胰岛素治疗中的特殊问题专家讲座.pptx

胰岛素治疗中特殊问题胰岛素治疗中特殊问题胰岛素治疗中的特殊问题第1页目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素治疗中的特殊问题第2页低血糖是血糖达标主要障碍低血糖是血糖达标主要障碍l DCCT 研究：HbA1c 越靠近达标，发生低血糖风险越大DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286胰岛素治疗中的特殊问题第3页低血糖增加心血管疾病死亡风险低血糖增加心血管疾病死亡风险Ming Wei et al.Circulation;101:2047-2052.*与FPG(80-109 mg/dl)组相比，P 0.0001.FPG FPG 水平水平心血管疾病死亡相对风险心血管疾病死亡相对风险（95%95%可信区间）可信区间）70 mg/dl3.3(1.3-8.0)*2.0(1.2-3.4)*1.0 70-79 mg/dl80-109 mg/dl胰岛素治疗中的特殊问题第4页低血糖诊疗标准低血糖诊疗标准5只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴接受药物治疗的糖尿病患者接受药物治疗的糖尿病患者低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L非糖尿病的患者非糖尿病的患者低血糖的症状和低血糖的症状和/或体征或体征测定血糖低于正常测定血糖低于正常应用葡萄糖后症状等缓解应用葡萄糖后症状等缓解Whipple三联征三联征中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第5页低血糖分类低血糖分类6称可疑症状性低血糖，也应该及时处理部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状无症状性低血糖无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状症状性低血糖症状性低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失严重低血糖严重低血糖中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第6页低血糖症状低血糖症状&体征体征交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状l出汗出汗 l心慌心慌l手足颤动手足颤动l焦虑焦虑l躁动躁动l面色苍白面色苍白l饥饿饥饿神经神经功效紊乱症状功效紊乱症状l头痛头痛l言语不清言语不清l视物不清视物不清l幻觉幻觉l健忘健忘l头晕头晕l癫痫发作癫痫发作l昏迷昏迷胰岛素治疗中的特殊问题第7页低血糖治疗低血糖治疗8怀疑低血糖时立即测定血糖水平；无法测定的按低血糖处理意识清楚口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍50%葡萄糖20ml静推，或胰高糖素0.5-1mg肌注每15分监测血糖1次血糖3.9mmol/L，给予15g葡萄糖口服血糖大于3.9mmol/L，但距下次就餐时间超过1小时，给予含淀粉或蛋白质食物血糖3.0mmol/L，给予50%葡萄糖60ml静脉注射中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第8页低血糖治疗（续）低血糖治疗（续）9中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第9页预防低血糖对策预防低血糖对策10中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第10页血糖控制目标血糖控制目标临床史临床史餐前血糖餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)睡前血糖睡前血糖(mmol/L)(mmol/L)无低血糖3.98.34.48.3对低血糖感知减退4.48.95.68.9重复低血糖5.611.16.711.1马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.血糖值为外周血快速测定血糖值。胰岛素治疗时经常低血糖患者个体化血糖控制目标胰岛素治疗时经常低血糖患者个体化血糖控制目标胰岛素治疗中的特殊问题第11页目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素治疗中的特殊问题第12页体重增加是胰岛素治疗中另一个问题体重增加是胰岛素治疗中另一个问题13Rosenstock.Diabetologia()51:408416Michael,Endocrinology&Metabolism Clinics of North America,36,33-44Hannele,DIABETES CARE,24,758-767胰岛素治疗中，胰岛素治疗中，HbA1C每降低每降低1%体重增加值体重增加值胰岛素治疗中的特殊问题第13页体重增加与胰岛素治疗恶性循环体重增加与胰岛素治疗恶性循环14T2DM胰岛素抵抗胰岛素注射剂量增加体重增加肥胖/超重胰岛素治疗中的特殊问题第14页正确对待胰岛素治疗相关体重增加正确对待胰岛素治疗相关体重增加15体重增加的30%是由于非脂肪组织体重增加所造成的非持续的：在开始的体重增加后会进入一个体重恒定期有可能是因为：胰岛素治疗开始之前代谢失衡期间的体重 丢失得到了恢复非肥胖患者中，体重增加水平与血糖改善程度之间存在着显著的相关关系马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.胰岛素治疗中的特殊问题第15页不只胰岛素会造成体重增加不只胰岛素会造成体重增加16UKPDS Group(34).Lancet 1998;352:854865.