肾性贫血的诊断和治疗.pptx

肾性贫血诊治肾性贫血诊治肾性贫血的诊断和治疗第1页贫血定义贫血定义肾性贫血定义肾性贫血定义肾性贫血检验肾性贫血检验肾性贫血产生机制肾性贫血产生机制肾性贫血流行病学肾性贫血流行病学肾性贫血危害肾性贫血危害肾性贫血治疗肾性贫血治疗:EPO和铁剂使用和铁剂使用肾性贫血的诊断和治疗第2页贫血定义贫血定义 WHO贫血诊疗标准：成人女性血红蛋白（成人女性血红蛋白（成人女性血红蛋白（成人女性血红蛋白（HbHb）120g/L120g/L；成人男性血红蛋白（成人男性血红蛋白（成人男性血红蛋白（成人男性血红蛋白（HbHb）130g/L130g/L；应考虑患者年纪、种族、居住地海拔高应考虑患者年纪、种族、居住地海拔高应考虑患者年纪、种族、居住地海拔高应考虑患者年纪、种族、居住地海拔高度和生理需求对度和生理需求对度和生理需求对度和生理需求对HbHb影响。影响。影响。影响。肾性贫血的诊断和治疗第3页肾性贫血肾性贫血肾性贫血是指慢性肾脏病（肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要）中主要因促红细胞生成素产生不足而造成贫血。因促红细胞生成素产生不足而造成贫血。肾性贫血的诊断和治疗第4页肾性贫血检验肾性贫血检验全部慢性肾脏病患者，不论其分期和病全部慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定时检验因，都应该定时检验Hb。女性女性Hb110g/L，男性，男性Hb120g/L时应实施贫血检验。时应实施贫血检验。贫血检验和评定应该在贫血检验和评定应该在EPO治疗前实施。治疗前实施。肾性贫血的诊断和治疗第5页肾性贫血检验肾性贫血检验对于对于对于对于CKDCKD患者，如未发觉有其它贫血原因，且血患者，如未发觉有其它贫血原因，且血患者，如未发觉有其它贫血原因，且血患者，如未发觉有其它贫血原因，且血清肌酐清肌酐清肌酐清肌酐176.8mol/L2mg/dl176.8mol/L2mg/dl），则贫血最可），则贫血最可），则贫血最可），则贫血最可能原因是能原因是能原因是能原因是EPOEPO缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。但如后述贫血检验提醒存在但如后述贫血检验提醒存在但如后述贫血检验提醒存在但如后述贫血检验提醒存在EPOEPO缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外异常，则需要深入评定，以除外其它贫血原因异常，则需要深入评定，以除外其它贫血原因异常，则需要深入评定，以除外其它贫血原因异常，则需要深入评定，以除外其它贫血原因（见后：（见后：（见后：（见后：EPOEPO抵抗原因）。抵抗原因）。抵抗原因）。抵抗原因）。肾性贫血的诊断和治疗第6页肾性贫血检验肾性贫血检验起始检验应包含以下项目：起始检验应包含以下项目：起始检验应包含以下项目：起始检验应包含以下项目：红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、HbHb水平、水平、水平、水平、MCH/MCV/MCHCMCH/MCV/MCHC、白、白、白、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）、网织红）、网织红）、网织红）、网织红细胞细胞细胞细胞HbHb量（量（量（量（CHrCHr）等。）等。）等。）等。有时需要做贫血判别诊疗有时需要做贫血判别诊疗有时需要做贫血判别诊疗有时需要做贫血判别诊疗影响贫血原因分析影响贫血原因分析影响贫血原因分析影响贫血原因分析治疗效果不佳原因分析治疗效果不佳原因分析治疗效果不佳原因分析治疗效果不佳原因分析肾性贫血的诊断和治疗第7页CKD贫血发生机制贫血发生机制肾性贫血的诊断和治疗第8页贫血是贫血是CKD常见早期表现常见早期表现而且随而且随CKD进展发生率增加进展发生率增加肾性贫血的诊断和治疗第9页CKD贫血进展贫血进展肾性贫血的诊断和治疗第10页人体各个器官均受到贫血影响人体各个器官均受到贫血影响肾性贫血的诊断和治疗第11页Hb与死亡率与死亡率肾性贫血的诊断和治疗第12页 肾性贫血治疗肾性贫血治疗 重组人促红细胞素使用重组人促红细胞素使用肾性贫血的诊断和治疗第13页促红细胞生成素（促红细胞生成素（促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）是一个糖蛋白激素，对）是一个糖蛋白激素，对）是一个糖蛋白激素，对）是一个糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞生成至关主要。