肝功能异常诊断思路.pptx

肝功效异常诊疗思绪肝功效异常诊疗思绪肝功能异常诊断思路第1页肝功效检验意义肝功效检验意义肝脏生物化学试验俗称肝功效试验。肝脏生物化学试验俗称肝功效试验。是判断有没有肝脏损害、是判断有没有肝脏损害、评定肝病严重程度、评定肝病严重程度、追踪肝病进展以及追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后主要临床检验指标。判断治疗效果和预后主要临床检验指标。肝功能异常诊断思路第2页惯用项目惯用项目血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(GGT)、胆红素胆红素(BIL)、白蛋白白蛋白(ALB)和凝血酶原时间和凝血酶原时间(PT)等等 肝功能异常诊断思路第3页共识形成（共识形成（版）版）为帮助临床医师合理应用和正确解释惯用肝脏生物化学试验，为帮助临床医师合理应用和正确解释惯用肝脏生物化学试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请相关临床及检验中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请相关临床及检验医学教授，在广泛搜集国内外相关资料基础上进行认真讨论，形医学教授，在广泛搜集国内外相关资料基础上进行认真讨论，形成了成了惯用肝脏生物化学试验临床意义及评价共识惯用肝脏生物化学试验临床意义及评价共识 肝功能异常诊断思路第4页一、影响原因及注意事项一、影响原因及注意事项在留取在留取标本标本过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血影响；过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血影响；在在检测检测过程中，存在不一样批次试剂和不一样试验室之间差异；过程中，存在不一样批次试剂和不一样试验室之间差异；在不一样在不一样个体个体存在性别、年纪及人体质量指数等原因差异；在同一存在性别、年纪及人体质量指数等原因差异；在同一个体存在个体存在检测时间检测时间及是否进行猛烈运动等生理或病理学原因影响及是否进行猛烈运动等生理或病理学原因影响 。肝功能异常诊断思路第5页举举 例例夜餐夜餐加班、熬夜加班、熬夜暴饮暴食暴饮暴食饮酒饮酒药品药品猛烈运动猛烈运动对化验结果可能造成或多或少影响对化验结果可能造成或多或少影响肝功能异常诊断思路第6页樊代明院士樊代明院士肝功能异常诊断思路第7页粪隐血试验纠纷粪隐血试验纠纷身边故事身边故事肝功能异常诊断思路第8页诊疗与评价要慎重诊疗与评价要慎重所以，对于无显著临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常所以，对于无显著临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常者，通常不能仅凭者，通常不能仅凭1次检测结果就作出诊疗或急于深入作各种检验。次检测结果就作出诊疗或急于深入作各种检验。临床医师应全方面采集患者相关临床信息，并与试验室技师充分临床医师应全方面采集患者相关临床信息，并与试验室技师充分沟通，以作出恰当评价沟通，以作出恰当评价 。肝功能异常诊断思路第9页控制误差与差错控制误差与差错为确保试验室检测结果准确性和可靠性，必须对检验全过程进行质为确保试验室检测结果准确性和可靠性，必须对检验全过程进行质量控制。应制订各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立量控制。应制订各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善肝脏生物化学试验质量检验确保体系，确保试验室和相关临完善肝脏生物化学试验质量检验确保体系，确保试验室和相关临床科室之间、不一样试验室之间无缝衔接，从而控制可能出现各床科室之间、不一样试验室之间无缝衔接，从而控制可能出现各种误差甚至差错。种误差甚至差错。肝功能异常诊断思路第10页送检与检验送检与检验临床科室临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严格按照操作规程采集、运输和储存标本。格按照操作规程采集、运输和储存标本。检验科检验科应定时进行系统校正应定时进行系统校正(包含仪器、试剂及分析方法等包含仪器、试剂及分析方法等)、质量、质量控制，建立适当参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送控制，建立适当参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送汇报。汇报。肝功能异常诊断思路第11页应注意问题应注意问题1肝功效检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问普通肝功效检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问普通3 D。