肺泡灌洗共识.pptx

肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国教授共识（年）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会肺泡灌洗共识第1页背景背景20世纪60年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床1。1974年Reynolds和 Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗术（BronchoalveolarLavage,BAL）提供了新检验伎俩2。伴随临床诊治及检测水平提升，深入发觉从支气管肺泡灌洗液（BALF）中能够获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等各种信息，所以BAL成为诊疗一些肺疾病如支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病主要伎俩3-7。为规范支气管肺泡灌洗操作技术，中华医学会呼吸病学分会依据我国详细情况于年制订了“支气管肺泡灌洗液细胞学检验技术规范（草案）”8。美国胸科医师学会年颁布了“支气管肺泡灌洗液细胞学分析在间质性肺疾病中临床应用”9。肺泡灌洗共识第2页背景背景 近年来，BALF中半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）作为非培养性检测伎俩诊疗侵袭性肺曲霉病，因其良好敏感度和特异度，成为美国感染病学会(IDSA)和欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组及美国变态反应和感染性疾病协会制订真菌病研究组(EORTC/MSG)推荐诊疗标准之一10-11。为了更充分利用BALF检测价值、增加BALF病原体检出率、提升肺部感染性疾病诊治成功率，需要深入规范支气管肺泡灌洗操作流程及标本处理，方便更加好地指导临床。为此中华医学会呼吸病学分会感染学组组织教授撰写了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国教授共识”。肺泡灌洗共识第3页内容目录内容目录BAL定义适应症禁忌症操作流程标本送检并发症临床意义常见问题说明BALF标本病原体试验室检测肺泡灌洗共识第4页BAL定义定义BAL：支气管肺泡灌洗是指经过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，搜集肺泡表面液体（诊疗性）及去除充填于肺泡内物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检验，到达明确诊疗和治疗目标技术，本共识适合用于诊疗性本共识适合用于诊疗性BAL。肺泡灌洗共识第5页适应症适应症1.肺部感染，尤其是免疫受损患者肺部机会性感染病原体诊疗。2.肺部不明原因阴影、疑似肺部感染或需与其它疾病判别。肺泡灌洗共识第6页禁忌症禁忌症1.严重通气和（或）换气功效障碍，且未采取有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全方面评定并在亲密监护下进行。2.新近发生急性冠状动脉综合征、未控制严重高血压及恶性心律失常。3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险。肺泡灌洗共识第7页4.不能纠正出血倾向,如严重凝血功效障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数1.5倍正常值。对于操作前血小板低下患者，可考虑经过输注血小板后进行支气管肺泡灌洗，降低出血风险。5.多发性肺大疱有破裂危险。6.严重消耗性疾病或状态及各种原因造成患者不能良好配合。肺泡灌洗共识第8页操作流程操作流程（一）术前准备（二）灌洗操作 (三)注意事项肺泡灌洗共识第9页操作操作流程流程术前准备 支气管肺泡灌洗操作前需要进行常规临床状态评定，排除出血等风险，严格对照支气管镜检验适应证及禁忌证；在支气管镜常规气道检验后且在活检、刷检前进行支气管肺泡灌洗。