正常情况下，于哺乳动物红细胞生成至关主要。正常情况下，于哺乳动物红细胞生成至关主要。正常情况下，于哺乳动物红细胞生成至关主要。正常情况下，90%90%以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细胞产生，其余不到胞产生，其余不到胞产生，其余不到胞产生，其余不到10%10%由肝脏等肾外器官产生。由肝脏等肾外器官产生。由肝脏等肾外器官产生。由肝脏等肾外器官产生。EPOEPO需要与促红细胞生成素受体（需要与促红细胞生成素受体（需要与促红细胞生成素受体（需要与促红细胞生成素受体（EPOREPOR）结合）结合）结合）结合起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成素量降低而造成肾性贫血。素量降低而造成肾性贫血。素量降低而造成肾性贫血。素量降低而造成肾性贫血。肾性贫血的诊断和治疗第14页降低降低CKDCKD患者左心室肥大患者左心室肥大等心血管合并症发生等心血管合并症发生有效纠正有效纠正CKDCKD患者贫血患者贫血提升生活质量和机体提升生活质量和机体活动能力活动能力改进患者脑功效和认知能力改进患者脑功效和认知能力降低慢性肾脏病患者住降低慢性肾脏病患者住院率和死亡率院率和死亡率rHuEPOrHuEPO在在CKDCKD治疗中治疗中是不可缺乏和替换是不可缺乏和替换rHuEPO在在CKD患者治疗中意义患者治疗中意义肾性贫血的诊断和治疗第15页rHuEPO治疗肾性贫血靶目标值治疗肾性贫血靶目标值目标值为Hb 110120g/L，提议Hb不超出130g/L。靶靶目目标标值值应应在在开开始始治治疗疗后后4 4个个月月内内到到达达，并并依依据据患患者者年年纪纪、种种族族、性性别别、生生理理需需求求以以及及是是否否合并其它疾病情况进行个体化调整。合并其它疾病情况进行个体化调整。对对血血液液透透析析患患者者，应应在在透透析析前前采采取取标标本本检检测测HbHb浓度。浓度。肾性贫血的诊断和治疗第16页rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用时机时机 不论透析还是非透析慢性肾脏病患者，若间不论透析还是非透析慢性肾脏病患者，若间不论透析还是非透析慢性肾脏病患者，若间不论透析还是非透析慢性肾脏病患者，若间隔隔隔隔2 2 2 2周或者以上连续两次周或者以上连续两次周或者以上连续两次周或者以上连续两次HbHbHbHb检测值均低于检测值均低于检测值均低于检测值均低于110g/L110g/L110g/L110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO治疗。治疗。治疗。治疗。肾性贫血的诊断和治疗第17页静脉给药和皮下射一样有效。静脉给药和皮下射一样有效。静脉给药和皮下射一样有效。静脉给药和皮下射一样有效。皮下注射药效动力学表现优于静脉注射并皮下注射药效动力学表现优于静脉注射并皮下注射药效动力学表现优于静脉注射并皮下注射药效动力学表现优于静脉注射并能够延长有效药品浓度在体内维持时间节能够延长有效药品浓度在体内维持时间节能够延长有效药品浓度在体内维持时间节能够延长有效药品浓度在体内维持时间节省治疗费用。省治疗费用。省治疗费用。省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用路径路径 肾性贫血的诊断和治疗第18页对非透析患者，推荐选择皮下注射。对非透析患者，推荐选择皮下注射。对非透析患者，推荐选择皮下注射。对非透析患者，推荐选择皮下注射。对血液透析患者，能够选择静脉给药，也可选对血液透析患者，能够选择静脉给药，也可选对血液透析患者，能够选择静脉给药，也可选对血液透析患者，能够选择静脉给药，也可选皮下注射。皮下注射。皮下注射。皮下注射。静脉给药可降低疼痛，增加患者依从性；而皮静脉给药可降低疼痛，增加患者依从性；而皮静脉给药可降低疼痛，增加患者依从性；而皮静脉给药可降低疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可降低给药次数和剂量，节约费用。下给药可降低给药次数和剂量，节约费用。下给药可降低给药次数和剂量，节约费用。下给药可降低给药次数和剂量，节约费用。对腹膜透析患者，提议皮下注射。对腹膜透析患者，提议皮下注射。