肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断.pptx

1 1肺部感染和非感染性疾病肺部感染和非感染性疾病判别诊疗判别诊疗肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第1页页肺部感染诊疗困难：“类肺炎”（非感染性疾病）l充血性心衰 l急性肺损伤、ARDSl过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎l放射性肺炎l血管炎：Wegeners肉芽肿l特发性间质性肺炎l肺泡蛋白沉积症 l肺栓塞l结缔组织病肺累及l增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤l白血病肺内浸润l结节病肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第2页页3 3重视病史采集和物理检验重视病史采集和物理检验一、宿主免疫功效状态评定一、宿主免疫功效状态评定高危原因l糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病l长久机械通气、应用抗生素、应用激素患者l留置各种导管易引发机会性感染 l误吸或易致误吸原因l高龄肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第3页页4 4重视病史采集和物理检验重视病史采集和物理检验二、患者职业或生活环境评价二、患者职业或生活环境评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差从业人员轻易患原发性真菌感染，很多环境粉尘能够造成职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和一些致病原相关。三、既往用药情况三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药品造成肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。四、仔细分析患者症状特点四、仔细分析患者症状特点 发烧（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第4页页肺部感染病原学诊疗有哪些项目l显微镜检验 革兰染色湿片检验分枝杆菌检验肺孢子菌检验（BAL）肺组织标本l培养：细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌定量/半定量培养l免疫学方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌抗体：肺吸虫。l组织病理学结核与其它分枝杆菌真菌（曲霉，隐球菌）l分子生物学核酸检测l其它5肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第5页页6关于咳痰标本关于咳痰标本l在抗生素应用前采集痰标本;l标本采集后12h内必须马上进行试验室处理；l咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议标本;l取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;l深咳，采集标本过程中要有专业医务人员指导;l无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；l也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；l对于细菌性肺炎，痰标本送检天天1次，连续23天。不提议24h内屡次采集，除非痰液外观性状出现改变；l怀疑分枝杆菌感染者，应连续搜集3天清晨痰液送检肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第6页页7细胞学筛选标本l合格标本应是从下呼吸道咳出痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多l不合格标本指唾液或唾液严重污染痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第7页页8咳痰标本质量评定：细胞学筛选出处l细胞学检验（每低倍视野）细胞学检验（每低倍视野）质量判定Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999SEC10合格中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999SEC25合格SEC/WBC1:2.5合格卫生部医政司全国临床检验操作规程（第二版），1997SEC25合格SEC25合格Bartlett法*总分总分13合格l蔡文城临床微生物诊蔡文城临床微生物诊疗学，疗学，1996SEC25适当SEC=1025，WBC25l可接收可接收SEC25，WBC25l可接收可接收*SEC:鳞状上皮细胞 SEC25，分别赋分0、-1和-2；WBC25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第8页页9 9客观评价试验室检验结果客观评价试验室检验结果痰培养结果：痰培养结果：污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？临床意义：临床意义：l确定意义：确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。l参考意义：参考意义：痰菌培养结果+或107CFU或保护性毛刷103CFU；长久应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%30%）l无参考意义：无参考意义：痰菌培养结果+，痰液培养出念珠菌。