局部麻醉剂为局部麻醉剂为2%利多卡因。利多卡因。有条件开展静脉复合麻醉医院，应尽可能在静脉复合麻醉下进行，以取得支气管镜嵌顿很好、增加BALF回吸收量效果，但需严格筛选患者，术前应评定有否静脉麻醉禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等主要脏器功效不全患者应慎用。术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SPO2）监测。肺泡灌洗共识第10页操作流程操作流程灌洗操作灌洗操作1.部位选择：病变局限者选择病变段；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段12-13。2.局部麻醉：在灌洗肺段经活检孔注入2%利多卡因12ml，行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉患者如仍有强烈气道反应，一样可注入2%利多卡因12ml。3.注入生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后，经操作孔道快速注入37或室温灭菌生理盐水，总量为60120ml，分次注入（每次20-50ml）。肺泡灌洗共识第11页4.负压吸引：注入生理盐水后，马上用适当负压（普通推荐低于100mmHg）吸引获取BALF，总回收率30%为宜。5.BALF搜集：用于病原学分析标本需用无菌容器搜集；细胞学分析需选择塑料容器或硅化玻璃容器以降低细胞黏附。如考虑为大气道疾病时，提议第1管回吸收液单独处理；非大气道疾病时，可将全部标本混合后分送。肺泡灌洗共识第12页操作流程操作流程灌洗操作灌洗操作1.支气管肺泡灌洗时支气管镜顶端要紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，预防大气道分泌物混入或灌洗液外溢。2.灌洗液普通可从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置入导管再从导管注入进行远端肺泡灌洗，可降低灌洗液反流，且灌洗量可适当增多；也可置入前端带气囊导管，灌洗时将气囊充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，进行保护性支气管肺泡灌洗。肺泡灌洗共识第13页3.灌洗过程中，麻醉要充分，咳嗽反射必须得到充分抑制，预防因猛烈咳嗽引发支气管黏膜损伤出血，影响BALF回吸收量和检测结果。4.回吸收时注意负压不宜过大，普通推荐低于100mmHg，也可依据情况进行调整，以吸引时支气管腔不塌陷为宜。肺泡灌洗共识第14页标本送检标本送检 用无菌容器搜集BALF标本，送检量普通需要1020ml（5ml），贴好标本信息标签，应在室温2h内送至微生物试验室。若延迟送检，可将标本放置于28保留，并在汇报中说明并提醒可能对培养结果造成影响。标本送检及保留条件见表114，以下。肺泡灌洗共识第15页标本送检及保留条件标本送检及保留条件检测检测目目标标转运条件运条件保留条件保留条件检测方法方法细菌菌无菌容器，室温，2h4，24h革兰染色定量培养奴卡菌奴卡菌革兰染色，弱抗酸染色，培养军团菌菌培养（BCYE营养培养基、GVPC及MWY筛选培养基）15，核酸检测，抗原检测（DFA）15真菌真菌无菌容器，室温，2h4，24hKOH压片、荧光白染色，真菌培养曲霉曲霉KOH压片或荧光白染色，真菌培养，半乳甘露聚糖抗原试验（GM）16-18肺肺孢子菌子菌六胺银染色，核酸检测19，抗原检测20-21隐球菌球菌墨汁染色，真菌培养，隐球菌荚膜多糖抗原22分枝杆菌分枝杆菌无菌容器，室温，2h4，24h涂片抗酸染色(萋-尼染色、荧光染色)，分枝杆菌培养23核酸检测（XpertMTB/RIF）24病毒病毒病毒转运培养基，室温，2h4，5d；-70，5d核酸检测25-26，病毒抗原检测（DFA、胶体金法）25，27分离培养寄生虫寄生虫无菌容器，室温，2h4，24h直接镜检，核酸检测25，抗原检测（ELISA、ICT）28肺泡灌洗共识第16页并发症并发症支气管肺泡灌洗是一个相对安全检验方法,在支气管镜操作技术熟练及准确评定患者适应证及禁忌证情况下，较少发生严重并发症，常见术中和术后并发症主要有29-31：（1）支气管痉挛或哮喘发作；（2）气道黏膜损伤及出血；（3）心律失常，但发生率较低，且与患者基础心脏疾病相关；肺泡灌洗共识第17页（4）灌洗后数小时出现寒战、发烧，多为吸收热，需注意排除感染扩散可能；（5）灌洗肺野术后影像学检验可见短暂性磨玻璃影,偶可发生肺不张；（6）术中PaO2一过性降低，部分延续至术后，肺功效（肺活量、一秒用力呼气容积、呼气峰值流速）可有短暂性降低；(7)气胸少见，普通仅见于同时行经支气管镜肺活检时。