对腹膜透析患者，提议皮下注射。对腹膜透析患者，提议皮下注射。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用路径路径肾性贫血的诊断和治疗第19页皮下给药：皮下给药：皮下给药：皮下给药：100100100100120IU/Kg/W120IU/Kg/W120IU/Kg/W120IU/Kg/W；静脉给药：静脉给药：静脉给药：静脉给药：120 120 120 120 150IU/Kg/W150IU/Kg/W150IU/Kg/W150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者贫血程度和造成贫血原初始剂量选择要考虑患者贫血程度和造成贫血原初始剂量选择要考虑患者贫血程度和造成贫血原初始剂量选择要考虑患者贫血程度和造成贫血原因，对于因，对于因，对于因，对于HbHbHbHb70g/L70g/L70g/L70g/L患者，应适当增加初始剂量。患者，应适当增加初始剂量。患者，应适当增加初始剂量。患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残余肾功效很好透析患者，可适对于非透析患者或残余肾功效很好透析患者，可适对于非透析患者或残余肾功效很好透析患者，可适对于非透析患者或残余肾功效很好透析患者，可适当降低初始剂量。当降低初始剂量。当降低初始剂量。当降低初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病患者，对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病患者，对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病患者，对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病患者，应尽可能从小剂量开始使用应尽可能从小剂量开始使用应尽可能从小剂量开始使用应尽可能从小剂量开始使用rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用初始剂量初始剂量肾性贫血的诊断和治疗第20页rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO治疗期间应定时检测治疗期间应定时检测治疗期间应定时检测治疗期间应定时检测HbHbHbHb水平：水平：水平：水平：诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每2 2 2 24 4 4 4周检测一次周检测一次周检测一次周检测一次HbHbHbHb水平；水平；水平；水平；维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每1 1 1 12 2 2 2月检测一次月检测一次月检测一次月检测一次HbHbHbHb水平。水平。水平。水平。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用剂量调整剂量调整肾性贫血的诊断和治疗第21页应依据患者应依据患者应依据患者应依据患者HbHbHbHb增加速率调整增加速率调整增加速率调整增加速率调整rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO剂量剂量剂量剂量：初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗HbHbHbHb增加速度应控制在每个月增加速度应控制在每个月增加速度应控制在每个月增加速度应控制在每个月1010101020g/L20g/L20g/L20g/L 范围内稳定提升，范围内稳定提升，范围内稳定提升，范围内稳定提升，4 4 4 4个月到达个月到达个月到达个月到达HbHbHbHb靶目标值。靶目标值。靶目标值。靶目标值。如每个月如每个月如每个月如每个月HbHbHbHb增加速度增加速度增加速度增加速度10g/L10g/L10g/L10g/L，除外其它贫血，除外其它贫血，除外其它贫血，除外其它贫血原原原原 因，应增加因，应增加因，应增加因，应增加rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量25%25%25%25%；如每个月如每个月如每个月如每个月HbHbHbHb增加速度增加速度增加速度增加速度20g/L20g/L20g/L20g/L，应降低，应降低，应降低，应降低rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO使使使使 用剂量用剂量用剂量用剂量25%25%25%25%50%50%50%50%，但不得停用。