2应加强检测质量控制，以确保试验检测总分析误差不超出正常值上限应加强检测质量控制，以确保试验检测总分析误差不超出正常值上限(ULN)1O 20。3宜分别设置成年男性和女性肝功效正常值范围。对儿童及宜分别设置成年男性和女性肝功效正常值范围。对儿童及6O岁以上岁以上人群肝功效正常值范围也最好有所区分。人群肝功效正常值范围也最好有所区分。4全部异常肝功效结果均必须结合临床表现进行解释。全部异常肝功效结果均必须结合临床表现进行解释。肝功能异常诊断思路第12页应注意问题应注意问题5对于偶然发觉或在猛烈活动后出现肝功效结果异常，应适时重复检测。对于偶然发觉或在猛烈活动后出现肝功效结果异常，应适时重复检测。6当仅有单项肝功效指标轻度异常或高度怀疑试验室检验有误时，应及当仅有单项肝功效指标轻度异常或高度怀疑试验室检验有误时，应及时重复检测。时重复检测。7当有当有2项以上肝功效指标出现异常，或某项指标重复或连续异常时，项以上肝功效指标出现异常，或某项指标重复或连续异常时，患肝病可能性很大。患肝病可能性很大。肝功能异常诊断思路第13页表1 转氨酶轻度(5ULN)至中度(15ULN)升高可能病因 肝源性 非肝源性ALT更显著 AST 更显著 急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、酒精性肝病 溶血EB病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 肝硬化 肌病药品性中毒性肝损害 NAFLD 甲状腺疾病本身免疫性肝炎、NAFLD 猛烈运 动血色病、肝豆状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺点 巨酶注：注：巨酶巨酶(macroenzymes)系系AST 或或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成复合物，可等肝酶与免疫球蛋白等物质形成复合物，可引发血清引发血清AST、ALT或其它肝酶活性稳定升高。或其它肝酶活性稳定升高。巨酶主要见于巨酶主要见于IBD、类风关、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等本身免疫性疾病或、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等本身免疫性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。多发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨巨AST或巨或巨ALT通常对机体并无损害，但可引发血清酶活性增高而造成增加检验。通常对机体并无损害，但可引发血清酶活性增高而造成增加检验。肝功能异常诊断思路第14页恢复时间有别恢复时间有别急性病毒性肝炎及药品或毒物诱导肝损害患者，其转氨酶水平需急性病毒性肝炎及药品或毒物诱导肝损害患者，其转氨酶水平需数数周至数月周至数月恢复正常恢复正常 。而在而在缺血性肝损害缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗死、低血压、心律失常、心肌梗死、出血出血)患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平在到达高峰之后到达高峰之后24 H之内可下降之内可下降5O或以上，或以上，7 D后可降至正常后可降至正常(各各科会诊科会诊)。转氨酶暂时性升高亦可见于结石引发一过性胆总管阻塞，在转氨酶暂时性升高亦可见于结石引发一过性胆总管阻塞，在胆胆管阻管阻塞解除后塞解除后2448 H内显著下降。急性内显著下降。急性胰胰腺炎也可伴有肝功效异常。腺炎也可伴有肝功效异常。肝功能异常诊断思路第15页对于转氨酶升高对于转氨酶升高 2ULN患者，如患者无症状，患者，如患者无症状，ALB、PT和和BIL水平正常，可暂时随访观察。如重复检验证实血清转氨酶依然升水平正常，可暂时随访观察。如重复检验证实血清转氨酶依然升高，则按对应程序进行必要判别诊疗和处理。高，则按对应程序进行必要判别诊疗和处理。肝功能异常诊断思路第16页推荐意见：推荐意见：1血清转氨酶活性升高是反应肝损害敏感血清转氨酶活性升高是反应肝损害敏感指标。普通情况下，指标。普通情况下，ALT反应肝损害灵敏度高反应肝损害灵敏度高于于AST，但它们水平高低与肝损害严重程度，但它们水平高低与肝损害严重程度并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可造成血清他组织器官病变也可造成血清ALT和和(或或)AST活性升高。活性升高。肝功能异常诊断思路第17页推荐意见：推荐意见：2“转氨酶升高转氨酶升高”含义是高于送检试验室推含义是高于送检试验室推 荐正常值上限水平。是否修订荐正常值上限水平。