肺泡灌洗共识第18页临床意义临床意义1.微生物学涂片检验：BALF中沉淀物进行革兰染色、抗酸染色及真菌特殊染色，对细菌、分枝杆菌、真菌及寄生虫检出有较大意义。2.微生物学培养：在严格无菌操作下采集BALF进行直接接种培养或取其沉淀物进行培养，对检测细菌及真菌含有较大临床意义，BALF细菌培养计数104CFU/ml或无菌防污染BALF103CFU/ml时含有临床诊疗意义。3.灌洗液中GM测定：取510ml灌洗液置于无菌容器中，4h内送检；对于早期快速诊疗侵袭性肺曲霉病，尤其是气道曲霉感染患者含有主要临床价值。肺泡灌洗共识第19页4.特殊病原体，对于一些病原体如病毒、肺孢子菌及寄生虫等可经过BALF中抗原或核酸测定进行诊疗。5.细胞学分类：本共识主要用于规范利用BALF标本进行下呼吸道病原学检测，在回吸收肺泡灌洗量足够情况下，也可深入行细胞学分析。灌洗液中以中性粒细胞百分比增高为主时，见于各种细菌或真菌等感染；以淋巴细胞百分比增高为主时，见于病毒性肺炎、结节病或过敏性肺炎，还可依据BALF中淋巴细胞亚群，区分不一样间质性肺疾病；以嗜酸粒细胞百分比增高为主时，见于嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或变应性支气管肺曲霉病等。肺泡灌洗共识第20页常见问题说明常见问题说明1.灌洗部位选择：可参考近期胸部CT，遵照“灌洗病变叶段”标准，尤其是出现新或进展性浸润性病变叶段9,32；影像学提醒双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位灌洗操作便利且回吸收量较多（与下叶比较可增加约20%）33。对于肺外周病变，有条件单位可考虑采取径向超声支气管镜技术进行更准确定位。肺泡灌洗共识第21页2.灌洗液量选择：灌洗量多少可影响标本检测结果，包含细胞百分比、蛋白含量及GM水平等。详细灌洗多少生理盐水是适当，不一样文件甚至指南推荐都有差异8-9,32,34-36。Rennard等37发觉，灌入20ml液体后取得回吸收标本内含有更多上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是支气管灌洗液。研究结果表明，在灌入60ml或120ml液体时所回吸收标本检测结果差异显著，最少灌入120ml生理盐水时所回吸收标本结果才相对稳定38-39。上述文件主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体目标，又要预防在灌洗过程中感染扩散，本共识认为采取60120ml灌洗剂量，且分次灌洗，是比很好方法。常见问题说明常见问题说明肺泡灌洗共识第22页常见问题说明常见问题说明3.吸引负压选择：过大负压会引发支气管壁塌陷或黏膜损伤，从而影响灌洗液回收量和质量。但负压过小时，回吸收量亦会受到影响。美国胸科协会公布指南中推荐采取100mmHg负压9。在临床实际工作中，能够参考但不局限于这一数值，选择适当负压（如-100-150mmHg），尽可能多搜集标本。肺泡灌洗共识第23页常见问题说明常见问题说明4.BALF预处理：对获取BALF，尤其是含有黏液成份时，是否需要无菌纱布过滤？本共识认为不需要常规过滤，因为在过滤过程中，细胞会黏附于纱布，会损失部分细胞及其它成份，如肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）更多存在于黏液成份40。过滤过程会使标本稳定性受到影响，且存在污染可能性。肺泡灌洗共识第24页常见问题说明常见问题说明 5.