肾性贫血诊治专家讲座.pptx

肾性贫血诊治肾性贫血诊治第1页CKD是一个涉及全球公众健康问题USRDS数据显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量最常见并发症贫血是治疗反应最好并发症肾性贫血诊治第2页流行病学发生机制监测治疗注意事项肾性贫血诊治第3页CKD3 9%CKD 43%CKD5 几乎100%1.Locatelli F et al.Nephrol Dial Transplant;19:121-132.2.Li Ya,et al.OR-08.CSN肾性贫血诊治第4页贫血与透析患者死亡率和住院率显著相关Hb每升高每升高1g/dL总体总体RR=0.95（P=0.03）死亡相对风险死亡相对风险Hb每升高每升高1g/dL总体总体RR=0.96（P=0.02）住院相对风险住院相对风险肾性贫血诊治第5页流行病学发生机制监测治疗注意事项肾性贫血诊治第6页主要是EPO造血物质缺乏继发性甲旁亢铝中毒炎症状态肾性贫血诊治第7页流行病学发生机制监测治疗注意事项肾性贫血诊治第8页1.1.3贫血定义（教授推荐）成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/L界定标准：低于普通人群Hb值5老年男性Hb水平低并非衰老所致，而与其它引发贫血疾病相关20-80岁间，女性Hb水平稳定，故女性不需依据是否绝经校正与WHO定义贫血（男性Hb13.0g/L，女性Hb12.0g/L）不一样，因为WHO主要依据1968年之前数据制订标准，本指南主要依据NHANES III数据该定义适合用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群非洲裔患者贫血发病率在1-5期CKD中更高吸烟患者因CO-Hb水平较高，故贫血发生率较不吸烟者低，评定时需考虑肾性贫血诊治第9页推荐（推荐（1）全部与全部与CKD相关慢性贫血患者相关慢性贫血患者 -不论是哪一期不论是哪一期 -不论是否要肾替换治疗都应该检验治疗可能性不论是否要肾替换治疗都应该检验治疗可能性CKD患者，当患者，当Hb浓度经过年纪和性别校正后低于正常人平浓度经过年纪和性别校正后低于正常人平均均Hb水平两个标准差（即水平两个标准差（即95%）时应进行贫血检验：）时应进行贫血检验：-成年女性成年女性 Hb11.5g/dl 11g/dl（Hct33%）-成年男性成年男性 Hb13.5g/dl 12g/dl（Hct70岁男性岁男性 11g/dl（Hct33%）11-12g/dl（33-36%）K/DOQI 应在开始治疗应在开始治疗4个月内到达靶目标个月内到达靶目标开始治疗时开始治疗时Hb极低患者，应尽快到达靶目标，每个极低患者，应尽快到达靶目标，每个月月Hb增加值详见指南增加值详见指南3-1中推荐中推荐HD患者，患者，Hb应采取透前标本测定应采取透前标本测定 （证据水平（证据水平B级）级）肾性贫血诊治第18页推荐（推荐（2）确切确切Hb11g/dl定义应该结合每个患者，考虑定义应该结合每个患者，考虑性别、年纪、种族、疾病活动性和合并症性别、年纪、种族、疾病活动性和合并症HD患者：透前患者：透前Hb不要超出不要超出14g/dl，因为会引，因为会引发透后血液浓缩相关不良后果发透后血液浓缩相关不良后果 （证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血诊治第19页推荐（推荐（3）有显著合并症患者最适）有显著合并症患者最适Hb浓度：浓度：严重严重心血管疾病心血管疾病：不推荐：不推荐Hb12g/dl，除非有连续严重症状，除非有连续严重症状(如心绞痛如心绞痛)(证据水平证据水平A级级)糖尿病糖尿病尤其是同时合并外周血管疾病：推荐慎重小心升高尤其是同时合并外周血管疾病：推荐慎重小心升高Hb到到12g/dl水平水平（证据水平（证据水平C级）级）慢性低氧性肺部疾病慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高靶目标更高（证据水平（证据水平C级）级）有有CKD镰状细胞病镰状细胞病患者：治疗目标值应该是调整患者：治疗目标值应该是调整ESAs剂量剂量至患者至患者Hb上升水平不超出原来上升水平不超出原来30%。在这些患者中，因为。在这些患者中，因为连续溶血引发红细胞破坏，即使用了大剂量连续溶血引发红细胞破坏，即使用了大剂量ESA治疗后，患治疗后，患者者Hb也不可能超出也不可能超出7-8g/dl肾性贫血诊治第20页指南-2 贫血治疗时适当铁目标值推荐（推荐（1）应该使应该使CKD患者处于患者处于铁平衡铁平衡或有或有足够铁贮备足够铁贮备来维持（或到达）来维持（或到达）Hb11g/dl，Hct33（证据水平（证据水平B级）级）肾性贫血诊治第21页推荐（推荐（2）为了到达和维持为了到达和维持Hb浓度目标值，应该给予全部患者足够铁剂以到达以下浓度目标值，应该给予全部患者足够铁剂以到达以下目标值：目标值：血清铁蛋白血清铁蛋白100ug/l 低色素性低色素性RBC20%或或 CHr 29pg/cell （证据水平（证据水平B级）级）在实践中，为了到达这些推荐最低标准，有必要使全部接收治疗者到达在实践中，为了到达这些推荐最低标准，有必要使全部接收治疗者到达以下目标值：以下目标值：血清铁蛋白血清铁蛋白200-500ug/l 低色素性低色素性RBC35pg/cell （证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血诊治第22页指南1 用刺激红细胞生成药品治疗贫血推荐（推荐（1）Hb水平连续（即最少间隔两周测两次）低于水平连续（即最少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT1g/L；如Hb已经达标，则表现为ESA用量降低肾性贫血诊治第24页推荐（推荐（2 2）给药路径：依据患者群和给药路径：依据患者群和ESA类型而定类型而定HD患者患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大降低：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大降低对对ESA需要量需要量（证据水平（证据水平A级）级）未透析未透析治疗治疗CKD和肾移植患者：从经济和实用理由，倾向皮和肾移植患者：从经济和实用理由，倾向皮下注射促红素下注射促红素因为因为经济原因经济原因，透析患者皮下注射促红素，透析患者皮下注射促红素更可取更可取（证据水（证据水平平A级）级）肾性贫血诊治第25页推荐（推荐（2 2续）续）因为促红素因为促红素皮下注射有引发纯红细胞再生障碍性贫血皮下注射有引发纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）危险，在欧洲很多国家不允许皮下注射）危险，在欧洲很多国家不允许皮下注射（证据水（证据水平平B级）级）在全部在全部CKD患者中，患者中，Darbepoetin不论静脉或皮下注射都不论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在不需要调整剂量。在HD患者中静脉给患者中静脉给Darbepoetin更轻易，更轻易，但在其它但在其它CKD患者中皮下注射更可取患者中皮下注射更可取（证据水平（证据水平B级）级）PD患者，因为腹腔内用药路径患者，因为腹腔内用药路径ESAs生物利用度很低，不推生物利用度很低，不推荐。荐。（证据水平（证据水平B级）级）肾性贫血诊治第26页推荐（推荐（3 3）ESA给药次数给药次数接收促红素静脉注射接收促红素静脉注射HD患者：患者：不论在纠正或维持阶段，每不论在纠正或维持阶段，每七天应给药三次。然而促红素七天应给药三次。然而促红素皮下给药剂量频率能够减至皮下给药剂量频率能够减至每七天一或二次每七天一或二次（证据水平（证据水平A级）级）CKD腹透和肾移植患者：腹透和肾移植患者：促红素促红素在纠正阶段每七天皮下注在纠正阶段每七天皮下注射三次，维持阶段每七天皮下注射一次射三次，维持阶段每七天皮下注射一次（证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血诊治第27页推荐（推荐（4 4）ESA开始用量开始用量与各种原因相关，如贫血程度和贫血原因与各种原因相关，如贫血程度和贫血原因在纠正阶段在纠正阶段ESA开始用量通常应比维持阶段用量高开始用量通常应比维持阶段用量高2030（证据水平（证据水平B级）级）肾性贫血诊治第28页推荐（推荐（5 5）ESA剂量剂量依据依据Hb水平调整水平调整纠正阶段：纠正阶段：Hb水平应该每水平应该每24周检测一次。周检测一次。起初起初Hb水平增加率应为水平增加率应为每每个月个月12g/dl，Hb水平改变低于水平改变低于1g/dl提醒可能需要逐步调整每七天总提醒可能需要逐步调整每七天总ESA量量25（上调或下调）。（上调或下调）。Hb水平增加速率每个月超出水平增加速率每个月超出2g/dl是不宜，是不宜，应暂停应暂停ESA或每七天量降低或每七天量降低2550。（证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血诊治第29页推荐（推荐（5 5续）续）维持阶段：当维持阶段：当Hb水平稳定时，每水平稳定时，每12月检测一次月检测一次 Hb水平，水平，对未接收透析对未接收透析CKD患者，间隔时间可更长患者，间隔时间可更长一点。一点。Hb水平改变超出水平改变超出1g/dl提醒需要逐步调整每提醒需要逐步调整每七天总七天总ESA量量25（上调或下调）和（或）依据（上调或下调）和（或）依据ESA类型调整用药次数类型调整用药次数（证据水平（证据水平C级）级）在在Hb靶值正常患者或并发疾病患者可能会影响靶值正常患者或并发疾病患者可能会影响Hb浓度，这些患者不论在纠正阶段还是维持阶段浓度，这些患者不论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频监测浓度可能需要更频监测（证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血诊治第30页推荐（推荐（6 6）应严密监测血压，尤其是刚开始用应严密监测血压，尤其是刚开始用ESA治疗患者直到治疗患者直到Hb达达目标值为止目标值为止CKD患者不论是否接收患者不论是否接收ESA治疗，血压控制目标值一样治疗，血压控制目标值一样ESA相关血压升高，控制策略：相关血压升高，控制策略：透析患者：透析患者：增加超滤以降低细胞外液体量。