是否修订ALT和和ASTULN，当前尚难统一意，当前尚难统一意见（我院最近将见（我院最近将40改为改为50）。）。3在以肝细胞损害为主急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有利在以肝细胞损害为主急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有利于缩小判别病因诊疗范围。于缩小判别病因诊疗范围。肝功能异常诊断思路第18页推荐意见：推荐意见：4对血清转氨酶水平进行动态监测有利于急对血清转氨酶水平进行动态监测有利于急 性肝损害病程观察和性肝损害病程观察和(或或)病因判别。病因判别。5ASTALT比值升高有利于诊疗酒精性肝比值升高有利于诊疗酒精性肝 病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。6依据完整病史、体格检验和选择性试验依据完整病史、体格检验和选择性试验 室和室和(或或)影像学检验，能够诊疗出大多数影像学检验，能够诊疗出大多数 肝胆疾病或肝外疾病。肝胆疾病或肝外疾病。肝功能异常诊断思路第19页肝功能异常诊断思路第20页其它原因引发肝病其它原因引发肝病本身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、本身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等本身抗抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等本身抗体检测体检测血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测测 肝豆状核变性：眼肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、环、血清铜蓝蛋白、24 H尿铜、肝活尿铜、肝活检组织铜染色或定量检组织铜染色或定量 乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IGA和和IGG检测检测A-L抗胰蛋白酶缺点：血清抗胰蛋白酶缺点：血清A-1抗胰蛋白酶浓度、抗胰蛋白酶浓度、A1抗胰蛋白抗胰蛋白酶表型检测酶表型检测甲状腺功效亢进症：血促甲状腺激素、甲状腺功效亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测水平等检测肾上腺皮质功效减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激肾上腺皮质功效减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验素兴奋试验肝功能异常诊断思路第21页血清血清ALP和和GGT血清血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可起源于胎盘、肠道主要来自肝脏和骨骼，也可起源于胎盘、肠道或肾脏。或肾脏。妊娠妊娠3个月后，胎盘型个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可到达正常进入血液循环，可到达正常2 3倍，并在分娩后连续升高数周。倍，并在分娩后连续升高数周。14岁以前儿童及婴幼儿血清岁以前儿童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青春水平高于成年人，青春期男性血清期男性血清ALP水平甚至可达成人水平甚至可达成人3倍。高脂饮食后可倍。高脂饮食后可使血清使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理原因及骨骼疾水平短暂升高。排除上述生理原因及骨骼疾病，血清病，血清ALP显著升高提醒肝胆疾病。显著升高提醒肝胆疾病。肝功能异常诊断思路第22页血清血清ALP和和GGT血清血清ALP升高程度与肝胆疾病起源有一定相关性。大约升高程度与肝胆疾病起源有一定相关性。大约75%长久胆汁淤积患者血清长久胆汁淤积患者血清ALP显著升高显著升高(4 X ULN)。血清血清ALP轻度升高轻度升高(3ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型肝病及充血性心力衰竭。动态观异性，可见于各种类型肝病及充血性心力衰竭。动态观察血清察血清ALP活性有利于黄疸病情判断。假如血清中活性有利于黄疸病情判断。假如血清中ALP连续低值，则阻塞性黄疸可能性很小；若血清连续低值，则阻塞性黄疸可能性很小；若血清BIL逐步逐步升高，而升高，而ALP不停下降提醒病情恶化。不停下降提醒病情恶化。