肾功能不全时ACEI的使用问题.pptx

肾功效不全时ACEI使用问题肾功能不全时ACEI的使用问题第1页肾功效评定肾功能不全时ACEI的使用问题第2页血清肌酐水平能代表肾功效吗?血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年纪年纪血清肌酐血清肌酐Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-20肾功能不全时ACEI的使用问题第3页GFR更敏感评定肾功效指标估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年纪年纪Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-20肾功能不全时ACEI的使用问题第4页GFR测定99mTc-DTPA肾动态显像法n n99mTc-DTPA99mTc-DTPA肾动态显像法测定肾动态显像法测定GFRGFR是当前广泛应是当前广泛应用方法用方法n n不用搜集病人血、尿标本，且技术简化、省时，不用搜集病人血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者分肾功效而被广泛应用于临床能测量患者分肾功效而被广泛应用于临床n n当前应用最多是改良当前应用最多是改良Gates Gates 法法n nJohn SJohn S等、等、Itoh KItoh K等以多血浆法核素血浆去除等以多血浆法核素血浆去除率作为参考标准对率作为参考标准对GatesGates法进行评价法进行评价 总体结论是：总体结论是：n n该方法与真实该方法与真实该方法与真实该方法与真实GFRGFRGFRGFR（tGFRtGFRtGFRtGFR）存在显著差异。）存在显著差异。）存在显著差异。）存在显著差异。n nGatesGatesGatesGates法取得法取得法取得法取得GFRGFRGFRGFR准确性甚至不如公式法和准确性甚至不如公式法和准确性甚至不如公式法和准确性甚至不如公式法和CcrCcrCcrCcr。肾功能不全时ACEI的使用问题第5页GFR估算内生肌酐去除率n n内生肌酐去除率内生肌酐去除率方法（方法（方法（方法（24h24h24h24h留尿计算法）：留尿计算法）：留尿计算法）：留尿计算法）：1.1.1.1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.2.2.2.第天晨留尿第天晨留尿第天晨留尿第天晨留尿(24(24(24(24小时小时小时小时)，同时取血、尿测定，同时取血、尿测定，同时取血、尿测定，同时取血、尿测定CrCrCrCr3.3.3.3.计算计算计算计算:尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)24(mol/L)24(mol/L)24(mol/L)24小时尿量小时尿量小时尿量小时尿量(ml)(ml)(ml)(ml)血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mol/Lmol/Lmol/Lmol/L）1440144014401440 Ccr(ml/min Ccr(ml/min）肾功能不全时ACEI的使用问题第6页GFR估算内生肌酐去除率n n优点：价格廉价，优点：价格廉价，操作方便操作方便n n缺点缺点 留取尿量不准确留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐，肾小管分泌肌酐，CcrCcr往往过高预计往往过高预计GFRGFR真实值。真实值。当当GFRGFR在在15-25ml/min/1.73m15-25ml/min/1.73m2 2时，时，Ccr/GFR=1.6Ccr/GFR=1.6：1 1 当当GFRGFR100ml/min/1.73m100ml/min/1.73m2 2时时 Ccr/GFR=1.15 Ccr/GFR=1.15：1 1 Giovannetti S,Barsotti G:In defense of creatinine clearance.Nephron 59:11-14,1991Giovannetti S,Barsotti G:In defense of creatinine clearance.Nephron 59:11-14,1991肾功能不全时ACEI的使用问题第7页GFR估算内生肌酐去除率n n其准确性并不优于公式法其准确性并不优于公式法n n临床不再常规推荐使用临床不再常规推荐使用2424小时尿标本法测定肌酐小时尿标本法测定肌酐去除率，作为预计肾功效水平方法。（去除率，作为预计肾功效水平方法。（Lesley A.Lesley A.Stevens,M.D etc.Stevens,M.D etc.Assessing kidney functionMeasured Assessing kidney functionMeasured and Estimated GFR.N Engl J Med;354:2473-2483.and Estimated GFR.N Engl J Med;354:2473-2483.）n n以下情况下可考虑应用：以下情况下可考虑应用：特殊饮食特殊饮食 (素食者饮食、肌酸补充素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量异常肌肉容量 (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)接收透析病人接收透析病人肾功能不全时ACEI的使用问题第8页GFR估算 Cockcroft