谢药品药品血液血液白蛋白白蛋白结合结合游离游离肝脏代谢肝脏代谢肾脏排出肾脏排出肾内科肾功能不全抗生素选择第2页肾功效不全时怎样选择、调整药品病史、体检、肾功效评级选择适当抗菌药品确定起始剂量计算维持剂量降低每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肾内科肾功能不全抗生素选择第3页肌酐去除率常见计算公式肌酐去除率常见计算公式肌酐生成量与体重或体表面积成正比,随年年纪增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。所以考虑了年纪、体重或体表面积及性别原因公式应较准确。肌酐去除率计算标准法标准法是：Ccr（ml/min）=（UV）/（Scr1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）,Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。不过这个公式计算费时繁琐，一以下举几个快速估算血肌酐去除率公式：肾内科肾功能不全抗生素选择第4页肌酐去除率估算公式：CockcroftCockcroft公式（体重公式）：公式（体重公式）：n非肥胖患者：非肥胖患者：Ccr=(140-年纪)体重(kg)/72Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年纪)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)（女性0.85）此处体重为实际体重肾内科肾功能不全抗生素选择第5页l肥胖患者肥胖患者当患者体重超出理想体重20%或BMI30，使用下面公式（瘦瘦体重公式体重公式）：Ccr（男）=（137-年纪）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146-年纪）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl肾内科肾功能不全抗生素选择第6页肾功效不全分级成人 80120mlminn1期GFR正常或升高，伴肾脏损害。GFR90n2期轻度GFR下降，伴肾脏损害。GFR：6089n3期中度GFR下降。GFR：3059n4期重度GFR下降。GFR：1529n5期肾衰竭。GFR15或透析肾内科肾功能不全抗生素选择第7页肾功效不全时怎样调整药品病史、体检评级肾功效选择适当抗菌药品选择适当抗菌药品确定起始剂量计算维持剂量降低每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肾内科肾功能不全抗生素选择第8页肾功效不全药品使用标准1尽可能防止使用肾毒性药品2原型或代谢产物主要由肾脏排泄药品需调整剂量肾内科肾功能不全抗生素选择第9页肾功效不全时抗菌药品选择n维持原剂量或略减n剂量需适当调整n剂量需显著降低n肾功效损害者忌用肾内科肾功能不全抗生素选择第10页肾功效不全时抗菌药品选择n维持原剂量或略减维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄药品。n大环内酯类大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分一部分青霉素类青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林新型头孢菌素新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄肾内科肾功能不全抗生素选择第11页肾功效不全时抗菌药品选择n剂量需适当调整剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药品本身无肾毒性n大部分青霉素类和头孢菌素类：大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等n氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：氧氟沙星等肾内科肾功能不全抗生素选择第12页肾功效不全时抗菌药品选择n剂量需显著降低：剂量需显著降低：有显著肾毒性，且主要经肾脏排泄，普通感染均防止使用，必须使用时，需减量并严密观察n氨基糖苷类氨基糖苷类n万古霉素万古霉素n多黏菌素类多黏菌素类肾内科肾功能不全抗生素选择第13页肾功效不全时抗菌药品选择n肾功效损害者忌用肾功效损害者忌用n四环素类四环素类(多西环素除外多西环素除外)：可加重氮质血症n呋喃类、萘啶酸：呋喃类、萘啶酸：可在体内显著积聚,引发神经系统毒性反应肾内科肾功能不全抗生素选择第14页肾功效受损无需调整剂量抗细菌药品n阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、肾内科肾功能不全抗生素选择第15页肾功效不全时怎样调整药品病史、体检评级肾功效选择适当抗菌药品确定起始剂量计算维持剂量降低每次剂量降低每次剂量增加用药间隔增加用药间隔监测调整剂量肾内科肾功能不全抗生素选择第16页泰能说明书肾内科肾功能不全抗生素选择第17页泰能说明书肾内科肾功能不全抗生素选择第18页泰能说明书肾内科肾功能不全抗生素选择第19页透析给药方案调整n血液透析n腹膜透析n连续性血液净化（CRRT）(连续最少24h血浆置换肾内科肾功能不全抗生素选择第20页n设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧它们不能经过膜n该半透膜有孔，它们大小为允许小分子经过，而其它分子不能经过n水分子自由经过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜血液透析和药品代谢肾内科肾功能不全抗生素选择第21页n药品分子质量药品分子质量小于992IU药品分子能够经过弥散弥散方式去除凡药品分子大小可经过半透膜膜孔，可经过对流对流作用去除n药品蛋白结合率药品蛋白结合率蛋白结合率90%难以透析去除血液透析和药品代谢肾内科肾功能不全抗生素选择第22页n药品分布容积（药品分布容积（Vd）Vd大药品，组织分布程度大，被血液透析去除量小n药品水溶性药品水溶性因为血液透析膜水分子自由经过，故水溶性药品易被透析去除（青霉素类，氨基糖苷类）血液透析和药品代谢肾内科肾功能不全抗生素选择第23页常见抗菌药品在肾功效不全时消除相改变 