肝功能异常诊断思路第23页造成单项造成单项ALP升高或以升高或以ALP升高为主病因很多，可见于：升高为主病因很多，可见于：结石或肿瘤所致胆管部分梗阻；结石或肿瘤所致胆管部分梗阻；原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化早期；原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化早期；肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核及转移性肝癌；移性肝癌；肝功能异常诊断思路第24页 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡；胃溃疡；肝外肿瘤，包含骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、肝外肿瘤，包含骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤；子宫癌和霍奇金淋巴瘤；药品，如苯妥英钠。药品，如苯妥英钠。肝功能异常诊断思路第25页GGT分布在各种组织包含肾、胰、肝、脾、心、分布在各种组织包含肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等各种组织细胞膜上。脑及生精管等各种组织细胞膜上。升高主要见于升高主要见于肝胆胰肝胆胰疾病。疾病。GGT 临床价值在临床价值在于它有利于判断于它有利于判断ALP 升高组织起源，因为升高组织起源，因为GGT活性在骨病时并不升高。血清活性在骨病时并不升高。血清GGT水平升水平升高也见于服用巴比妥类药品或苯妥英钠患者，高也见于服用巴比妥类药品或苯妥英钠患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺肺疾疾病、病、肾肾功效不全、急性功效不全、急性心心肌梗死后等疾病状态。肌梗死后等疾病状态。肝功能异常诊断思路第26页推荐意见：1排除正常妊娠和生长久等生理原因以及骨骼疾病，血排除正常妊娠和生长久等生理原因以及骨骼疾病，血清清ALP显著升高提醒肝胆疾病。显著升高提醒肝胆疾病。2GGT 和和ALP同时显著升高，强烈提醒同时显著升高，强烈提醒ALP升高起源升高起源于肝胆疾病。于肝胆疾病。3血清血清ALP显著升高提醒胆汁淤积相关疾病，血清显著升高提醒胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则亦可见于其它肝脏疾病。活性轻度升高则亦可见于其它肝脏疾病。4单项单项ALP升高或以升高或以ALP升高为主可见于各种情况，需升高为主可见于各种情况，需要结合转氨酶、血清要结合转氨酶、血清BIL、GGT等指标进行综合分析。等指标进行综合分析。肝功能异常诊断思路第27页肝功能异常诊断思路第28页关于胆红素关于胆红素 因为肝脏去除因为肝脏去除BIL能力含有较强贮备，故能力含有较强贮备，故TBIL不是评价肝功效异不是评价肝功效异常敏感指标。常敏感指标。即使在中度至重度肝实质损害，部分或短暂胆总管梗阻，即使在中度至重度肝实质损害，部分或短暂胆总管梗阻，其血清其血清BIL浓度亦可正常。浓度亦可正常。TBIL升高程度对黄疸病因诊疗价值不大。升高程度对黄疸病因诊疗价值不大。肝功能异常诊断思路第29页但其大致规律为：但其大致规律为：普通程度溶血极少能使血清普通程度溶血极少能使血清BIL值超出值超出5ULN(855 MMOLL)；肝实质疾病或胆管结石所致不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管恶肝实质疾病或胆管结石所致不完全性肝外胆道梗阻，较胆总管恶性梗阻所致血清性梗阻所致血清BIL浓度低；浓度低；在病毒性肝炎患者中，血清在病毒性肝炎患者中，血清BIL浓度越高，经组织学证实肝细胞浓度越高，经组织学证实肝细胞损害越重、病程越长。损害越重、病程越长。肝功能异常诊断思路第30页 在酒精性肝炎患者，血清在酒精性肝炎患者，血清BIL浓度超出浓度超出5ULN是预后不良是预后不良表现；表现；在原发性胆汁性肝硬化，在原发性胆汁性肝硬化，BIL水平连续升高提醒预后不良；水平连续升高提醒预后不良；肝功效衰竭患者血清肝功效衰竭患者血清BIL常较高，且呈进行性常较高，且呈进行性升高，天天上升升高，天天上升 1 ULN，到达或超出，到达或超出1OULN；也可出现；也可出现BIL升高与升高与ALT 和和AST 降低降低所谓所谓“胆酶分离胆酶分离”现象。现象。肝功能异常诊断思路第31页将将TBIL升高分为升高分为DBIL升高和升高和IBIL升高，有利于判别诊疗。升高，有利于判别诊疗。当当TBIL升高升高 15ULN，DBILTBIL20 时，称为非结合型高时，称为非结合型高胆红素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血胆红素血症。对于单纯性非结合型高胆红素血症，如能除外溶血性贫血，性贫血，GILBERT综合征是最常见疾病。综合征是最常见疾病。肝功能异常诊断思路第32页在多数情况下，血清在多数情况下，血清DBIL升高提醒肝胆疾病，但难以准确区分肝细升高提醒肝胆疾病，但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性胞性和胆汁淤积性(包含梗阻性包含梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、黄疸，需要结合血清转氨酶、ALP等其它指标综合分析。