Gault公式n nCockcroft DW,Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.Nephron 1976;16:31-41 n n利用了249名病人（男性占96%）肌酐去除率资料n nMale：（140-Age）Wt（Kg）72Scr(mg/dl)Female0.85Ccr=肾功能不全时ACEI的使用问题第9页为何在肾病领域强调ACEI/ARB使用n nACEI/ARB&CCB、beta-blockn n降低尿蛋白降低尿蛋白n n延缓延缓GFRGFR n n压力依赖作用n n降低全身血压降低全身血压n n降低肾小球滤过压降低肾小球滤过压n n非压力依赖作用肾功能不全时ACEI的使用问题第10页ARB/ACEI肾脏保护作用基本机制n n减轻肾小球高滤过减轻肾小球高滤过,高灌注高灌注n n非压力依赖作用非压力依赖作用n n抗增生抗增生抗增生抗增生n n降低降低降低降低AngIIAngII对足细胞不良作用对足细胞不良作用对足细胞不良作用对足细胞不良作用n n抗肥大及致纤维化作用抗肥大及致纤维化作用抗肥大及致纤维化作用抗肥大及致纤维化作用肾功能不全时ACEI的使用问题第11页控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展关键降低血压降低血压降低蛋白尿降低蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿降低降低ESRDESRD危险危险降低心血管并发症降低心血管并发症预防死亡预防死亡最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点肾功能不全时ACEI的使用问题第12页大量蛋白尿大量蛋白尿肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病终末期肾病死死 亡亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿内皮功效内皮功效障碍障碍危险原因危险原因糖尿病糖尿病 高血压高血压肾脏事件链上发生并发症和死亡肾功能不全时ACEI的使用问题第13页白蛋白尿与无白蛋白尿患者无缺血性心脏病生存期比较白蛋白尿与无白蛋白尿患者无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿无白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿Bakris GL.AJKD;36:646-61肾功能不全时ACEI的使用问题第14页n nCKD患者血压控制患者血压控制n nCKD患者蛋白尿控制患者蛋白尿控制n nCKD IVV期患者期患者ACEI或或ARB使用问题使用问题肾功能不全时ACEI的使用问题第15页目标和基本标准n n治疗目标治疗目标n n尿蛋白尿蛋白 1g/d 130/80 mmHg1g/d 125/75 mmHg1g/d 125/75 mmHgn n治疗标准治疗标准n n早期早期n n足量足量n n降压剂量不是降蛋白尿降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功效剂量保护肾功效剂量n n大剂量降蛋白效果好而不良反应并无增加大剂量降蛋白效果好而不良反应并无增加n n长久长久n n阶梯降压阶梯降压n n收缩压不低于收缩压不低于110 mmHg110 mmHg肾功能不全时ACEI的使用问题第16页CKD病人高血压控制状态 BP BP 充分控制充分控制充分控制充分控制 37 37 非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病CKD CKD：血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐1.6mg/dL1.6mg/dL男性或男性或男性或男性或1.4mg/dL1.4mg/dL女性中仅仅女性中仅仅女性中仅仅女性中仅仅11%11%患者血压控患者血压控患者血压控患者血压控制在制在制在制在130/85 mmHg130/85 mmHg，仅，仅，仅，仅27%27%140/90 mmHg140/90 mmHg，糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病肾病：血压控制率也很低血压控制率也很低血压控制率也很低血压控制率也很低,仅仅仅仅仅仅仅仅12%12%病人血压控制在病人血压控制在病人血压控制在病人血压控制在130/85 mmHg50ml/minCcr50ml/minn nCcr50ml/minCcr1g1gn n病理类型病理类型病理类型病理类型n nORGORGn nIgANIgAN、HSPNHSPNn nMNMNn nFSGSFSGSn nn n病理表现病理表现病理表现病理表现n n肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大n n血管病变：血管病变：血管病变：血管病变：TMATMA单纯血尿单纯血尿单纯血尿单纯血尿MCDMCD肾功能不全时ACEI的使用问题第30页ACEI与ARB适用可能优点n nACEIACEIACEIACEI加用加用加用加用ARBARBARBARBn n填补对填补对填补对填补对RASRASRASRAS不完全抑制不完全抑制不完全抑制不完全抑制n n阻断阻断阻断阻断ACEACEACEACE与非与非与非与非ACEACEACEACE通路所致通路所致通路所致通路所致AngIIAngIIAngIIAngII形成形成形成形成n