，但不得停用。，但不得停用。，但不得停用。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用剂量调整剂量调整肾性贫血的诊断和治疗第22页维持治疗阶段，维持治疗阶段，维持治疗阶段，维持治疗阶段，rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO使用剂量约为诱使用剂量约为诱使用剂量约为诱使用剂量约为诱导治疗期导治疗期导治疗期导治疗期2/32/32/32/3。若维持治疗期若维持治疗期若维持治疗期若维持治疗期HbHbHbHb浓度每个月改变浓度每个月改变浓度每个月改变浓度每个月改变10g/L10g/L10g/L10g/L，应，应，应，应酌情增加或降低酌情增加或降低酌情增加或降低酌情增加或降低rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO剂量剂量剂量剂量25%25%25%25%。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用剂量调整剂量调整肾性贫血的诊断和治疗第23页 在诱导治疗阶段，不论皮下给药还是静脉给药，均应依据在诱导治疗阶段，不论皮下给药还是静脉给药，均应依据在诱导治疗阶段，不论皮下给药还是静脉给药，均应依据在诱导治疗阶段，不论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO规规规规格，每七天格，每七天格，每七天格，每七天1 1 1 13 3 3 3次给药。次给药。次给药。次给药。进入维持治疗期后，不论皮下注射还是静脉给药，均应依进入维持治疗期后，不论皮下注射还是静脉给药，均应依进入维持治疗期后，不论皮下注射还是静脉给药，均应依进入维持治疗期后，不论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者据患者据患者据患者HbHbHbHb水平维持以及不良反应情况，选择每七天水平维持以及不良反应情况，选择每七天水平维持以及不良反应情况，选择每七天水平维持以及不良反应情况，选择每七天1 1 1 12 2 2 2次给药或每次给药或每次给药或每次给药或每1 1 1 12 2 2 2周给药周给药周给药周给药1 1 1 1次。次。次。次。rHuEPOrHuEPO临床应用临床应用给药频率给药频率肾性贫血的诊断和治疗第24页EPOEPO抵抗抵抗皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射rHuEPorHuEPorHuEPorHuEPo到达到达到达到达300IU300IU300IU300IU(kgwk)(kgwk)(kgwk)(kgwk)(总量总量总量总量0IU0IU0IU0IUwk)wk)wk)wk)或静脉注射或静脉注射或静脉注射或静脉注射rHuEPO500IUrHuEPO500IUrHuEPO500IUrHuEPO500IU(kgwk)(kgwk)(kgwk)(kgwk)(总量总量总量总量30000Iu30000Iu30000Iu30000Iu周周周周)治疗治疗治疗治疗4 4 4 4个月后，个月后，个月后，个月后，HbHbHbHb仍不能到仍不能到仍不能到仍不能到达或维持靶目标值达或维持靶目标值达或维持靶目标值达或维持靶目标值肾性贫血的诊断和治疗第25页EPOEPO抵抗原因抵抗原因最常见原因：铁缺乏最常见原因：铁缺乏最常见原因：铁缺乏最常见原因：铁缺乏其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功效其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功效其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功效其它原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功效亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不充分、充分、充分、充分