等其它指标综合分析。对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑DUBIN-JOHNSON综合征、综合征、ROTOR综合征。综合征。肝功能异常诊断思路第33页推荐意见：推荐意见：1血清血清BIL测定标本应防止光线照射，室温测定标本应防止光线照射，室温下避光保留能够确保标本稳定性。下避光保留能够确保标本稳定性。2TBIL不是评价肝功效异常敏感指标，其不是评价肝功效异常敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊疗价值不大。升高程度对判断黄疸病因诊疗价值不大。3肝细胞功效严重低下会造成以肝细胞功效严重低下会造成以DBIL为主为主高胆红素血症，血清高胆红素血症，血清BIL水平进行性升高提醒病情加重或预后不良。水平进行性升高提醒病情加重或预后不良。肝功能异常诊断思路第34页推荐意见：推荐意见：4高胆红素血症判别诊疗需要结合其它肝高胆红素血症判别诊疗需要结合其它肝脏生物化学指标和影像学检验综合分析。脏生物化学指标和影像学检验综合分析。5对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性BIL代谢异常如代谢异常如GILBERT综合征、综合征、CRIGLER-NAJJOR综合征综合征(非结非结合型高胆红素血症合型高胆红素血症)及及DUBIN-JOHNSON综合征、综合征、ROTOR综合征综合征(结合型高胆红素血症结合型高胆红素血症)。肝功能异常诊断思路第35页肝功能异常诊断思路第36页(四四)血清血清ALB和血浆和血浆PT：ALB是血浆含量最多蛋白质，肝脏是其惟一合成部位。血浆是血浆含量最多蛋白质，肝脏是其惟一合成部位。血浆ALB半衰期半衰期较长，约为较长，约为20 D，天天约，天天约4%被降解。被降解。低低ALB血症通常反应肝损害严重、血症通常反应肝损害严重、ALB合成合成降低，常见于慢性肝病如肝降低，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清硬化患者，肝硬化腹水时血清ALB浓度降低尚与此时分布容积增大相浓度降低尚与此时分布容积增大相关。低关。低ALB血症尚可见于蛋白质血症尚可见于蛋白质丢失丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病性肠病)、ALB转化转化增加增加(分解代谢状态、糖皮质激素分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质和蛋白质摄入摄入降降低低(营养不良、极低蛋白饮食营养不良、极低蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等（以及慢性感染和恶性肿瘤等（消耗消耗）。）。肝功能异常诊断思路第37页血浆血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶、造成血浆是凝血酶原转变为凝血酶、造成血浆凝固时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常凝固时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用筛选试验，可反应肝脏合成凝血因子能力。用筛选试验，可反应肝脏合成凝血因子能力。PT检验结果以秒检验结果以秒(S)表示，通常将表示，通常将PT超出正常对超出正常对照照4 S作为截断值，用于评价急性肝损害严重程作为截断值，用于评价急性肝损害严重程度和预后。依据血清度和预后。依据血清BIL、ALB和和PT等制订肝等制订肝功效功效CHILD-PUGH分级，可正确判断慢性肝病预分级，可正确判断慢性肝病预后，并有利于手术风险估测。后，并有利于手术风险估测。肝功能异常诊断思路第38页凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)表示患者凝血酶原活力大约是正常百分之几，也是表示患者凝血酶原活力大约是正常百分之几，也是PT测定试验室汇测定试验室汇报方式之一。这种检测计算方法简便易懂，当前作为我国肝功效报方式之一。这种检测计算方法简便易懂，当前作为我国肝功效衰竭判断指标之一。衰竭判断指标之一。肝功能异常诊断思路第39页特殊情况特殊情况PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性延长并非肝病特异性表现，尚见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。抗凝血物质。胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病PT延长可能是因为维生素延长可能是因为维生素K缺乏。