第1管回吸收液处理9，12，37，40：研究结果显示，第1管回吸收液与后续回吸收标本中细胞成份有较大差异，有学者提议第1管回吸收灌洗液需单独处理或舍弃。美国胸科协会推荐混合全部灌洗液包含第1管灌洗液进行常规细胞学分析。本共识认为，假如考虑气道疾病，第1管回吸收标本需单独处理。而对于大多数疾病，可考虑混合全部标本进行检测。肺泡灌洗共识第25页常见问题说明常见问题说明6.BALF储存与转运41-42：BALF储存对于GM检测结果非常主要。获取BALF标本后，应尽快送至试验室完成检测。BALFGM水平在4条件下24h内保持稳定。血清和BALFGM水平在零下20条件下能够存放11个月保持相对稳定。假如标本在采集后马上送到试验室检测，可在室温下转送，要求送检时间4h。假如送检时间超出4h，应在4下保留，能够储存24h；超出24h标本，不适合再送检。肺泡灌洗共识第26页常见问题说明常见问题说明7.BALF-GM解读：作为非培养检测伎俩诊疗侵袭性肺曲霉病，BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推荐诊疗标准之一。但在临床诊治工作中，不能仅凭BALF-GM结果进行抗真菌治疗，需要结合临床资料及影像学表现等进行综合分析，来判断BALF-GM阳性结果意义。肺泡灌洗共识第27页BALF标本病原体试验室标本病原体试验室检测检测显微镜检验显微镜检验1.革兰染色及BALF质量评价：提议使用细胞离心机制片，取适量BALF标本6001000r/min离心1020min,进行革兰染色。低倍镜下若鳞状上皮细胞占全部细胞（不包含红细胞）百分比1%，提醒标本被上呼吸道分泌物污染；柱状上皮细胞5%时,提醒BALF并非来自于远端气腔。BALF标本质量不合格也能够检验，但应在汇报单中注明。观察革兰染色结果及白细胞情况，假如见到噬菌现象，须汇报吞噬细菌中性粒细胞占或全部中性粒细胞百分比，通常数值为5%时可作为肺炎诊疗阈值。肺泡灌洗共识第28页2.抗酸染色：用于检测分枝杆菌，弱抗酸染色可用于检测奴卡菌。3.氢氧化钾(KOH)压片：用于真菌，尤其是丝状真菌形态学观察。4.六胺银染色：惯用于肺孢子菌检测。5.墨汁染色：用于隐球菌检测。6.免疫荧光显微镜：可用于军团菌、肺孢子菌及病毒检测。肺泡灌洗共识第29页BALF标本病原体试验室标本病原体试验室检测检测培养培养1.普通细菌培养（定量培养）：（1）涡旋震荡BALF标本3060s。（2）定量接种：用经校准加样器（或定量接种环）取10lBALF标本，分别点种于血平板和巧克力平板上且密集划线，有条件时最好采取灭菌L型玻棒涂布平板。还可取100lBALF接种于麦康凯或中国蓝培养基。（3）孵育：将接种平板放在二氧化碳培养箱（5%10%CO2）中，35培养48h。（4）结果判定：分别对不一样形态菌落进行计数，乘上稀释倍数即为此细菌菌落数。菌落计数BALF104CFU/ml或无菌防污染BALF103CFU/ml时认为是可能病原菌，但不能机械使用该阈值，还要结合患者实际情况及有没有使用抗菌药品等原因综合判断。肺泡灌洗共识第30页2.真菌培养：BALF标本15001800g，离心1520min，沉淀物混匀后接种于沙保平板上，30和35孵育7d，怀疑双相真菌时应使用带螺帽培养基，孵育6周。3.特殊病原菌培养：BALF离心后沉淀物还可用于分枝杆菌、军团菌及病毒等培养。肺泡灌洗共识第31页BALF标本病原体试验室标本病原体试验室检测检测核实检测，真菌抗原核实检测，真菌抗原（三）核酸检测：用于病毒、军团菌、肺孢子菌或分枝杆菌等检测。（四）真菌抗原：半乳甘露聚糖试验（GM试验）主要用于曲霉检测；当前相关BALF检测隐球菌荚膜抗原研究证据较少，可考虑作为诊疗补充伎俩。肺泡灌洗共识第32页BALF病原体检测流程图病原体检测流程图支气管肺泡灌洗液BALF接种10ul适量BALF标本6001000r/min离心1020min剩下BALF标本（15001800）*g离心1520min定量培养革兰染色，标本质量评定沉淀物混匀后上清液显微镜检验：不染色镜检；革兰染色；抗酸染色；弱抗酸染色；六胺银染色；墨汁染色；氢氧化钾压片；免疫荧光染色特殊病原菌培养：分枝杆菌，真菌，军团菌，病毒等核酸检测：病毒，军团菌，肺孢子菌，分枝杆菌等，真菌抗原：半乳甘露聚糖，隐球菌荚膜多糖抗原涡旋震荡3060s肺泡灌洗共识第33页