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第9页页1010客观评价试验室检验结果客观评价试验室检验结果血培养：血培养：尽管肺部感染患者中仅尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取最少两次血培养。假如血培养阳性疑肺部感染者均应留取最少两次血培养。假如血培养阳性并排除了其它部位感染，将有利于确定肺部感染致病菌。并排除了其它部位感染，将有利于确定肺部感染致病菌。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第10页页1111其其 他他l加强影像学判别诊疗能力加强影像学判别诊疗能力 重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影判别诊疗。实变影多是细菌或真菌感染征象，但非感染性疾病中肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最轻易混同非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感，胸片不能判别不一样病原肺炎。胸片提醒肺炎敏感性和特异性分别为45和92。曲霉菌感染CT特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。l把握好经验性把握好经验性/试验性治疗技巧试验性治疗技巧肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第11页页晕轮征晕轮征实变征实变征空气半月征空气半月征空洞征空洞征磨玻璃影磨玻璃影影影像像学学判判别别肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第12页页1313其其 他他主动稳妥行介入性检验主动稳妥行介入性检验 对治疗无反应者l经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA l经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration,TNA l经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage,BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷protective specimen brush,PSBl开胸肺活检open-lung biopsy，OLB肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第13页页1414血清生物标志物评价价值血清生物标志物评价价值 C反应蛋白（反应蛋白（CRP）CRP是一个急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织是一个急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由炎症反应，由IL-6、IL-1及及TNF-刺激肝刺激肝脏细胞合成胞合成CRP。含有激活含有激活补体，增体，增强淋巴淋巴细胞活性，促胞活性，促进吞噬吞噬细胞功胞功效，抑制血小板凝集。效，抑制血小板凝集。不受放不受放疗、化、化疗、激素影响。、激素影响。CRP 正常人血清：正常人血清：0.0688.2mg/L（儿童、孕（儿童、孕妇不一不一样）肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第14页页C反应蛋白反应蛋白结构肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第15页页C反应蛋白生理和生化反应蛋白生理和生化 l4-6 h即可即可产生，每生，每8 h增加增加1倍，倍，36-50 h到达高峰。到达高峰。l在细胞因子在细胞因子IL-6IL-6家族诱导下，家族诱导下，CRPCRP在肝中合成快速。在肝中合成快速。l正常合成率为正常合成率为 l l10 mg10 mgd d，急性炎症时天天合成超急性炎症时天天合成超出出 lg/dlg/d。l在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中2020是合是合成成CRPCRP。l当当IL-6IL-6刺激物缺乏时，在刺激物缺乏时，在 2 24 4 h h内合成率降至正常。内合成率降至正常。l循环中循环中CRPCRP半衰期约半衰期约1919h h，但一旦它与配体结合，可快但一旦它与配体结合，可快速被去除。速被去除。l肝外合成对血清水平影响作用很小。肝外合成对血清水平影响作用很小。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第16页页临床意义临床意义感染诊疗与判别感染诊疗与判别lCRPCRP在细菌感染发生后在细菌感染发生后6 68 8h h即开始升高，即开始升高，24244848h h到到达高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢达高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。复正常。lCRPCRP显著升高（显著升高（100 mg100 mgL L）提醒严重细菌感染，病）提醒严重细菌感染，病毒感染基本不变。毒感染基本不变。l作为新生儿感染性疾病早期诊疗作为新生儿感染性疾病早期诊疗。l作为呼吸机相关性肺炎早期诊疗。作为呼吸机相关性肺炎早期诊疗。l在在风风湿湿性性疾疾病病、外外伤伤、手手术术、恶恶性性肿肿瘤瘤及及急急性性冠冠脉脉综综合征均可升高。合征均可升高。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第17页页1818血清生物标志物评价价值血清生物标志物评价价值 降钙素原（降钙素原（PCT）PCT是由甲状腺是由甲状腺C细胞合成一个由细胞合成一个由115个氨基酸组成多个氨基酸组成多肽，炎症激发肽，炎症激发PCT释放主要有两种路径：一个取决于微生释放主要有两种路径：一个取决于微生物释放毒素（内毒素），另一个是促炎细胞因子（物释放毒素（内毒素），另一个是促炎细胞因子（IL-16，IL-6）。