n阻断组织阻断组织阻断组织阻断组织RAASRAASRAASRAASn n刺激刺激刺激刺激ATATATAT2 2 2 2受体受体受体受体n n醛固酮轻度下降醛固酮轻度下降醛固酮轻度下降醛固酮轻度下降n n对对对对TGF-TGF-TGF-TGF-更显著抑制更显著抑制更显著抑制更显著抑制肾功能不全时ACEI的使用问题第31页结 论*ACEIACEI含有良好降压效果含有良好降压效果含有良好降压效果含有良好降压效果*ACEIACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其它降压药它降压药它降压药它降压药*基础蛋白尿高者基础蛋白尿高者基础蛋白尿高者基础蛋白尿高者ACEIACEI效果更加好效果更加好效果更加好效果更加好(降蛋降蛋降蛋降蛋白尿幅度更大白尿幅度更大白尿幅度更大白尿幅度更大)*非糖尿病肾病伴蛋白尿是用非糖尿病肾病伴蛋白尿是用非糖尿病肾病伴蛋白尿是用非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEIACEI治疗治疗治疗治疗主要指标主要指标主要指标主要指标肾功能不全时ACEI的使用问题第32页COOPERATE研究：研究：非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病氯沙坦连续显著降低蛋白尿氯沙坦连续显著降低蛋白尿01230510152025303540基线值基线值随机分组后时间（月）随机分组后时间（月）中位尿蛋白中位尿蛋白排泄量排泄量(g/d)Nakao N，Lancet;361：117-124联适用药联适用药群多普利群多普利3mg氯沙坦氯沙坦100mg肾功能不全时ACEI的使用问题第33页COOPERATE研究：研究：非糖尿病肾病非糖尿病肾病氯沙坦改进肾脏硬终点与氯沙坦改进肾脏硬终点与ACEI相当相当 Nakao N et al.Lancet;361:117-124061218243036302520151050到达肾脏终点患者到达肾脏终点患者%p=0.018循证证据循证证据:A级级 肾脏终点肾脏终点 ESRD联合治疗联合治疗 88-85人人 11%1%群多普利群多普利 86-85人人 23%8%氯沙坦氯沙坦 89-86人人 23%3%随机分组后时间（月）随机分组后时间（月）联适用药联适用药群多普利群多普利3mg氯沙坦氯沙坦100mg肾功能不全时ACEI的使用问题第34页IgA肾病治疗标准肾病治疗标准n n三件主要武器n nACEI/ARBACEI/ARBn n糖皮质激素糖皮质激素n n免疫抑制剂免疫抑制剂n n需要强调关键点关键点n nJ Barratt1 and J Feehally.J Barratt1 and J Feehally.Treatment of IgA nephropathy.Treatment of IgA nephropathy.Kidney Kidney International International()()6969,19341938,19341938n nGB Appel1 and M Waldman.GB Appel1 and M Waldman.The IgA nephropathy treatment The IgA nephropathy treatment dilemma.dilemma.Kidney International Kidney International()()6969,19391944,19391944肾功能不全时ACEI的使用问题第35页联合醛固酮拮抗剂联合醛固酮拮抗剂n nSchjoedt KJ,Rossing K,Juhl TR Schjoedt KJ,Rossing K,Juhl TR et al.et al.Beneficial impact of Beneficial impact of spironolactone on nephroticspironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic range albuminuria in diabetic nephropathynephropathy Kidney Int Kidney Int;70:70:536542 536542n nSchjoedt KJ,Rossing K,Juhl TR Schjoedt KJ,Rossing K,Juhl TR et al.et al.Beneficial impact of Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy.spironolactone in diabetic nephropathy.Kidney Int Kidney Int;6868:28292836.:28292836.n nSato A,Hayashi K,Naruse M,Sato A,Hayashi K,Naruse M,et al.et al.Effectiveness of aldosterone Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy.blockade in patients with diabetic nephropathy.Hypertension Hypertension;4141:6468.:6468.ACEI and/or ARB +thiazide/loop diuretic+spironolactonea 32%(2142%)reduction in albuminuria 肾功能不全时ACEI的使用问题第36页尿尿 检检n