肾小管间质病变.pptx

肾小管间质病变肾小管间质病变肾小管间质病变第1页急性间质性肾炎急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis AIN)，又称急性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现急性肾脏病。据病因可分为药品过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不明特发性AIN。下文仅着重讨论药品过敏性AIN肾小管间质病变第2页病因及发病机制能引发AIN药品很多，以抗生素、磺胺及非甾类抗炎药最常见。药品（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合，诱发机体超敏反应（包含细胞及体液免疫反应），造成肾小管-间质炎症。由非甾类抗炎药引发者，还能同时造成肾小球微小病变病肾小管间质病变第3页 病理光镜检验可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩张。肾小球及肾血管正常。免疫荧光检验多阴性，由甲氧苯青霉素引发者有时可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜除深入证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引发肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛消失。肾小管间质病变第4页临床表现全身全身过敏表敏表现 常见药疹、药品热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛或淋巴结肿大。由非甾类抗炎药引发全身过敏表现常不显著。尿化尿化验异常异常 常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还可发觉嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。蛋白尿多为轻度。非甾类抗炎药引发肾小球微小病变病时，却可出现大量蛋白尿（3.5g/d）,乃至肾病综合征。肾小管间质病变第5页肾功效功效损害害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功效损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。肾小管间质病变第6页诊疗经典病例有：近期用药史；药品过敏表现；尿检异常；肾小管及小球功效损害。普通认为上述条件中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊疗本病。不过，非经典病例（尤其是由非甾类抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检验确诊。肾小管间质病变第7页治疗停用致敏停用致敏药品品 去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。免疫抑制治免疫抑制治疗重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日3040mg，病情好转后逐步减量，共服23个月），能加紧疾病缓解。极少需要并用细胞毒药品。透析治透析治疗急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。肾小管间质病变第8页慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis CIN)，又称慢性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现慢性肾脏病肾小管间质病变第9页病因及发病机制 CIN病因各种多样，常见病因有：中药（如含马兜铃酸药品关木通、广防己、青木香等，现在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药）；西药（如镇痛药、环孢素等）；重金属（如铅、镉、砷等）；放射线；其它（如巴尔干肾病）。CIN经过不一样机制发病，毒性反应可能为更常见原因，毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成CIN。肾小管间质病变第10页病理肾脏常萎缩。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检验阴性。电镜检验在肾间质中可见大量胶原纤维素。肾小管间质病变第11页临床表现本病多迟缓隐袭进展，先出现肾小管功效损害。远端肾小管浓缩功效障碍出现夜尿多、低比重及低渗透压尿；近端肾小管重吸收功效障碍出现肾性糖尿，乃至Fanconi综合征；远端或近端肾小管酸化功效障碍，均可出现肾小管酸中毒。而后，肾小球功效也受损，早期肌酐去除率下降，随之血清肌酐逐步升高，直至进入尿毒症。患者尿常规改变轻微，仅有轻度蛋白尿，少许红、白细胞及管型。随肾功效转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程度可不一致），出现肾性贫血及高血压。肾小管间质病变第12页诊疗据临床表现可高度疑诊，不过确诊仍常需病理检验。肾小管间质病变第13页治疗对早期CIN病例，应主动去除致病因子。如出现慢性肾功效不全应予非透析保守治疗，以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行肾脏替换治疗，予透析或肾移植。对并发肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也应对应处理。肾小管间质病变第14页肾小管酸中毒因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍造成酸中毒，即为肾小管酸中毒（renal tubular acidosis RTA）。部分患者虽已经有肾小管酸化功效障碍，但临床尚无酸中毒表现，则称为不完全性RTA。依据病变部位及发病机制，最少能将RTA区分为近端肾小管RTA(proximal renal tubular acidosis pRTA)，低血钾型及高血钾型远端肾小管RTA(distal renal tubular acidosis dRTA)。肾小管间质病变第15页低血钾型远端肾小管酸中毒此型RTA最常见，又称为经经典远端RTA或I型RTA。肾小管间质病变第16页病因及发病机制此型RTA系由远端肾小管酸化功效障碍引发，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此障碍主要机制有：肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔降低（分泌缺点型）；肾小管上皮细胞通透性异常，泌入腔内H+又被动扩散至管周液（梯度缺点型）。