PCT检测被认为是一个诊疗细菌性医院取得性肺炎有检测被认为是一个诊疗细菌性医院取得性肺炎有效辅助伎俩，亦可指导抗生素治疗降低用量、缩短疗程等。效辅助伎俩，亦可指导抗生素治疗降低用量、缩短疗程等。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第18页页PCT临床意义临床意义l健康人群健康人群 PCT0.1ug/LPCT0.1ug/L。lPCT0.25ug/LPCT0.25ug/L 且无显著临床症状，则不支持抗且无显著临床症状，则不支持抗生素治疗。生素治疗。l0.25ug/LPCT0.5ug/L0.25ug/LPCT0.5ug/LPCT0.5ug/L 则则说说明明存存在在细细菌菌感感染染，强强烈烈提提议议给给予抗生素治疗予抗生素治疗 。l其其余余非非感感染染原原因因：手手术术、创创伤伤、休休克克、烧烧伤伤、ARDSARDS等亦可引发等亦可引发PCTPCT升高。升高。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第19页页基于基于PCT水平抗生素治疗流程水平抗生素治疗流程开始治疗6-24 h后再次PCT测定也很有意义，假如PCT值下降到低于初始值80%-90%，则能够考虑停用原有抗生素。PCT连续处于高水平则提醒肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。PCT水平较低多见于相对不足肺部感染。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第20页页2121PCT与与CRP比较比较l判别小区取得性肺炎时判别小区取得性肺炎时PCT较较CRP更为实用更为实用 以以0.5 ug/L为界限值，为界限值，PCT可用于判别经典可用于判别经典 细菌性肺炎和细菌性肺炎和非经典肺炎，而非经典肺炎，而CRP则无法判别这二者。则无法判别这二者。PCT在区分支原体和其它细菌性肺炎方面作用强在区分支原体和其它细菌性肺炎方面作用强 于于CRP。l 年一项年一项Meta 分析综合了其中分析综合了其中12 项研究结果：对住院病人项研究结果：对住院病人细菌性感染诊疗上，细菌性感染诊疗上，PCT 较较CRP 愈加敏感愈加敏感(88%:75%)，在，在区分细菌感染和非感染性炎症方面区分细菌感染和非感染性炎症方面更有特异性更有特异性(81%:67%)。Clin Infect Dis.,39(2):206-217.肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第21页页2222血清生物标志物评价价值血清生物标志物评价价值 可溶性髓样细胞触发受体可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫属于免疫球蛋白家族，参考免疫应答反应，急性炎症反应时表示于中性粒细胞、应答反应，急性炎症反应时表示于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞。单核细胞及巨噬细胞。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第22页页N Engl J Med;350:451-458非肺炎、非肺炎、CAP、VAP患者患者BALF中中 sTREM-1比比较肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第23页页sTREM-1临床意义临床意义l以以BAL液中液中sTREM-1浓度浓度200 pg/mL为诊疗标准，为诊疗标准，VAP患者患者 BAL中检测中检测sTREM-1灵敏度仅为灵敏度仅为75%，特特异性为异性为84%。l TREM-1能很好地判断预后，但预测价值低于能很好地判断预后，但预测价值低于PCT。l TREM-1出现早，半衰期较出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同时，短，与体内感染同时，而而CRP半衰期相对较长，在感染已得到对应控制后，半衰期相对较长，在感染已得到对应控制后，仍处于高水平，故敏感性较低。仍处于高水平，故敏感性较低。l TREM-1水平受年纪、水平受年纪、IL-6、营养情况等影响。、营养情况等影响。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第24页页其它血清学标志物其它血清学标志物l内毒素内毒素l肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin）l钠尿肽钠尿肽（natriuretic peptides）l内皮缩血管肽内皮缩血管肽1前肽（前肽（endothelin-1 precursor peptides）l肽素（肽素（copeptin）肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第25页页总结总结 尽管生物标志物与其它诊疗方法一样一样存在假阳尽管生物标志物与其它诊疗方法一样一样存在假阳性和假阴性缺憾，不过将血清生物标识物用于肺部感染性性和假阴性缺憾，不过将血清生物标识物用于肺部感染性和和 非感染性疾病判别诊疗，最少为临床医生提供了一个非感染性疾病判别诊疗，最少为临床医生提供了一个临床症状和影像学检验之外辅助性伎俩，有利于在病因诊临床症状和影像学检验之外辅助性伎俩，有利于在病因诊疗还未完全明确前尽早开始疗还未完全明确前尽早开始 经验性抗感染治疗，防止延经验性抗感染治疗，防止延迟治疗开始时间。迟治疗开始时间。肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第26页页2727肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断第第27页页