假如皮下注射缺乏。假如皮下注射10 MG维生素维生素K，在，在24 H内内PT纠正或最少改进纠正或最少改进30%，意味着肝脏合，意味着肝脏合成功效完好。成功效完好。肝功能异常诊断思路第40页三、常见肝脏疾病肝功效监测方三、常见肝脏疾病肝功效监测方案案1对于全部急性病毒性肝炎，通常每对于全部急性病毒性肝炎，通常每37 D监测监测1次肝脏生物化学指标，并应结合次肝脏生物化学指标，并应结合PT等凝血等凝血功效指标及临床表现改变判断病情发展情况。功效指标及临床表现改变判断病情发展情况。少数患者可出现少数患者可出现“胆酶分离胆酶分离”及及PT延长等，提醒延长等，提醒有重症化倾向，应更亲密地进行监测。有重症化倾向，应更亲密地进行监测。2对急性乙型肝炎，还应注意监测对急性乙型肝炎，还应注意监测HBV血血清标志物及清标志物及HBV DNA等病毒指标，以判断病毒等病毒指标，以判断病毒复制情况及是否发展为慢性。复制情况及是否发展为慢性。肝功能异常诊断思路第41页三、常见肝脏疾病肝功效监测方三、常见肝脏疾病肝功效监测方案案3对于急性丙型肝炎，监测血清对于急性丙型肝炎，监测血清ALT 升升高类型有利于判断慢性化。单相型高类型有利于判断慢性化。单相型(一过型一过型)：提：提示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相示病毒血症多呈一过性，感染多呈自限性。双相型型(间歇型或波动型间歇型或波动型)：提醒病毒血症呈间歇性。：提醒病毒血症呈间歇性。平台型平台型(连续型连续型)：提醒病毒血症呈连续性。双相：提醒病毒血症呈连续性。双相型和平台型型和平台型ALT升高预示慢性化率较高，临床表升高预示慢性化率较高，临床表现相对较重。在血清现相对较重。在血清ALT 恢复正常且恢复正常且HCVRNA转阴后，仍需每转阴后，仍需每36个月监测个月监测1次肝脏生次肝脏生物化学指标及物化学指标及HCV RNA，连续，连续L2年，以确证年，以确证病情康复。病情康复。肝功能异常诊断思路第42页三、常见肝脏疾病肝功效监测方三、常见肝脏疾病肝功效监测方案案1慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(1)HBEAG阳性慢性阳性慢性HBV感染者监测要感染者监测要点见图，点见图，HBEAG阴性慢性阴性慢性HBV感染者监测感染者监测关键点见图。对患者均应每关键点见图。对患者均应每36个月进行甲胎个月进行甲胎蛋白蛋白(AFP)和超声显像筛查以监测肝细胞癌。和超声显像筛查以监测肝细胞癌。肝功能异常诊断思路第43页肝功能异常诊断思路第44页肝功能异常诊断思路第45页三、常见肝脏疾病肝功效监测方三、常见肝脏疾病肝功效监测方案案(2)干扰素治疗患者，在治疗早期干扰素治疗患者，在治疗早期3个月内，或在治疗个月内，或在治疗过程中发觉过程中发觉ALT显著升高时，应每显著升高时，应每2周左右监测周左右监测1次次血清血清ALT、AST和和BIL等生物化学指标。若等生物化学指标。若ALT10ULN或出现显著黄疸，应考虑停用干扰素；或出现显著黄疸，应考虑停用干扰素；若若ALT水平趋于平稳，可每个月监测水平趋于平稳，可每个月监测1次。在治疗次。在治疗期间及治疗结束后期间及治疗结束后12个月内，应每个月内，应每3个月左右对生个月左右对生物化学应答物化学应答(ALT复常复常)、病毒学应答、病毒学应答(HBV DNA 降降低程度低程度)和血清学应答和血清学应答(HBEAG和和HBSAG转阴等转阴等)进进行全方面评定。另外，还应注意定时检验血常规、行全方面评定。另外，还应注意定时检验血常规、尿常规、肾功效、血糖、甲状腺功效、精神状态改尿常规、肾功效、血糖、甲状腺功效、精神状态改变等。变等。肝功能异常诊断思路第46页(3)核苷核苷(酸酸)类似物治疗患者类似物治疗患者普通每普通每3个月评定个月评定1次生物化学应答和病毒学应答，每次生物化学应答和病毒学应答，每36个月评定个月评定1次血清学应答。次血清学应答。阿德福韦酯治疗患者，尚应每阿德福韦酯治疗患者，尚应每3个月监测个月监测1次肾功效。次肾功效。替比夫定治疗患者，尚应注意每替比夫定治疗患者，尚应注意每3个月左右监测个月左右监测1次肌酸激酶水平。次肌酸激酶水平。肝功能异常诊断思路第47页2慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎(1)普通每普通每3个月监测个月监测1次血清次血清ALT等生物等生物化学指标，每化学指标，每36个月检验个月检验HCV RNA、AFP和和超声显像等。超声显像等。(2)接收抗病毒治疗患者，除每接收抗病毒治疗患者，除每3个月左右个月左右监测监测HCV RNA外，外，ALT及其它相关指标监测及其它相关指标监测参考慢性乙型肝炎干扰素治疗。参考慢性乙型肝炎干扰素治疗。肝功能异常诊断思路第48页3重型肝炎重型肝炎(肝功效衰竭肝功效衰竭)(1)对于病情猛烈活动、血清对于病情猛烈活动、血清 TBIL 171 MOLL或每日或每日TBIL上升上升 171 MOLL重型肝炎患者，通重型肝炎患者，通常每常每37 D监测监测1次多项肝脏生物化学指次多项肝脏生物化学指标。