肺癌靶向维持治疗病例分享.pptx

一例晚期一例晚期NSCLC诊治过程与思索诊治过程与思索肺癌靶向维持治疗病例分享第1页普通情况普通情况既往诊疗既往诊疗影像学资料影像学资料l陈某某，男性，52岁，因“右侧胸背部疼痛”于2014年06月07日入院l查体：全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸壁无浅静脉曲张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，胸6椎体偏右轻度压痛，无叩击痛，余各椎体无压痛、叩击痛，四肢活动自如lKPS：90分病例资料病例资料肺癌靶向维持治疗病例分享第2页普通情况普通情况既往诊疗既往诊疗诊治经过诊治经过n入院前于外院按“胸膜炎”对症治疗（详细不详），疼痛逐步加剧n后于-6-3至四川大学华西医院行胸部CT示：右肺中叶肿块，周围性肺癌可能性大，右侧第6肋骨骨折破坏，腰1椎体骨质破坏，骨转移可能性大n开具氨酚羟考酮片口服并至我院深入诊治病例资料病例资料肺癌靶向维持治疗病例分享第3页普通情况普通情况既往诊疗既往诊疗诊治经过诊治经过病例资料病例资料第一阶段第一阶段止痛、明确诊疗止痛、明确诊疗止痛：盐酸羟考酮缓释片 10mg po Q12h唑来膦酸 4mg ivgtt 抑制骨质破坏 腹部彩超：肝脏、双肾上腺等未见癌转移头颅MRI：未见颅内转移经皮肺穿刺活检：中-低分化腺癌四川省肿瘤医院全身骨扫描：胸廓、脊柱、骨盆、右肩部可见放射性异常浓聚区诊疗：右肺中叶腺癌伴全身多处骨转移肺癌靶向维持治疗病例分享第4页普通情况普通情况既往诊疗既往诊疗诊治经过诊治经过病例资料病例资料第二阶段第二阶段同时放化疗同时放化疗-06-26起TP方案化疗共计5周期-06-30起右第6肋骨转移部位放疗 DT：30Gy/3Gy/10f-08-18起右肺中叶肿瘤三维适形放疗 DT：66Gy/2Gy/33f肺癌靶向维持治疗病例分享第5页普通情况普通情况既往诊疗既往诊疗诊治经过诊治经过病例资料病例资料第三阶段第三阶段靶向治疗维持靶向治疗维持EGFR基因检测：19-Del突变-10-13起口服 特罗凯 150mg qd 肺癌靶向维持治疗病例分享第6页基线影像学表现基线影像学表现病例资料病例资料.06.26肺癌靶向维持治疗病例分享第7页放化疗后、服用特罗凯前影像放化疗后、服用特罗凯前影像病例资料病例资料.10.08肺癌靶向维持治疗病例分享第8页特罗凯治疗期间影像随访特罗凯治疗期间影像随访病例资料病例资料 -11-12 -01-12 -04-08 -06-08 -08-07 -10-09 -12-03 -02-03肺癌靶向维持治疗病例分享第9页思思 考考 TKI一线？TKI二线？TKI维持？怎样让晚期EGFR+非小细胞肺癌患者获益最大化?肺癌靶向维持治疗病例分享第10页EGFR敏感突变患者一线 or 二线治疗？肺癌靶向维持治疗病例分享第11页Company Logo应尽可能先检测应尽可能先检测EGFR与与ALK基因基因确定组织学类型前优先考虑能否检测基因确定组织学类型前优先考虑能否检测基因EGFR/ALK阴性应考虑阴性应考虑ROS1检测检测肺癌靶向维持治疗病例分享第12页八项随机研究奠定了八项随机研究奠定了TKITKI在在EGFREGFR基因突变阳性患者中一线治疗地位基因突变阳性患者中一线治疗地位Mok et al NEJM,Lee et al WCLC,Mitsudomi et al Lancet Oncology,Maemondo NEJM Zhou et al ESMO,Rossell et al Lancet Oncology,Yang JC et al ASCO 研究 RR 中位PFS