治疗造成体重增加治疗造成体重增加10.0体重改变体重改变(kg)5.0-2.52.507.5036912随机后年数随机后年数氯磺丙脲格列本脲二甲双胍胰岛素常规治疗胰岛素治疗中的特殊问题第16页处理方案处理方案17如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中联合二甲双胍治疗联合二甲双胍治疗超重/肥胖患者减少体重的目标是在36个月减轻5%10%的体重消瘦患者还应通过营养计划恢复并长期维持理想体重生活方式干预贯穿生活方式干预贯穿T2DM治疗的始终治疗的始终体重指数24（kg/m2）体重控制目标中国 2 型糖尿病防治指南（年版）马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.胰岛素治疗中的特殊问题第17页目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素治疗中的特殊问题第18页年胰岛素水平胰岛素抵抗B细胞衰退250200150100500对应B细胞功效(%)临床表现 肥胖IGTT2DM 血糖控制不佳105051015203025糖尿病并发症风险胰岛素抵抗 肝糖生成外周组织血糖消耗胰岛素分泌缺点 B细胞功效 胰岛素分泌IGT=impaired glucose tolerance胰岛素抵抗贯通于胰岛素抵抗贯通于2型糖尿病全程型糖尿病全程Bergenstal RM.In:Int.Textbook of Diabetes Mellitus,third edition:John Wiley&Sons;:p9951015.胰岛素治疗中的特殊问题第19页胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与细胞功效衰竭细胞功效衰竭20胰岛素治疗中的特殊问题第20页大部分大部分2型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗21胰岛素抵抗&胰岛素分泌少(54%)胰岛素抵抗&高胰岛素分泌(29%)胰岛素敏感&胰岛素分泌好(1%)胰岛素敏感&胰岛素低分泌(16%)8383%Haffner SM,et al.Circulation;101:975980.胰岛素治疗中的特殊问题第21页判断是否存在胰岛素抵抗判断是否存在胰岛素抵抗胰岛素治疗中的特殊问题第22页胰岛素抵抗评定应用胰岛素抵抗评定应用l许多医生渴望找到一个测定方法能用于临床评定每个糖尿病许多医生渴望找到一个测定方法能用于临床评定每个糖尿病人胰岛素抵抗程度人胰岛素抵抗程度 。l现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体胰岛素抵抗作现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体胰岛素抵抗作定量判定不太可能，也无须要定量判定不太可能，也无须要 。u复杂胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公式，复杂胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公式，因昂贵费时不可能常规用于临床因昂贵费时不可能常规用于临床u在胰岛素测定法还未标准化今天，因为胰岛素测定不可比性，使各在胰岛素测定法还未标准化今天，因为胰岛素测定不可比性，使各种含有胰岛素计算公式不能用于临床诊疗种含有胰岛素计算公式不能用于临床诊疗 2323胰岛素治疗中的特殊问题第23页临床推荐临床推荐l普通使用方法普通使用方法u稳态模型（稳态模型（HOMAHOMA）等胰岛素敏感指数）等胰岛素敏感指数u空腹胰岛素敏感性指数空腹胰岛素敏感性指数l不过不过u对个体，数字有时并不代表严重性对个体，数字有时并不代表严重性u计算结果需要结合临床实际情况分析计算结果需要结合临床实际情况分析2424胰岛素治疗中的特殊问题第24页肥胖者是否能够使用胰岛素治疗？肥胖者是否能够使用胰岛素治疗？25吴贵福等.陕西医学杂志,37(10):1412-1413.n初诊T2DM共43例n未服用促胰岛索分泌药品nFPG13.9 mmol/Ln年纪34.2士15.6岁，病程4.3士2.1月)；BMI 29.5士5.3kg/m2；FPG 18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5n血糖控制平稳后并FPG13.9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验n按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定,应用胰岛素治疗23月，方案依据病人实际情况而定n每日监测空腹和三餐后2h血糖n如FPG高检测10am和3pm血糖n依据血糖调整胰岛素用量n统计血糖达标时间胰岛素用量n3月后停用胰岛素n复查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰围n再行OGTT-INS释放试验n随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不一样处理(失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖)n继续饮食和运动疗法n血糖达标标准：空腹末稍血糖6.5 mmol/L，餐后2h血糖9 mmol/Ln治疗成功：停胰岛素1周内血糖达标n治疗失败：1周3次以上血糖不达标胰岛素治疗中的特殊问题第25页治疗后治疗后BMI和腰围都有下降和腰围都有下降26-3.8%-9.4%治疗达标时间治疗达标时间8.1士士3.6 d；达标时胰岛素用量；达标时胰岛素用量43.3士士8.6U/d吴贵福等.陕西医学杂志,37(10):1412-1413.胰岛素治疗中的特殊问题第26页改进了胰岛素不适当高分泌改进了胰岛素不适当高分泌27吴贵福等.