对病情渐趋稳定、血清标。对病情渐趋稳定、血清TBIL1提醒肝细胞损害严重。通常每提醒肝细胞损害严重。通常每12周周(住院者住院者)或或48周周(门诊患者门诊患者)复查复查1次肝脏生物化学指标，每次肝脏生物化学指标，每3个月复查病毒个月复查病毒复制指标，每复制指标，每36个月进行个月进行AFP及超声显像等检验。及超声显像等检验。肝功能异常诊断思路第53页(三三)药品性肝损伤药品性肝损伤1在用药过程中出现以下任何在用药过程中出现以下任何1项者，应考项者，应考 虑药品性肝损伤并需马上停用可疑药品：虑药品性肝损伤并需马上停用可疑药品：ALT或或AST 8ULN；ALT或或AST 5ULN，连续，连续2周以上；周以上；ALT或或AST 3XUL N，而且，而且TBIL2ULN 或或INR 1.5；ALT或或AST 3ULN，并有进行性加重乏力、恶心、，并有进行性加重乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发烧、皮疹、嗜酸细胞增多。呕吐、右上腹痛征象，或发烧、皮疹、嗜酸细胞增多。肝功能异常诊断思路第54页2对于血清转氨酶升高到达对于血清转氨酶升高到达25倍倍ULN无症状者，提议无症状者，提议48 72 H复查复查ALT、AST、ALP、TBIL，以观察改变趋势；初始每七天复查，以观察改变趋势；初始每七天复查23次，假如异常次，假如异常肝脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为肝脏血清生物化学指标稳定或下降，则可改为12周周1次，直至恢次，直至恢复正常。复正常。肝功能异常诊断思路第55页(四四)非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)1假如能排除病毒性肝炎和其它慢性肝病，假如能排除病毒性肝炎和其它慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学是肝血清酶学(ALT、AST和和GGT)轻度升高最常见原因。轻度升高最常见原因。肝功能异常诊断思路第56页2NAFLD患者血清转氨酶通常处于正常范患者血清转氨酶通常处于正常范围内或仅轻度升高，围内或仅轻度升高，ASTALT 比值小于比值小于1。有效控制体重可使转氨酶水平降低有效控制体重可使转氨酶水平降低 。但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐步下降，而且但随肝纤维化进展，血清转氨酶亦可逐步下降，而且ASTALT比值比值可大于可大于1.3。所以，不能简单地把所以，不能简单地把ALT水平下降作为水平下降作为NAFLD好转有效标志。好转有效标志。肝功能异常诊断思路第57页3提议每提议每6个月监测个月监测ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐后血糖、血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查肝脏超声。等指标，每年复查肝脏超声。病程长老年病程长老年NAFLD患者尚需定时监测患者尚需定时监测肝癌和动脉硬化相关指标。肝癌和动脉硬化相关指标。肝功能异常诊断思路第58页(五五)酒精性肝病酒精性肝病1ALT、AST升高但通常小于升高但通常小于10倍倍ULN，ASTALT2对酒精性肝病诊疗有一定意对酒精性肝病诊疗有一定意义。义。另外，血清另外，血清GGT升高是识别酒精性肝损伤良好指标。升高是识别酒精性肝损伤良好指标。肝功能异常诊断思路第59页2禁酒后血清禁酒后血清ALT和和AST 显著下降，显著下降，4周周内可基本降至内可基本降至2倍倍ULN 以下。以下。禁酒后禁酒后GGT活性亦可显著下降，但恢复较慢。活性亦可显著下降，但恢复较慢。肝功能异常诊断思路第60页3戒酒是防治酒精性肝病根本办法戒酒是防治酒精性肝病根本办法 。酒精性脂肪肝戒酒酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝组织学改变可显著恢复，但酒精性周后其肝组织学改变可显著恢复，但酒精性肝纤维化和肝硬化恢复较慢。肝纤维化和肝硬化恢复较慢。可依据病情每可依据病情每13个月进行肝脏生物化学试验。个月进行肝脏生物化学试验。肝功能异常诊断思路第61页(六六)本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎1经典肝生物化学异常为经典肝生物化学异常为ALT、AST 显著显著升高升高 ，可伴有不一样程度血清，可伴有不一样程度血清BIL升高，升高，ALP和和GGT正常或轻度升正常或轻度升高。若高。若ALP大于正常大于正常2倍或倍或GGT大于大于5倍倍ULN，需考虑是否与原发，需考虑是否与原发性胆汁性肝硬化重合。性胆汁性肝硬化重合。