IPASS71.2%vs47.3%9.8vs6.4月First-SIGNAL84.6%vs37.5%8.4vs6.7月WJTOG340562.1%vs32.2%9.6vs6.6月NEJGSG00273.7%vs30.7%10.8vs5.4月OPTIMAL83%vs36%13.1vs4.6月EURTAC58%vs15%9.7vs5.2月LUX-LUNG361%vs22%11.1vs6.9月LUX-LUNG667%vs23%11.0vs5.6月对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗对于EGFR基因突变阳性患者TKI化疗TKI化疗缓解率无进展生存约70%约30%10-11个月5-6个月肺癌靶向维持治疗病例分享第13页OSOS困境困境Mok et al NEJM,Lee et al WCLC,Mitsudomi et al Lancet Oncology,Maemondo NEJM Zhou et al ESMO Yang JC et al ASCO 研究研究 药品 对照组对照组ORR PFSOSIPASS M+吉非替尼吉非替尼 卡铂卡铂紫杉醇紫杉醇71%:47%9.5:6.3月月（HR 0.48）21.6：21.9月月（HR 1.0）NEJ002 吉非替尼吉非替尼 卡铂卡铂紫杉醇紫杉醇74%:31%10.8:5.4月月（HR 0.30）27.7：26.6月月（HR 0.89）WJTOG3405 吉非替尼吉非替尼 顺铂顺铂多西他赛多西他赛62%:32%9.6:6.6月月（HR 0.52）35.5：38.8月月（HR 1.18）EURTAC 厄洛替尼厄洛替尼 卡铂卡铂/顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨/多西他赛多西他赛58%:15%9.7:5.2月月（HR 0.37）19.3：19.5月月（HR 1.04）OPTIMAL 厄洛替尼厄洛替尼 卡铂卡铂吉西他滨吉西他滨83%:36%13.7:4.6月月（HR 0.16）22.7：28.9月月（HR 1.04）LUX-LUNG3阿法替尼阿法替尼顺铂顺铂 培美曲塞培美曲塞61%:22%13.6:6.9月月（HR 0.47）NA这些随机这些随机III期临床研究都在重复同一个故事：期临床研究都在重复同一个故事：不论一代还是二代不论一代还是二代TKI，不论中国还是外国，不论中国还是外国1、一线应用、一线应用TKIPFS优于化疗优于化疗2、不论一线还是二线应用、不论一线还是二线应用TKI，OS没有显著差异没有显著差异肺癌靶向维持治疗病例分享第14页一项回顾性研究显示一线一项回顾性研究显示一线TKI治疗可能会降低后续化疗敏感型治疗可能会降低后续化疗敏感型肺癌靶向维持治疗病例分享第15页化疗对后线化疗对后线TKITKI影响影响v化疗前有34.5%（91/264）血液样本检测到有EGFR突变，但化疗后仅检测到23.1%（61/264）患者血浆样本有突变。EGFR突变率降低有统计学显著性（P0.001）v新辅助化疗后肿瘤组织EGFR突变率也有相同下降34.9%（22/63）对19.0%（12/63），P=0.013肺癌靶向维持治疗病例分享第16页一线一线TKITKI，是否让患者错过了化疗机会？，是否让患者错过了化疗机会？临床研究一线接收TKI一线接收化疗一线接收TKI百分比后续双药化疗百分比一线接收化疗百分比后续TKI百分比WJTOG 3405100%61%100%91%NEJ002100%64.9%100%98.2%OPTIMAL100%52%100%64%Mitsudomi T,et al.ASCO Abstract#7521;Inoue A,et al.ASCO Abstract#7519.Zhou C.et al.ASCO Abstract#7520.