n尿常规尿常规n n尿沉渣相差镜检尿沉渣相差镜检n n24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量n n尿微量白蛋白排泄率检验尿微量白蛋白排泄率检验肾功能不全时ACEI的使用问题第37页CategoryCategorySpot Spot collectioncollection(g/mg g/mg CreatinineCreatinine)24-h 24-h collectioncollection(mg/24h)(mg/24h)8-h 8-h collection collection(g/ming/min)NormalNormal30303030204040岁岁岁岁n n肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先或肾炎在先肾炎在先肾炎在先肾炎在先 高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先n n蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿较重较重较重较重较轻较轻较轻较轻n n心、脑、眼底心、脑、眼底心、脑、眼底心、脑、眼底较轻较轻较轻较轻较重较重较重较重血管硬化血管硬化血管硬化血管硬化n n家族史家族史家族史家族史 无无无无 常有常有常有常有与原发性高血压肾损害判别肾功能不全时ACEI的使用问题第49页肾功能不全时ACEI的使用问题第50页穿刺部位和进针方法肾功能不全时ACEI的使用问题第51页两种情况异同点n n不一样点n n治疗伎俩治疗伎俩n n预后预后n n共同点n n强调强调n n强调强调肾功能不全时ACEI的使用问题第52页4个有代表性病例 高血压&肾功效不全 例例例例4 4：F33 F33 Cr230 Bp 180/120Cr230 Bp 180/120NSNSIgAN IV-VIgAN IV-V双肾偏小双肾偏小双肾偏小双肾偏小 例例例例1 1：M34M34Cr455 Bp 190/130Cr455 Bp 190/130恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害 急性急性急性急性TMATMA双肾大小正常双肾大小正常双肾大小正常双肾大小正常例例例例3 3M23M23Cr326 Bp200/120Cr326 Bp200/120IgANIV+IgANIV+恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小例例例例2 2：M44M44Cr364 Bp 170/100Cr364 Bp 170/100恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害恶高肾损害 慢性化慢性化慢性化慢性化双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小双肾略偏小肾功能不全时ACEI的使用问题第53页肾脏TMA 血栓性微血管病肾功能不全时ACEI的使用问题第54页ACEI/ARB在肾功效受损病人中应用所需要注意情况n n误区：误区：n n只要只要只要只要GFRGFR下降就不敢使用下降就不敢使用下降就不敢使用下降就不敢使用n n只要肌酐大于只要肌酐大于只要肌酐大于只要肌酐大于3mg3mg就不敢使用就不敢使用就不敢使用就不敢使用n n只要使用后肌酐升高就停用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后肌酐升高就停用n n只要使用后血钾升高就停用只要使用后血钾升高就停用只要使用后血钾升高就停用只要使用后血钾升高就停用n n只要降压效果不显著就停用只要降压效果不显著就停用只要降压效果不显著就停用只要降压效果不显著就停用n n只使用小剂量只使用小剂量只使用小剂量只使用小剂量n n不联合使用不联合使用不联合使用不联合使用n n盲目使用盲目使用盲目使用盲目使用肾功能不全时ACEI的使用问题第55页尤其注意n n低血容量低血容量低血容量低血容量n n严重严重严重严重n n失水失水失水失水n n大量利尿剂应用大量利尿剂应用大量利尿剂应用大量利尿剂应用n n老年，动脉硬化老年，动脉硬化老年，动脉硬化老年，动脉硬化n n肾功效中等或更严重损害（血肌酐肾功效中等或更严重损害（血肌酐肾功效中等或更严重损害（血肌酐肾功效中等或更严重损害（血肌酐 mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl以上以上以上以上GFR30ml/min GFR30ml/min GFR30ml/min GFR30ml/min）:n n高钾问题高钾问题高钾问题高钾问题n nARF&A on CARF&A on CARF&A on CARF&A on Cn n严重心衰严重心衰严重心衰严重心衰n n应用应用应用应用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID肾功能不全时ACEI的使用问题第56页低盐、低蛋白饮食低盐、低蛋白饮食糖尿病控制代谢改变糖尿病控制代谢改变ACEI小剂量开始逐步增加小剂量开始逐步增加至最大耐受剂量至最大耐受剂量血钾血钾5mmol/L加加ARB并逐步加量并逐步加量血钾血钾5mmol/L加加CCB（非双氢吡啶类）（非双氢吡啶类）加加CCB（非双氢吡啶类）（非双氢吡啶类）加其它降压药控制血压加其它降压药控制血压加他汀类药加他汀类药慢性肾衰控制蛋白尿治疗程序图肾功能不全时ACEI的使用问题第57页谢谢 谢！谢！肾功能不全时ACEI的使用问题第58页