肾功能不全患者的抗凝药物选择.pptx

肾肾功效不全患者抗凝功效不全患者抗凝药药品品选择选择肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1 1页页口服抗凝药多年使用，经历了时间考验；1INR 评价抗凝强度；2维持目标INR能力仍可提升；56漏服一、二剂通常不会产生临床问题。61各种拮抗药；3价格廉价；4华法林华法林优点优点2肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2 2页页口服抗凝药起效/停药可逆性慢；1剂量反应难于预测；2监测麻烦；56高出血率。61治疗剂量范围窄；3药品和食物相互反应；43华法林华法林缺点缺点肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第3 3页页新型口服抗凝药（NOAC）依度沙班依度沙班利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班达比加群达比加群NOAC4肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第4 4页页与华法林相比，AF III期临床试验Re-LYROCKET-AFARISTOTLEENGAGE AF-TIMI 48DrugDabigatranDabigatranRivaroxabanRivaroxabanApixabanApixabanEdoxabanEdoxabanDose(mg)Freq150,110150,110BIDBID20(15*)20(15*)QDQD5(2.5*)5(2.5*)BIDBID60*,30*60*,30*QDQDN18,11318,11314,26614,26618,20618,20621,00021,000DesignPROBEPROBE2x blind2x blind2x blind2x blind2x blind2x blindCHADS211221111AF criteriaAF AF 6 mths 1 in 30d)1 in 30d)AF or AFl AF or AFl 12 mths12 mthsAF AF 12 mths 12 mths*Doseadjustedinpatientswithdrugclearance.*Maxof10%withCHADS-2score=2andnostroke/TIA/SEEPROBE=prospective,randomized,open-label,blindedendpointevaluationVKA=VitaminKantagonist5肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第5 5页页NOAC.VS.华法林Warfarin ApixabanDabigatranRivaroxaban使用方法简便使用方法简便药代动力学特征稳药代动力学特征稳定定不需要常规监测凝不需要常规监测凝血指标血指标药品作用较少受食药品作用较少受食物和其它药品影响物和其它药品影响6肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第6 6页页7CustomerIPSSCMIRMPRMERPEIPNOAC不足51 1、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行研究，在真实世界广泛应用时还有待、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行研究，在真实世界广泛应用时还有待于深入评价其安全性。于深入评价其安全性。2 2、对于药品疗效判断试验室检测伎俩也有待于深入完善。不需常规试验室检测方便、对于药品疗效判断试验室检测伎俩也有待于深入完善。不需常规试验室检测方便患者应用是新型抗凝药品优势，但临床医生依然需要有客观检测指标用于不一样患患者应用是新型抗凝药品优势，但临床医生依然需要有客观检测指标用于不一样患者抗凝评价。者抗凝评价。3 3、新型抗凝制剂拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。、新型抗凝制剂拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。4 4、在一些其它病理情况下治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者应、在一些其它病理情况下治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者应用情况。用情况。5 5、治疗成本：新型抗凝药品价格也将影响患者应用。、治疗成本：新型抗凝药品价格也将影响患者应用。6 6、对于肾功效不全及高龄患者应用新型抗凝药品时应注意药品排泄问题，新型抗凝、对于肾功效不全及高龄患者应用新型抗凝药品时应注意药品排泄问题，新型抗凝药品中尤其是达比加群药品中尤其是达比加群80%80%从肾脏排泄，应怎样调整剂量及降低风险有待于深入评价。从肾脏排泄，应怎样调整剂量及降低风险有待于深入评价。肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第7 7页页NOAC(说明书)达达比加群比加群 在开始本品治疗前应经过在开始本品治疗前应经过计算肌酐去除率对肾功效进行计算肌酐去除率对肾功效进行评定，并以此排除重度肾功效评定，并以此排除重度肾功效受损患者（受损患者（CrCL30mL/minCrCL30mL/min）。）。尚无数据支持在重度肾功效受尚无数据支持在重度肾功效受损患者中用药；不推荐在这些损患者中用药；不推荐在这些人群中给予本品治疗。人群中给予本品治疗。轻、中度肾功效受损患者无需轻、中度肾功效受损患者无需调整剂量，对于中度肾功效受调整剂量，对于中度肾功效受损患者（肌酐去除率为损患者（肌酐去除率为303050ml/min50ml/min），应该每年最少进），应该每年最少进行一次肾功效评定。在治疗过行一次肾功效评定。在治疗过程中，当存在肾功效可能出现程中，当存在肾功效可能出现下降或恶化临床情况时（如血下降或恶化临床情况时（如血容量不足、脱水，以及有一些容量不足、脱水，以及有一些特定合并用药），应该对肾功特定合并用药），应该对肾功效进行评定。效进行评定。利伐沙班利伐沙班 在重度肾损害在重度肾损害(肌酐去除肌酐去除率率30mL/min)30mL/min)患者中，利伐沙患者中，利伐沙班血药浓度可能显著升高，进班血药浓度可能显著升高，进而造成出血风险升高。