及血液透析时剂量调整品名品名半衰期（半衰期（h）血液透析血液透析正常人正常人肾功效不全者青霉素青霉素类类青霉素青霉素0.5h（约19%肝脏代谢，约75%给药量于6h内经肾排泄）2.5-10h可去除，透析后给药阿莫西林阿莫西林1-1.3h（肝脏代谢，约60%口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄）严重肾功效不全者可延长至7h血透可有效去除药品，透析期间以及透析后应额外补充剂量阿莫西林克拉阿莫西林克拉维维酸酸1.5/1h可去除，透析中及透析后加1次剂量哌哌拉西林他拉西林他唑唑巴坦巴坦0.7-1.2h（哌哌拉西林不代拉西林不代谢谢，约约69%原形原形肾肾排泄，排泄，约约10-20%随胆汁排泄随胆汁排泄，他他唑唑巴坦以巴坦以约约80%原形原形经肾经肾排泄）排泄）延延长长2倍和倍和4倍倍一次最大一次最大剂剂量量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g肾内科肾功能不全抗生素选择第24页品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功效不全者头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林头孢唑林1.5-2h（不代谢，约80-90%给药量于24h内以原形经肾排泄）12h12h血透去除迟缓，透析后补加0.25-0.5g头孢呋辛头孢呋辛1.2-1.6h（约89%药品在给药8h内经肾排泄）延长延长血透能够去除药品，每次血透后给予0.75g头孢西丁头孢西丁肌注：41-59min静滴：64.8min（不代谢，给药24h后约80-90%药品以原形经肾排泄）显著延长血透可去除85%给药量，透析后加1g头孢曲松头孢曲松7-8h7-8h（不代谢，主要以原形经（不代谢，主要以原形经肝和肾肝和肾排泄，排泄，50-60%50-60%经肾，经肾，40-50%40-50%经肝脏）经肝脏）不显著血透不能有效去除药品（三嗪环）头孢唑肟头孢唑肟1.7h（不代谢，24h内约80%给药量以原形经肾排泄）延长延长血液透析患者透析后可不追加血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药剂量，但应在透析后给药头胞哌酮舒巴坦头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁胆汁排泄排泄，其次经尿液排泄（，其次经尿液排泄（25%25%）；舒）；舒巴坦肾排泄）巴坦肾排泄）延长延长血透可去除部分药品头孢吡肟头孢吡肟2h2h（85%85%原形肾排泄）原形肾排泄）延长延长血透可去除药品，血透后给药，血透患者1g负荷，以后0.5g，q24h肾内科肾功能不全抗生素选择第25页品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功效不全者单环单环内酰胺环类内酰胺环类氨曲南氨曲南1.4-2.21.4-2.2（大部分原形，肾脏）（大部分原形，肾脏）4.7-6.04.7-6.0血透可去除部分药品，血透后追加1/8负荷量碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁1h1h2.9-4h/13.3-2.9-4h/13.3-17.1h17.1h血透能够去除药品，提议血透后补充1次剂量帕尼培南倍他米隆（克倍帕尼培南倍他米隆（克倍宁）宁）70min/40min70min/40min（肾排泄）（肾排泄）延长延长美罗培南美罗培南1h1h（原形，肾排泄）（原形，肾排泄）延长延长血透可去除药品，血透时增加剂量氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星2-2.5h2-2.5h（不代谢，肾排泄）（不代谢，肾排泄）延长延长透析后给予正常剂量2/3庆大霉素庆大霉素2-3h2-3h（不代谢，肾脏原形排泄）（不代谢，肾脏原形排泄）40-50h40-50h血透后可依据感染程度，补加1次1-1.7mg/kg依替米星依替米星1.5h（24h尿中排除80%原形药品）显著延长血液透析能够去除该药，血透后给药肾内科肾功能不全抗生素选择第26页品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功效不全者喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）（主要以原形肾脏排泄）延长延长血透能够去除药品，首剂500mg，250mg，q48h莫西沙星莫西沙星11-15h11-15h（22%22%原形和原形和50%50%代谢物经肾排泄，代谢物经肾排泄，25%25%经粪便排泄经粪便排泄）肝肾功效不全病人，药动学无显著改变（肝脏代谢，不依赖CYP）血液透析不能去除本品多肽类多肽类万古霉素万古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h内经肾以原形排泄）内经肾以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效去除本药（大分子）（不过有报道表明，血液灌注或血液过滤可提升血去除率）去甲万古霉素去甲万古霉素6-8h（24h内80%以上药品以原形经肾排泄）无尿者可延长至无尿者可延长至8-108-10日日血透不能有效去除本药（大分子）替考拉宁替考拉宁70-100h（80%以上药品在16日内以原形经肾排泄）延长延长血透不能有效去除本药（大分子）（推荐剂量6mg/kg，每3天一次）肾内科肾功能不全抗生素选择第27页腹膜透析和药品代谢 n原理：原理：药品依靠浓度梯度差弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药品去除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等原因相关。n带电荷药品分子较不带电荷药品分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流降低，可使药品去除降低。药品去除降低。n高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提升腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药品去除增加。药品去除增加。肾内科肾功能不全抗生素选择第28页腹膜透析和药品代谢 n可去除药品：可去除药品：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类肾内科肾功能不全抗生素选择第29页腹膜透析和药品代谢 肾功效正常血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析头孢吡肟2gq8h透析后加1g1-2gq48h肾内科肾功能不全抗生素选择第30页连续性血液净化（CRRT）和药品代谢n机械原因机械原因nCRRT选取大孔径，高通透率滤过膜，普通分子质量30ku药品或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过滤过去除n高分子合成膜能吸附吸附部分药品而降低其血液浓度n聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强吸附能力。n药品原因药品原因：分子量、蛋白结合率、表观分布容积肾内科肾功能不全抗生素选择第31页连续性血液净化（CRRT）和药品代谢肾内科肾功能不全抗生素选择第32页肾功效不全和抗菌药品使用n依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选取无肾毒性或肾毒性低抗菌药品n尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确有应用指征时，必须调整给药方案。n依据患者肾功效减退程度、抗菌药品在人体内排出路径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。肾内科肾功能不全抗生素选择第33页肾内科肾功能不全抗生素选择第34页