陕西医学杂志,37(10):1412-1413.n复诊39例n其中32例成功者仅用饮食和运动，就能到达很好血糖控制；最长者已4年不需用药品n4例失败者，也仅用1种口服降糖药，就能到达良好控制(二甲双胍或阿卡波糖)n4例治疗失败者饮食控制欠严格，且饮食和活动欠规律。胰岛素治疗中的特殊问题第27页目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素治疗中的特殊问题第28页特殊情况特殊情况胰岛素治疗中的特殊问题第29页妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者糖代谢异常中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第30页妊娠期间糖尿病管理妊娠期间糖尿病管理中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第31页使用人胰岛素使用人胰岛素人胰岛素可用于各种类型糖尿病患者只有个别胰岛素类似物被同意用于妊娠糖尿病胰岛素治疗中的特殊问题第32页妊娠期胰岛素用量呈连续增加妊娠期胰岛素用量呈连续增加孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,年因为胎盘分泌抗胰岛素激素作用，妊娠期胰岛素用量呈连续增加胰岛素治疗中的特殊问题第33页分娩后胰岛素使用分娩后胰岛素使用糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病妊娠糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可以停用胰岛素，继续监测血糖分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第34页特殊情况特殊情况胰岛素治疗中的特殊问题第35页儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病1型糖尿病儿童1型糖尿病一经确诊常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗由于患儿胰岛残余细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化2型糖尿病儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗或（和）胰岛素分泌不足和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低原则上可先用饮食和运动治疗，观察23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者胰岛素治疗中的特殊问题第36页儿童和青少年儿童和青少年1型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标n血糖控制应权衡利弊，实施个体化n低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识儿童患者可适当放宽标准n当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评定中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第37页儿童和青少年儿童和青少年2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标1保持正常生长发育2避免肥胖或超体重3在避免低血糖的前提下空腹血糖7.0mmol/LHbA1c尽可能控制在7.0%以下中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第38页特殊情况特殊情况胰岛素治疗中的特殊问题第39页挑战挑战糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处理糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率增加的主要原因之一高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第40页术前准备及评定术前准备及评定评估内容血糖控制可能影响手术预后的糖尿病并发症，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病血糖控制目标术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下餐后血糖控制在10mmol/L以下口服药和胰岛素口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第41页术中处理术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素大中手术需静脉应用胰岛素加强血糖监测血糖控制目标为5.011.0mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125ml/h，以防止低血糖需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第42页术后处理术后处理中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第43页特殊情况特殊情况胰岛素治疗中的特殊问题第44页糖尿病感染恶性循环糖尿病感染恶性循环糖尿病容易并发各种感染感染导致难以控制的高血糖高血糖进一步加重感染感染可诱发糖尿病急性并发症感染也是糖尿病的重要死因之一中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第45页糖尿病合并感染治疗糖尿病合并感染治疗控制血糖控制血糖严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选抗感染治疗抗感染治疗进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果及时调整抗生素的种类手术治疗手术治疗必要时行外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要中国 2 型糖尿病防治指南（年版）胰岛素治疗中的特殊问题第46页特殊情况特殊情况胰岛素治疗中的特殊问题第47页什么是脆性糖尿病什么是脆性糖尿病脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病。