一线TKI进展后二线接收化疗百分比似乎更低肺癌靶向维持治疗病例分享第17页支持突变患者一线使用支持突变患者一线使用EGFR-TKIEGFR-TKI数据：数据：耐受性良好耐受性良好肺癌靶向维持治疗病例分享第18页1.Tony Mok,et al.NEJM.2.Zhou C,et al.Ann Oncol.Jun;24(6):1615-22.FACT-LTOILCS80706050403020100出现改进患者出现改进患者%IPASSOPTIMALIPASSOPTIMALIPASSOPTIMALIPASSOPTIMALIPASSOPTIMALIPASSOPTIMALEGFR 化疗化疗 TKIEGFR化疗化疗 TKIEGFR化疗化疗 TKI支持突变患者一线使用支持突变患者一线使用EGFR-TKIEGFR-TKI数据：数据：显著提升患者生活质量显著提升患者生活质量癌症治疗功效评定癌症治疗功效评定肺癌亚量表肺癌亚量表试验结局指数试验结局指数肺癌靶向维持治疗病例分享第19页早期应用早期应用TKITKI能够降低突变患者脑转移发生率能够降低突变患者脑转移发生率Clin Cancer Res.August 15;18(16):44064414.doi:10.1158/1078-0432.CCR-12-0357.The 6-,12-,and 24-month cumulative risk of CNS progression was 1%,6%,and 21%in the EGFR-TKI group compared with corresponding rates of 7%,19%,and 32%in the chemotherapy group(P=0.026）肺癌靶向维持治疗病例分享第20页EGFREGFR敏感突变患者一线治疗敏感突变患者一线治疗PFS 获益，ORR提升快速显著缓解症状生活质量显著提升PS评分不受限制服用方便化疗化疗是一线治疗标准方案重视组织学类型优选方案维持治疗可将化疗疗效最大化TKI一线TKI进展后二线化疗依从性肿瘤异质性标本量检测方法普及与标准化PS评分影响不良反应利弊肺癌靶向维持治疗病例分享第21页口服方便给药口服方便给药不需要预处理和后续处理不需要预处理和后续处理更加好良好耐受性更加好良好耐受性生活质量显著改进生活质量显著改进TKI与化疗相比其它方面获益与化疗相比其它方面获益肺癌靶向维持治疗病例分享第22页首先应确保不错失最有效治疗伎俩首先应确保不错失最有效治疗伎俩Gridelli,etal.LungCancerEGFR 基因敏感突变NSCLC患者 死亡死亡死亡死亡患者只接收了一线治疗一线EGFR-TKI二线化疗(3线)一线化疗二线EGFRTKI一线EGFRTKIABCD理论生存期进展进展进展进展进展进展快速进展(3线)一线化疗快速进展肺癌靶向维持治疗病例分享第23页Company LogoNCCN NCCN 推荐：对于推荐：对于EGFREGFR敏感患者，不论何种突变发觉时机，敏感患者，不论何种突变发觉时机，都应选择都应选择TKITKI作为首选作为首选对于明确EGFR基因突变阳性患者，TKI是唯一首选基石治疗肺癌靶向维持治疗病例分享第24页Company Logo 晚期晚期NSCLC全身治疗：全身治疗：晚晚期期NSCLC应应在在诊诊疗疗同同时时常常规规进进行行EGFR基基因因突突变变和和ALK基基因检测因检测，依据，依据EGFR和和ALK基因情况制订对应治疗策略。基因情况制订对应治疗策略。EGFR基基因因突突变变而而且且不不存存在在耐耐药药基基因因晚晚期期NSCLC患患者者推推荐荐EGFR-TKI一一线线治治疗疗，ALK融融合合基基因因阳阳性性患患者者推推荐荐克克唑唑替替尼尼一一线线治疗。治疗。肺癌靶向维持治疗病例分享第25页 化疗期间检测出化疗期间检测出EGFREGFR突变应怎样治疗？突变应怎样治疗？继续化疗CRPR完成完成4-6个周期个周期TKI维持治疗？肺癌靶向维持治疗病例分享第26页1:1未化疗晚期NSCLCn=1,949未进展n=889(46%)4周期一线含铂两药化疗*抚慰剂PD厄洛替尼150mg/dPD强制性肿瘤采样分层原因：EGFR IHC(阳性 vs.阴性 vs.中间)分期(IIIB vs.IV)ECOG PS(0 vs.1)化疗方案(顺铂/健择 vs 卡铂/多西紫杉醇 vs.其它)吸烟史(正在 vs.曾经 vs.