而造成出血风险升高。不提议不提议将利伐沙班用于肌酐去除率将利伐沙班用于肌酐去除率15mL/min30mL(CrCl)30mLminmin非瓣非瓣膜性膜性AFAF患者中，达比加群酯患者中，达比加群酯150mg150mg，天天，天天2 2次预防初发和再次预防初发和再发脑卒中是有效华法林替换选发脑卒中是有效华法林替换选择择(I(I，B)B)；伴有最少；伴有最少1 1种危险种危险原因且原因且CrCICrCI低低(15(1530mL30mLmin)min)AFAF患者能够考虑应用达比患者能够考虑应用达比加群酯加群酯75 mg75 mg，天天，天天2 2次，但其次，但其安全性和疗效并未确定安全性和疗效并未确定(IIb(IIb，C)C)；因为尚无数据支持在伴有因为尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应用达比更严重肾衰竭患者中应用达比加群酯，因而达比加群酯不推加群酯，因而达比加群酯不推荐用于荐用于CrCl15 mLCrCl15 mLminmin患者患者(，C)C)。利伐沙班利伐沙班 9Stroke,;43(12):3442-53.利伐沙班临床应用中国教授提利伐沙班临床应用中国教授提议议:全部非瓣膜病房颤患者应全部非瓣膜病房颤患者应该定时评定肾功效该定时评定肾功效(Ccr(Ccr或肾小或肾小球滤过率球滤过率)。轻度肾功效不全。轻度肾功效不全(Cer 50(Cer 5080 ml/min)80 ml/min)：剂量：剂量20 mg20 mg，1 1次次d d，提议每年复，提议每年复查肾功效。中度肾功效不全查肾功效。中度肾功效不全(Cer 30(Cer 3049 ml/min)49 ml/min)：剂量：剂量15 mg15 mg，1 1次次d d，提议每六个，提议每六个月复查肾功效。重度肾功效不月复查肾功效。重度肾功效不全全(Ccr 15(Ccr 1529 ml/min)29 ml/min)：慎：慎用利伐沙班，如需使用，剂量用利伐沙班，如需使用，剂量为为15 mg15 mg，1 1次次/d/d；每；每3 3个月复个月复查肾功效。查肾功效。Ccr15 ml/minCcr15 ml/min：不提议使用利伐沙班；对已用不提议使用利伐沙班；对已用药患者，如肾功效恶化至药患者，如肾功效恶化至Ccrl5 mlCcrl5 mlminmin，应停药。，应停药。中华内科杂志中华内科杂志,;52(10):897-902.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第9 9页页不一样口服抗凝药肾脏排泄10性质性质达比加群达比加群利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班华法林华法林靶点靶点凝血酶a因子a因子a因子前体前体药药品品是否否否生物利用度生物利用度6%80%60%100%给药剂量给药剂量b.i.d.(o.d.)o.d.(b.i.d)b.i.d.o.d.半衰期半衰期12-14h7-11h12h36-42h肾排泄肾排泄80%33%（66%）25%-监测监测否否否是相互作用相互作用P-gp3A4/P-gp3A4CYP2C8起效时间起效时间1-4h1-4h1-4h72h肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1010页页华法林11AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS房颤指南对严重肾功效不房颤指南对严重肾功效不全患者推荐使用华法林抗凝全患者推荐使用华法林抗凝肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1111页页华法林最新研究12 研究者对研究者对SWEDEHEARTSWEDEHEART前瞻性注册研究前瞻性注册研究(-)(-)中中2431724317例急性心肌梗死合并例急性心肌梗死合并房颤患者进行了分析。该研究覆盖了瑞典全部提供心脏病急诊医院。房颤患者进行了分析。该研究覆盖了瑞典全部提供心脏病急诊医院。出院时，出院时，21.8%21.8%（52595259）患者被处方华法林，）患者被处方华法林，51.7%51.7%患者有慢性肾脏疾患者有慢性肾脏疾病（病（CKDCKD，定义为估算肾小球滤过率，定义为估算肾小球滤过率eGFReGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2）。）。JAMA.;311(9):919-28.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1212页页华法林最新研究13主要终点：主要终点：(1)(1)复合终点（出院复合终点（出院1 1年内发生死亡、心梗、缺血性卒中）年内发生死亡、心梗、缺血性卒中）(2)(2)出血事件（出院出血事件（出院1 1年内发生出血性卒中、胃肠道出血等）年内发生出血性卒中、胃肠道出血等）JAMA.;311(9):919-28.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1313页页14JAMA.;311(9):919-28.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1414页页华法林最新研究15JAMA.;311(9):919-28.依据依据肾肾功效分功效分组组 HR(95%CI)HR(95%CI)全部患者全部患者 0.73(0.680.78)eGFR600.73(0.650.81)eGFR30 to 600.73(0.660.80)eGFR15 to 300.84(0.701.02)eGFR 150.57(0.370.86)急性心肌梗死合并房颤患者急性心肌梗死合并房颤患者1 1年复合终点年复合终点HRHR和和95%CI95%CI肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1515页页华法林最新研究16JAMA.;311(9):919-28.依据依据肾肾功效分功效分组组 HR(95%CI)HR(95%CI)全部患者全部患者 1.02（0.86-1.20）eGFR601.10(0.861.41)eGFR30 to 60 1.04(0.811.33)eGFR15 to 30 0.82(0.481.39)eGFR 15 0.52(0.161.65)急性心肌梗死合并房颤患者急性心肌梗死合并房颤患者1 1年出血风险年出血风险HRHR和和95%CI95%CI肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1616页页华法林最新研究17JAMA.;311(9):919-28.