多见于1型糖尿病中，属1型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。部分严重2型糖尿病中也可出现。胰岛素治疗中的特殊问题第48页脆性糖尿病特点脆性糖尿病特点血糖波动大具有血糖波动大、不易控制、容易发生酮症酸中毒和低血糖两极分化现象的特点对胰岛素异常敏感胰岛素剂量的微小变化可以引起血糖剧烈波动病情极不稳定在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，出现低血糖高血糖酮症酸中毒昏迷，反复变化脆性糖尿病患者多消瘦，营养不良胰岛素治疗中的特殊问题第49页脆性糖尿病脆性糖尿病诊疗诊疗每日空腹血糖波动5.55mmol/L以上每日尿糖排出在3.0克以上范围内波动不能预期低血糖发作频繁出现尿酮体阳性日内血糖变动幅度达11.1mmol/L以上，无明确诱因（须除外Somogyi效应及拂晓现象）当前已经取消了脆性糖尿病诊疗，在此仅用于代表一个临床现象。刘新民,主编.实用内分泌学,2 版.北京:人民军医出版社,1997:356.胰岛素治疗中的特殊问题第50页脆性糖尿病可能机理脆性糖尿病可能机理自身胰岛素分泌绝对缺乏（C肽分泌刺激实验确定）是最重要原因因而所有影响胰岛素作用和影响血糖变化的因素都会明显导致血糖的波动影响胰岛素作用和血糖变化的因素胰岛素自身抗体的产生（动物胰岛素）各种升糖激素分泌亢进或缺乏糖尿病合并植物神经功能损害皮下注射胰岛素分解或吸收障碍，尤其使用中效或长效胰岛素时精神因素-过分敏感气候变化、过度疲劳、感冒、外伤饮食失调、饮酒严重胃肠功能紊乱(如顽固性腹泻)合并感染胰岛素使用不当和出现苏木杰现象等胰岛素治疗中的特殊问题第51页脆性糖尿病治疗目标脆性糖尿病治疗目标空腹血糖8-11mmol/L不发生酮症酸中毒不发生低血糖反应目标而是尽量减少血糖的波动不是把血糖力求控制在正常范围胰岛素治疗中的特殊问题第52页脆性糖尿病治脆性糖尿病治疗疗中医生与患者配合中医生与患者配合医生方面病因治疗：积极检查诱发因素采取多次胰岛素注射的强化治疗方案(个体化)或胰岛泵、胰岛素类似物在注射胰岛素的基础上，试加药物（二甲双胍、拜糖平或TZD）以减少血糖波动和减少胰岛素用量患者方面尽可能多地了解影响血糖变化的因素，并且在出现这些因素时知道该如何处理情绪变化可以引起血糖波动，反过来，血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。患者及其家属应更多地参加糖尿病教育，进行自我心理调节，了解精神与血糖控制的关系，增加对医护人员的依从性胰岛素治疗中的特殊问题第53页饮饮食、运食、运动动与血糖与血糖监测监测饮食固定进餐时间，早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐，按2/10、1/10、2/10、1/10、3/10、1/10比例分配热能运动血糖控制不良时暂时停止运动固定每日的运动时间及运动量监测尽量自备末稍血糖仪多次血糖监测，尤其是夜间23点的血糖监测胰岛素治疗中的特殊问题第54页脆性糖尿病胰脆性糖尿病胰岛岛素治素治疗疗注意事注意事项项血糖控制不宜过严空腹血糖控制在8.0-10.0 mmol/L左右餐后2小时血糖不超过13.0-14.0mmol/L即可避免发生严重低血糖胰岛素调幅不宜过大脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，以防止低血糖或血糖的大幅波动尽量选用胰岛素泵胰岛素泵可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制胰岛素治疗中的特殊问题第55页特殊情况特殊情况胰岛素治疗中的特殊问题第56页水水肿肿原因原因在部分患者，胰岛素可引起钠、水潴留而引起水肿常见于胰岛素注射量较大的患者这也是体重增加的另一个原因治疗治疗一般不必治疗，可自行恢复严重者需要减少胰岛素用量、联合二甲双胍等口服药马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.胰岛素治疗中的特殊问题第57页短期视物含糊短期视物含糊原因原因由于血糖快速下降，引起眼晶状体和玻璃体内渗透压变化，导致屈光不正预防预防注意不要使血糖升降幅度太大马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.胰岛素治疗中的特殊问题第58页皮下脂肪萎缩或肥大皮下脂肪萎缩或肥大原因原因多见于注射动物胰岛素时，采用人胰岛素后很少发生预防预防轮换注射部位可帮助避免马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.胰岛素治疗中的特殊问题第59页胰岛素过敏胰岛素过敏原因原因与胰岛素生产过程中采用的菌种、添加的物质及患者的免疫应答反应等因素有关预防预防人胰岛素免疫原性：低，抗原性弱局部过敏反应低纯度：更纯净，杂质水平1ppm人胰岛素的过敏反应少于胰岛素类似物马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.胰岛素治疗中的特殊问题第60页胰岛素治疗中的特殊问题第61页