从不)区域共同主要终点:-全部患者PFS-EGFR IHC+肿瘤患者PFS次要终点:-全部患者及EGFR IHC+肿瘤患者OS；EGFR IHC-肿瘤PFS;生物标识物分析;安全性;至症状恶化时间;生活质量*顺铂/紫杉醇;顺铂/健择;顺铂/多西他赛 顺铂/长春瑞滨;卡铂/健择;卡铂/多西紫杉醇 卡铂/紫杉醇SATURN研究设计Cappuzzoetal,LancetOncol,11(6):521-9肺癌靶向维持治疗病例分享第27页主要终点主要终点PFS*:PFS*:全部患者全部患者(ITT)(ITT)PFS probability1.00.80.60.40.20081624324048566472808896Time(weeks)HR=0.71(0.620.82)Log-rank p0.0001Erlotinib(n=437)Placebo(n=447)*PFS从随机化开始接收维持治疗计算；每从随机化开始接收维持治疗计算；每6周评定一次周评定一次Cappuzzoetal,LancetOncol,11(6):521-9PFS probability1.00.80.60.40.20HR=0.71(0.620.82)Log-rank p0.0001ErlotinibErlotinibPlaceboPlaceboPFS at 12 wks(%)PFS at 12 wks(%)53534040PFS at 24 wks(%)PFS at 24 wks(%)31311717mPFS(weeks)mPFS(weeks)12.312.311.111.1肺癌靶向维持治疗病例分享第28页OS:全部患者(ITT)Cappuzzoetal,LancetOncol,11(6):521-9肺癌靶向维持治疗病例分享第29页厄洛替尼维持治疗突变人群获益更多厄洛替尼维持治疗突变人群获益更多Log-rank p0.0001 HR=0.10(0.040.25)1.00.80.60.40.20时间(周)厄洛替尼(n=22)抚慰剂 (n=27)Log-rank p=0.0185HR=0.78(0.630.96)1.00.80.60.40.20时间(周)厄洛替尼(n=199)抚慰剂(n=189)0816 24 32 40 48 56 64 72 80 88 960816 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96EGFR 突变型EGFR 野生型交互检验 p0.001PFS率Cappuzzoetal,LancetOncol,11(6):521-9*所用EGFR突变检测不一样于IPASS研究，敏感性存在差异肺癌靶向维持治疗病例分享第30页 SATURNSATURN研究结论：研究结论：基因状态未知患者基因状态未知患者厄洛替尼用于一线维持治疗显著增加生存获益厄洛替尼用于一线维持治疗显著增加生存获益肺癌靶向维持治疗病例分享第31页EGFR+患者全程管理流程图EGFR-TKI(3代)继续TKI(1/2代)换TKI(1/2代)EGFR+患者一线治疗前检测出EGFR+化疗中检出EGFR+连续 TKI(1/2代)+局部治疗一线EGFR TKI (1/2代)CR/PR PD SD SD继续TKI(1/2代)化疗贝伐单抗连续TKI(1代)+化疗（IMPRESS）一线化疗CR/PR PD SD 继续化疗完成4/6个周期换 TKI(1/2代)维持换TKI(1/2代)化疗与TKI(1代)联合（ISCAN）化疗与TKI(1代)交替（FAST-ACTII）TKI(1代)+免疫治疗肺癌综合治疗应以明确靶点为基础，EGFR检测显得至关主要EGFR阳性患者应一线优先使用EGFR-TKI化疗期间检测出EGFR阳性患者疗效评价为CR/PR患者继续完成化疗后可选择TKI维持治疗肺癌靶向维持治疗病例分享第32页EGFR突变晚期NSCLC患者整体治疗策略站在 整体 角度治疗EGFR突变患者整体思索：综合应用各种治疗伎俩优化药品：最大发挥每一个药品疗效延长OS个体治疗：个体化优选治疗方案肺癌靶向维持治疗病例分享第33页感激您聆听！感激您聆听！肺癌靶向维持治疗病例分享第34页