此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功效缺点引发，而成人却常为后天取得性肾小管-间质疾病造成，尤常见于慢性间质性肾炎。肾小管间质病变第17页临床表现高血高血氯性代性代谢性酸中毒性酸中毒因为肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH+4）降低，尿液不能酸化至pH5.5，远端RTA诊疗即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊疗。对不完全性远端RTA患者，可进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果（尿pH不能降至5.5以下）则本病成立。肾小管间质病变第20页治疗病因明确继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予以下对症治疗：纠正酸中毒正酸中毒应补充碱剂，惯用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补碱外，尚能降低肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。补充充钾盐常口服枸橼酸钾。防治防治肾结石、石、肾钙化及骨病化及骨病服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化患者，可小心应用钙剂及骨化三醇【1,25（OH）2D3】治疗。肾小管间质病变第21页近端肾小管酸中毒此型RTA也较常见，又称型RTA。肾小管间质病变第22页病因及发病机制此型RTA系由近端肾小管酸化功效障碍引发，主要表现为HCO3重吸收障碍。致此障碍主要机制有：肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对HCO3重吸收要依靠此Na+-H+交换）；肾小管上皮细胞Na+-HCO3 基底侧协同转运（从胞内转运入血）障碍。此型RTA也可由先天遗传性肾小管功效缺点及各种后天取得性肾小管-间质疾病引发，儿童以前者为主，成人以后者为主。近端RTA虽可单独存在，不过更常为复合型近端肾小管功效缺点（Fanconi综合征）一个组成。肾小管间质病变第23页临床表现与远端RTA比较，它有以下特点：虽均为AG正常高血氯性代谢性酸中毒，不过化验尿可滴定酸及 NH+4正常，HCO3-增多。而且，因为尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。低钾血症较显著，不过，低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。肾小管间质病变第24页 诊疗出现AG正常高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3增多，近端RTA诊疗即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数15%即可诊疗。肾小管间质病变第25页治疗能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相同，不过碳酸氢钠用量要大（612g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，降低细胞外液体容量，以增强近端肾小管HCO3重吸收。肾小管间质病变第26页高血钾型远端肾小管酸中毒此型RTA较少见，又称型RTA肾小管间质病变第27页病因及发病机制本病发病机制还未完全清楚。醛固酮分泌降低（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍相关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起主要致病作用，肾小管 Na+重吸收及H+、K+排泌均受损，而造成酸中毒及高钾血症。本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功效缺点，不过主要由后天取得性疾病造成，包含肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病。肾小管间质病变第28页临床表现本型RTA多见于一些轻、中度肾功效不全肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。临床上本病以AG正常高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重度与肾功效不全严重度不成百分比。因为远端肾小管泌H+障碍，故尿NH+4降低，尿pH5.5。肾小管间质病变第29页诊疗轻、中度肾功效不全患者出现AG正常高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，化验尿NH+4降低，诊疗即可成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。肾小管间质病变第30页治疗除病因治疗外，针对此型RTA应予以下办法：纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有利于降低高血钾。降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米（furosemide）。出现严重高血钾（6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可松（fludrocortisone），低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.30.5mg。肾小管间质病变第31页Fanconi综合征 范可尼综合征(Fanconi syndrome)是近端肾小管复合性功效缺点疾病。肾小管间质病变第32页病因儿童病例多为遗传性疾病，而成人病例多为后天取得性疾病，后者常继发于慢性间质性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害等。肾小管间质病变第33页临床表现因为近端肾小管对各种物质重吸收障碍，临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并对应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，并可所以引发骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）。肾小管间质病变第34页诊疗具备上述经典表现即可诊疗，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊疗条件。治疗除病因治疗外，近端肾小管酸中毒应予对症治疗，严重低磷血症可补充中性磷酸盐及骨化三醇。肾小管间质病变第35页