但对于透析前增加超滤以降低细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围患者超滤要小心浓度在正常范围患者超滤要小心 全部全部CKD患者：患者：可能需要开始降压治疗或增加已经有降压药可能需要开始降压治疗或增加已经有降压药品品 假如患者假如患者Hb浓度快速增加：浓度快速增加：ESA量可能需要降低量可能需要降低（证据水（证据水平平B级）级）肾性贫血诊治第31页指南2 贫血铁剂治疗推荐（推荐（2）CKD患者补铁最适当路径是患者补铁最适当路径是静脉给药静脉给药尿毒症患者尿毒症患者口服铁吸收很差口服铁吸收很差（证据水平（证据水平A级）级）肾性贫血诊治第32页推荐（推荐（5）CKD患者应定时评定铁状态患者应定时评定铁状态铁蛋白铁蛋白反应反应铁贮备铁贮备低色素性红细胞低色素性红细胞(HRC)百分比百分比是反应是反应功效性铁缺乏功效性铁缺乏(FID)最正确指标最正确指标如不能测如不能测HRC，转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TSAT)能够用来发觉能够用来发觉FID网织红细胞血红蛋白量网织红细胞血红蛋白量(CHr)1.2 腹透患者：腹透患者：eKT/v 1.8（证据水平（证据水平 B级）级）肾性贫血诊治第34页流行病学发生机制监测治疗注意事项肾性贫血诊治第35页 对治疗无反应对治疗无反应推荐（推荐（1）当接收促红素超出当接收促红素超出300IU/kg/周（周（0IU/周）周）或或Darbepoetin超出超出1.5ug/kg（100ug/周）周）治疗仍治疗仍不能到达不能到达Hb靶目标，或连续需要这么高剂量来维持靶目标，或连续需要这么高剂量来维持靶目标患者，应怀疑对刺激红细胞生成药品靶目标患者，应怀疑对刺激红细胞生成药品（ESAs）抵抗）抵抗（证据水平（证据水平B 级）级）肾性贫血诊治第36页推荐（推荐（2）最常见对最常见对ESAs低反应原因是铁缺乏，低反应原因是铁缺乏，绝对性铁绝对性铁缺乏缺乏或或功效性铁缺乏功效性铁缺乏和和炎症炎症性疾病性疾病（证据水平（证据水平B级）级）自己注射自己注射ESA患者还应检验患者还应检验依从性依从性 （证据水平（证据水平C级）级）肾性贫血诊治第37页推荐（推荐（2续）续）慢性失血慢性失血甲状旁腺功效亢进甲状旁腺功效亢进/纤维性骨炎纤维性骨炎铝中毒铝中毒血红蛋白病（如血红蛋白病（如和和海洋性贫血，镰状细胞贫血）海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或维生素维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏）缺乏）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤,骨髓纤维化骨髓纤维化其它恶性疾病其它恶性疾病营养不良营养不良溶血溶血透析不充分透析不充分一些药品不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，一些药品不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI）（证据水平（证据水平B级）级）肾性贫血诊治第38页.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反应循环中铁量，但不能单独作为缺铁评定。因：SI昼夜改变大，影响原因多，波动范围可达2030%，受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。N：1030umol/L2.血清铁蛋白（serum ferritin:SF）：代表体内贮存铁量是判断缺铁主要指标。N：20180ug/L3.转运铁蛋白（Transferrin:TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而成，是表示铁转运,并不是缺铁直接代表。N：2.524.29g/L肾性贫血诊治第39页4 总铁结协力（TIBC）：Total iron-binding capacity：（N：5070umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁总量。血清中铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,还有2/3转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁含量即为总铁结协力。它代表铁消耗与转移5.转铁蛋白饱和度（TSAT）：（Tranferrin Saturation N15%）血清铁 是代表铁利用总铁结协力 是判断缺铁主要指标 肾性贫血诊治第40页“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白含量低于28g/L红细胞。它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁含量相关，是缺铁主要指标。正常人或未接收EPO治疗患者，此百分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分比大于10%时说明有缺铁不论功效性缺铁还是绝对缺铁都有此百分比大于10%肾性贫血诊治第41页警觉补铁水平：为了防止铁剂毒副作用，SF不应大于800ug/L,TSAT不应大于50%肾性贫血诊治第42页