、ACEIACEIACEIACEIARBARBARBARB使用、和免疫抑制剂等使用、使用、和免疫抑制剂等使用、使用、和免疫抑制剂等使用、使用、和免疫抑制剂等使用、EPOEPOEPOEPO抗体介导纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功效亢抗体介导纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功效亢抗体介导纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功效亢抗体介导纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功效亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。当出现当出现当出现当出现EPOEPOEPOEPO抵抗时统评定患者身体情况，分析潜在病抵抗时统评定患者身体情况，分析潜在病抵抗时统评定患者身体情况，分析潜在病抵抗时统评定患者身体情况，分析潜在病因，及时针对病因进行治疗调整。因，及时针对病因进行治疗调整。因，及时针对病因进行治疗调整。因，及时针对病因进行治疗调整。肾性贫血的诊断和治疗第26页EPO不良反应不良反应高血压及高血压脑病高血压及高血压脑病30%30%50%50%患者在应用患者在应用患者在应用患者在应用rhu-EPOrhu-EPO治疗过程中治疗过程中治疗过程中治疗过程中（尤其是在治疗头（尤其是在治疗头（尤其是在治疗头（尤其是在治疗头3 3个月血红蛋白上升期）可见，个月血红蛋白上升期）可见，个月血红蛋白上升期）可见，个月血红蛋白上升期）可见，甚至发生高血压危象。甚至发生高血压危象。甚至发生高血压危象。甚至发生高血压危象。EPOEPO用药剂量与高血压发生率呈正相关。用药剂量与高血压发生率呈正相关。用药剂量与高血压发生率呈正相关。用药剂量与高血压发生率呈正相关。机制比较复杂，普通认为与血红蛋白升高及血液机制比较复杂，普通认为与血红蛋白升高及血液机制比较复杂，普通认为与血红蛋白升高及血液机制比较复杂，普通认为与血红蛋白升高及血液粘度、血管张力增加相关；也与内皮素释放增多、粘度、血管张力增加相关；也与内皮素释放增多、粘度、血管张力增加相关；也与内皮素释放增多、粘度、血管张力增加相关；也与内皮素释放增多、一氧化氮生成降低及血管对去甲肾上腺素敏感性一氧化氮生成降低及血管对去甲肾上腺素敏感性一氧化氮生成降低及血管对去甲肾上腺素敏感性一氧化氮生成降低及血管对去甲肾上腺素敏感性增加相关。增加相关。增加相关。增加相关。肾性贫血的诊断和治疗第27页EPO不良反应不良反应血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞应用应用应用应用EPOEPOEPOEPO治疗后，除因为红细胞增加造成血液粘治疗后，除因为红细胞增加造成血液粘治疗后，除因为红细胞增加造成血液粘治疗后，除因为红细胞增加造成血液粘度增加外，血小板计数也有显著增加，同时血小度增加外，血小板计数也有显著增加，同时血小度增加外，血小板计数也有显著增加，同时血小度增加外，血小板计数也有显著增加，同时血小板体积下降但成份保持不变，集聚功效得到改进。板体积下降但成份保持不变，集聚功效得到改进。板体积下降但成份保持不变，集聚功效得到改进。板体积下降但成份保持不变，集聚功效得到改进。在在在在EPOEPOEPOEPO治疗早期，总蛋白治疗早期，总蛋白治疗早期，总蛋白治疗早期，总蛋白S S S S及游离蛋白及游离蛋白及游离蛋白及游离蛋白S S S S活性显著活性显著活性显著活性显著降低。所以，在应用降低。所以，在应用降低。所以，在应用降低。所以，在应用EPOEPOEPOEPO时有发生血栓形成和栓时有发生血栓形成和栓时有发生血栓形成和栓时有发生血栓形成和栓塞倾向。塞倾向。塞倾向。塞倾向。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。肾性贫血的诊断和治疗第28页EPO不良反应不良反应神经系统不良反应神经系统不良反应在应用在应用在应用在应用rhu-EPOrhu-EPOrhu-EPOrhu-EPO过程中：神经系统方面不良反过程中：神经系统方面不良反过程中：神经系统方面不良反过程中：神经系统方面不良反应有头痛、暂时性肌痛。应有头痛、暂时性肌痛。应有头痛、暂时性肌痛。应有头痛、暂时性肌痛。