在多变量分析中，调整年纪、性别、中心、在多变量分析中，调整年纪、性别、中心、eGFReGFR、心血、心血管合并症、肿瘤、血运重建治疗和心血管用药等原因后，与管合并症、肿瘤、血运重建治疗和心血管用药等原因后，与未使用华法林患者相比，使用华法林者未使用华法林患者相比，使用华法林者1 1年时死亡、心肌梗年时死亡、心肌梗死再入院或缺血性卒中复合终点发生率显著降低，独立于死再入院或缺血性卒中复合终点发生率显著降低，独立于eGFReGFR水平。水平。任何任何eGFReGFR分层患者（正常到分层患者（正常到15ml/min/1.73m15ml/min/1.73m2 2）中，使）中，使用华法林均未显著增加调整后出血风险（用华法林均未显著增加调整后出血风险（HR 1.02HR 1.02，95%CI95%CI：0.860.861.201.20）。）。肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1717页页治疗窗内时间(TTR)18TTR(Time in Therapeutic Range)口服华法林期间到达目标口服华法林期间到达目标INRINR时间时间百分比百分比分析评价口服抗凝剂疗效差异分析评价口服抗凝剂疗效差异 Arch Intern Med,167(3):239-45.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1818页页19 Arch Intern Med,167(3):239-45.SPORTIF IIISPORTIF III和和V V TTR60%TTR75%TTR75%结果结果TTR 60%TTR 75%TTR75%死亡率死亡率,%,%4.24.21.841.841.691.69严重出血严重出血,%,%3.853.851.961.961.581.58中风中风/外周栓外周栓塞塞,%,%2.102.101.341.341.071.07肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第1919页页SAMe-TT2 R2 评分20 CHEST,144(5):1555-63.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2020页页SAMe-TT2 R2 评分21 CHEST,144(5):1555-63.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2121页页SAMe-TT2 R2 评分22 CHEST,144(5):1555-63.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2222页页23 CHEST,144(5):1555-63.肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2323页页SAMe-TT2 R2 评分 SAMe-TT SAMe-TT2 2R R2 2评分系统能够非常轻易地评定评分系统能够非常轻易地评定临床原因并预测临床原因并预测INRINR控制好坏。控制好坏。SAMe-TTSAMe-TT2 2R R2 2评评分高（分高（2 2分）患者可考虑采取其它干预办法，分）患者可考虑采取其它干预办法，比如考虑使用新型口服抗凝药。比如考虑使用新型口服抗凝药。CHEST,144(5):1555-63.24肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2424页页25SupplierCustomerIPSSCMIRMPRMe-MarketingERPEIP小结NOAC较华法林有很多优点，但华法林仍有可发掘特点。最新研究证实，晚期CKD患者（包含eGFR低于15ml/min/1.73m2患者）使用华法林治疗是安全有效。针对晚期CKD患者抗凝治疗研究普遍未入选使用NOAC患者，所以不能确定NOAC对肾功效受损房颤患者价值。SAMe-TT2R2评分可作为预测华法林抗凝疗效简易评分系统。肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2525页页26SupplierCustomerIPSSCMIRMPRMe-MarketingERPEIP参考文件Carrero JJ,Evans M,Szummer K,et al.Warfarin,Kidney Dysfunction,and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial FibrillationJ.JAMA,311(9):919-28.Wolfgang C,Mintu P.Warfarin Treatment in PatientsWith Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney DiseaseJ.JAMA,311(9):913-15.Stavros A,Renee M,Brian O,et al.Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin:The SAMe-TT2R2 ScoreJ.CHEST,144(5):1555-63.White HD,Gruber M,Feyzi J,et al.Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control:results from SPORTIF III and VJ.Archives of Internal Medicine,167(3):239-45.Furie KL,Goldstein LB,Albers GM,et a1.Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation:a science advisory for heahhcare professionals from the AmericanHeart Association/American Stroke Association J.Stroke,43(12):3442-53肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2626页页肾肾功能不全患者的抗凝功能不全患者的抗凝药药物物选择选择第第2727页页