肝功能异常诊断思路第62页2血清转氨酶水平高于血清转氨酶水平高于10ULN者，或血清转氨酶水平高于者，或血清转氨酶水平高于5ULN同时血清同时血清球蛋白水平高于正常值上限最少球蛋白水平高于正常值上限最少2倍，是免疫抑制治疗倍，是免疫抑制治疗适应证适应证 。3治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗到达血清生物化学治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗到达血清生物化学缓解缓解(ALT正常正常)，然后尝试逐步停药，然后尝试逐步停药 。但治疗应答不完全或停药。但治疗应答不完全或停药后有复发者，需以最低剂量泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓解。后有复发者，需以最低剂量泼尼松或硫唑嘌呤维持生物化学缓解。肝功能异常诊断思路第63页4通常以治疗后血清转氨酶改变判断病变活通常以治疗后血清转氨酶改变判断病变活动，以动，以PT和血清和血清ALB判断肝脏合成功效，以血清判断肝脏合成功效，以血清球蛋白或球蛋白或IGG水平水平判定免疫抑制效果。判定免疫抑制效果。肝功能异常诊断思路第64页5普通治疗早期普通治疗早期(12个月个月)每每24周监测周监测1次；次；病情稳定者，每病情稳定者，每L3个月监测个月监测1次。若血清次。若血清转氨酶水平升高至转氨酶水平升高至3ULN应考虑复发。采取激应考虑复发。采取激素治疗者需同时监测血糖、血脂等，采取免疫抑制素治疗者需同时监测血糖、血脂等，采取免疫抑制剂治疗则需监测血常规。剂治疗则需监测血常规。6停药后应每停药后应每13个月定时监测血清转氨酶、个月定时监测血清转氨酶、BIL、ALB、PT 和和球蛋白水平，以及时发觉复发。球蛋白水平，以及时发觉复发。肝功能异常诊断思路第65页(七七)原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）1多有血清多有血清ALP升高升高2ULN或或GGT升高升高5ULN 以上，以上，血清抗线粒体抗体血清抗线粒体抗体-M2阳性。阳性。2血清血清ALT和和AST水平多为正常或轻度升高，普通不超水平多为正常或轻度升高，普通不超出出5ULN。假如患者血清。假如患者血清ALT和和AST水平显著升高，则水平显著升高，则需深入检验以除外是否合并本身免疫性肝炎或其它原因需深入检验以除外是否合并本身免疫性肝炎或其它原因所致肝病。所致肝病。3血清血清BIL(主要是主要是DBIL)升高是升高是PBC患者较晚期表现，患者较晚期表现，与低与低ALB血症和血症和PT延长一样，均是预后不良指标。延长一样，均是预后不良指标。肝功能异常诊断思路第66页4提议每提议每3个月监测个月监测ALT、BIL、ALP、GGT等等 ，每，每6个月复查腹部超声和个月复查腹部超声和AFP。5 PBC患者首次确诊时即应筛查有没有食管胃底静脉曲张及骨质患者首次确诊时即应筛查有没有食管胃底静脉曲张及骨质疏松疏松(骨密度测定骨密度测定)。如已经有静脉曲张和骨密度异常，提议每年。如已经有静脉曲张和骨密度异常，提议每年复查复查1次；如首次确诊时不存在则之后每隔次；如首次确诊时不存在则之后每隔2年复查年复查1次。次。肝功能异常诊断思路第67页(八八)肝癌肝癌对于肝癌患者肝功效监测尚无明确对于肝癌患者肝功效监测尚无明确循证医学资料，而且伴随不一样治疗阶段，肝功效不停改变，监测循证医学资料，而且伴随不一样治疗阶段，肝功效不停改变，监测间隔也需不停调整。普通依据临床经验采取以下监测方案。间隔也需不停调整。普通依据临床经验采取以下监测方案。肝功能异常诊断思路第68页1对于能够手术切除肝癌，术前主要检测对于能够手术切除肝癌，术前主要检测BIL、ALB、凝血功效等，评定肝功效是否能耐受手术、凝血功效等，评定肝功效是否能耐受手术(参见参见CHILDPUGH分级分级)，术后每，术后每23 D监测转氨酶、监测转氨酶、BIL、ALB 1次，出院后监测方案参考原有基础疾病次，出院后监测方案参考原有基础疾病(慢慢性肝炎、肝硬化等性肝炎、肝硬化等)。2假如行局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗等，应在术假如行局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗等，应在术后后3 D、1周监测转氨酶、周监测转氨酶、BIL、ALB情况，情况，其后参考原有基础疾病监测方案。其后参考原有基础疾病监测方案。肝功能异常诊断思路第69页对于接收肝动脉化学治疗栓塞患者，应在对于接收肝动脉化学治疗栓塞患者，应在术后每术后每2-3 D监测转氨酶、监测转氨酶、BIL、ALB情况。情况。1周后如肝脏生物化学处周后如肝脏生物化学处于恢复中，可延长至每七天监测于恢复中，可延长至每七天监测1次。化疗药品和缺血对肝功效影次。化疗药品和缺血对肝功效影响可连续响可连续4-6周，周，46周后参考原有基础疾病监测方案。周后参考原有基础疾病监测方案。肝功能异常诊断思路第70页