癫痫样发作，有文件报道发生率为癫痫样发作，有文件报道发生率为癫痫样发作，有文件报道发生率为癫痫样发作，有文件报道发生率为6%6%6%6%（25/45025/45025/45025/450），但无足够循证医学证据支持。），但无足够循证医学证据支持。），但无足够循证医学证据支持。），但无足够循证医学证据支持。肾性贫血的诊断和治疗第29页单纯性红细胞再生障碍性贫血单纯性红细胞再生障碍性贫血(PRCA)患者通常在治疗患者通常在治疗患者通常在治疗患者通常在治疗44周后贫血突然恶化周后贫血突然恶化周后贫血突然恶化周后贫血突然恶化(Hb(Hb下降下降下降下降0.51.0g/dl/wk)0.51.0g/dl/wk)，且，且，且，且白细胞和血小板正常。白细胞和血小板正常。白细胞和血小板正常。白细胞和血小板正常。绝对网织红细胞计数绝对网织红细胞计数绝对网织红细胞计数绝对网织红细胞计数10000/ul100ng/ml100ng/ml、TSAT20%TSAT20%肾性贫血的诊断和治疗第33页铁剂治疗目标铁剂治疗目标HD-CKD患者患者肾性贫血的诊断和治疗第34页铁剂治疗目标铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限血清铁蛋白上限 假如血清铁蛋白假如血清铁蛋白假如血清铁蛋白假如血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml，尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有没有没有没有RCTRCT比较血清铁蛋白超出与低比较血清铁蛋白超出与低比较血清铁蛋白超出与低比较血清铁蛋白超出与低500ng/ml500ng/ml疗疗疗疗效和安全性效和安全性效和安全性效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白几乎没有研究评价血清铁蛋白几乎没有研究评价血清铁蛋白几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml时铁时铁时铁时铁剂疗效剂疗效剂疗效剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标没有研究提供血清铁蛋白目标没有研究提供血清铁蛋白目标没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml500ng/ml安全安全安全安全性资料性资料性资料性资料大量资料表明，血清铁蛋白大量资料表明，血清铁蛋白大量资料表明，血清铁蛋白大量资料表明，血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml患者组患者组患者组患者组织铁贮备正常或者超出正常水平织铁贮备正常或者超出正常水平织铁贮备正常或者超出正常水平织铁贮备正常或者超出正常水平肾性贫血的诊断和治疗第35页铁量缺乏计算铁量缺乏计算剂量计算：依据以下公式（血红蛋白单位剂量计算：依据以下公式（血红蛋白单位剂量计算：依据以下公式（血红蛋白单位剂量计算：依据以下公式（血红蛋白单位g/lg/l或或或或mmol/lmmol/l）计算铁总缺乏许，对病人进行个）计算铁总缺乏许，对病人进行个）计算铁总缺乏许，对病人进行个）计算铁总缺乏许，对病人进行个体化给药。体化给药。体化给药。体化给药。总剂量（总剂量（总剂量（总剂量（mgmg铁）铁）铁）铁）=体重（体重（体重（体重（kgkg）(需到达血红需到达血红需到达血红需到达血红蛋白量蛋白量蛋白量蛋白量-实际血红蛋白量实际血红蛋白量实际血红蛋白量实际血红蛋白量)（g/Lg/L）0.24+0.24+体体体体内贮备铁量（内贮备铁量（内贮备铁量（内贮备铁量（mgmg）肾性贫血的诊断和治疗第36页铁剂达标方案铁剂达标方案方案一方案一方案一方案一：每次透析时使用：每次透析时使用：每次透析时使用：每次透析时使用100-200mg100-200mg，使治疗，使治疗，使治疗，使治疗总量到达总量到达总量到达总量到达1000mg1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋白，检测血清铁蛋白和转铁蛋白，检测血清铁蛋白和转铁蛋白，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。饱和度，必要时可重复一个疗程。饱和度，必要时可重复一个疗程。饱和度，必要时可重复一个疗程。方案二方案二方案二方案二：每两周使用一支，整年仅需：每两周使用一支，整年仅需：每两周使用一支，整年仅需：每两周使用一支，整年仅需2525支，支，支，支，1-31-3个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使透析病人铁贮备维持在一个适当范围内。透析病人铁贮备维持在一个适当范围内。透析病人铁贮备维持在一个适当范围内。透析病人铁贮备维持在一个适当范围内。方案三方案三方案三方案三：可将总剂量：可将总剂量：可将总剂量：可将总剂量1000mg1000mg，分一次或二次注，分一次或二次注，分一次或二次注，分一次或二次注射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程要时可重复一个疗程要时可重复一个疗程要时可重复一个疗程肾性贫血的诊断和治疗第37页静脉铁剂量为静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持方法周铁剂治疗维持方法静脉铁剂治疗模式静脉铁剂治疗模式静脉铁剂治疗模式静脉铁剂治疗模式阶段性补铁阶段性补铁阶段性补铁阶段性补铁 每当铁代谢情况低于目标值时，给予静脉铁每当铁代谢情况低于目标值时，给予静脉铁每当铁代谢情况低于目标值时，给予静脉铁每当铁代谢情况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗剂治疗剂治疗剂治疗连续维持治疗连续维持治疗连续维持治疗连续维持治疗 小剂量铁剂规律性连续治疗，维持铁代谢情小剂量铁剂规律性连续治疗，维持铁代谢情小剂量铁剂规律性连续治疗，维持铁代谢情小剂量铁剂规律性连续治疗，维持铁代谢情况达标况达标况达标况达标两种方式铁剂累积剂量相当两种方式铁剂累积剂量相当两种方式铁剂累积剂量相当两种方式铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁蛋白水平所需：维持稳定血清铁蛋白水平所需：维持稳定血清铁蛋白水平所需：维持稳定血清铁蛋白水平所需：肾性贫血的诊断和治疗第38页铁剂给药路径铁剂给药路径对于对于对于对于HD-CKDHD-CKD患者患者患者患者“最正确铁剂给药路径为最正确铁剂给药路径为最正确铁剂给药路径为最正确铁剂给药路径为静脉静脉静脉静脉”ND-CKD/PD-CKDND-CKD/PD-CKD患者患者患者患者“静脉或者口服铁剂静脉或者口服铁剂静脉或者口服铁剂静脉或者口服铁剂均可均可均可均可肾性贫血的诊断和治疗第39页PD-CKD：静脉铁剂：静脉铁剂VS.口服铁剂口服铁剂肾性贫血的诊断和治疗第40页Fe静脉注射铁剂静脉注射铁剂口服铁剂口服铁剂肌肉注射铁剂肌肉注射铁剂铁剂种类右旋糖酐铁右旋糖酐铁蔗糖铁蔗糖铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁硫酸软骨素铁硫酸软骨素铁肾性贫血的诊断和治疗第41页蔗糖铁通常被认为是最安全静脉铁，其蔗糖铁通常被认为是最安全静脉铁，其蔗糖铁通常被认为是最安全静脉铁，其蔗糖铁通常被认为是最安全静脉铁，其次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可能出现致命过敏反应，所以通常不被推能出现致命过敏反应，所以通常不被推能出现致命过敏反应，所以通常不被推能出现致命过敏反应，所以通常不被推荐，假如使用右旋糖酐铁必须进行过敏试荐，假如使用右旋糖酐铁必须进行过敏试荐，假如使用右旋糖酐铁必须进行过敏试荐，假如使用右旋糖酐铁必须进行过敏试验。验。验。验。EBPGB级证据蔗糖铁与其它静脉铁剂比较蔗糖铁与其它静脉铁剂比较肾性贫血的诊断和治疗第42页静脉铁剂不良事件概况静脉铁剂不良事件概况各种剂型静脉铁剂均存在不良事件各种剂型静脉铁剂均存在不良事件各种剂型静脉铁剂均存在不良事件各种剂型静脉铁剂均存在不良事件不良事件发生原因仍不完全明确：不良事件发生原因仍不完全明确：不良事件发生原因仍不完全明确：不良事件发生原因仍不完全明确：免疫反应；免疫反应；免疫反应；免疫反应；肥大细胞介导类似过敏反应临床综合征肥大细胞介导类似过敏反应临床综合征肥大细胞介导类似过敏反应临床综合征肥大细胞介导类似过敏反应临床综合征 游离铁反应；游离铁反应；游离铁反应；游离铁反应；铁剂释放含有生物活性未结合铁，造成氧化应激铁剂释放含有生物活性未结合铁，造成氧化应激铁剂释放含有生物活性未结合铁，造成氧化应激铁剂释放含有生物活性未结合铁，造成氧化应激或低血压。或低血压。或低血压。或低血压。肾性贫血的诊断和治疗第43页谢谢 谢！谢！肾性贫血的诊断和治疗第44页