胰腺炎的营养支持.pptx

胰腺炎营养支持胰腺炎营养支持 胰腺炎的营养支持1/41一、正常人营养物质需要量一、正常人营养物质需要量 成成年年人人每每日日需需要要热热量量与与氮氮量量可可粗粗略略地地按按体体重重计计算。算。正正常常状状态态下下所所需需要要热热量量为为25-30kcal/kg25-30kcal/kg，蛋蛋白白质质1.0-1.5g/kg1.0-1.5g/kg，热氮比为，热氮比为125-150kcal:1g125-150kcal:1g。对对严严重重应应应应激激激激状状状状态态态态下下危危重重病病人人，供供给给过过多多热热量量，（尤尤其其是是使使用用大大量量高高渗渗葡葡萄萄糖糖作作为为热热源源），会会产产生生一一些些有有害害结结果果，轻轻易易发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭、淤淤胆胆、肝肝功效损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。功效损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。胰腺炎的营养支持2/41一、正常人营养物质需要量一、正常人营养物质需要量 所以对于所以对于应激状态下病人应激状态下病人供能标准供能标准供能标准供能标准是：是：营营养养供供给给中中应应增增加加氮氮量量，降降低低热热量量，降降低低热热氮比率，即氮比率，即 支支持持底底物物由由碳碳水水化化合合物物，脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸混混合合组组成：成：降降低低葡葡萄萄糖糖负负荷荷，40%40%非非蛋蛋白白热热量量由由脂脂肪肪乳乳剂剂供供给给；每日蛋白每日蛋白质质供供给给增至增至2 23g/kg3g/kg；每每日日提提供供非非蛋蛋白白热热量量与与氮氮比比率率不不超超出出100kcal100kcal：1 1。胰腺炎的营养支持3/41二、轻症急性胰腺炎二、轻症急性胰腺炎特点：特点：n n大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性，不易出自限性，不易出自限性，不易出自限性，不易出现营养不良。现营养不良。现营养不良。现营养不良。n n需要普通糖电解质输液支持。需要普通糖电解质输液支持。需要普通糖电解质输液支持。需要普通糖电解质输液支持。n n病程病程病程病程5d5d7d7d后已可进食。后已可进食。后已可进食。后已可进食。n n不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。不需要给予肠内或肠外营养支持。n n英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎英国急性胰腺炎诊疗指南中强调轻症胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。患者不需任何营养支持，也不需禁食。患者不需任何营养支持，也不需禁食。患者不需任何营养支持，也不需禁食。胰腺炎的营养支持4/41二、轻症急性胰腺炎二、轻症急性胰腺炎营养治疗方案：营养治疗方案：n n第一阶段（第一阶段（第一阶段（第一阶段（2525天）天）天）天）禁食禁食禁食禁食输液输液输液输液止痛止痛止痛止痛n n第二阶段（第二阶段（第二阶段（第二阶段（3737天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降天）：疼痛消失，淀粉酶下降进食（由少到多，逐步增加）进食（由少到多，逐步增加）进食（由少到多，逐步增加）进食（由少到多，逐步增加）纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物n n第三阶段：恢复正常进食，防止脂肪过多。第三阶段：恢复正常进食，防止脂肪过多。第三阶段：恢复正常进食，防止脂肪过多。第三阶段：恢复正常进食，防止脂肪过多。胰腺炎的营养支持5/41三、重症急性胰腺炎特点三、重症急性胰腺炎特点特点：特点：n nSAPSAP占急性胰腺炎占急性胰腺炎占急性胰腺炎占急性胰腺炎10%10%20%20%，病情重，病程长，病情重，病程长，病情重，病程长，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功效不全。多脏器功效不全。多脏器功效不全。多脏器功效不全。n n不可防止地造成全身性代谢紊乱、营养不良及免不可防止地造成全身性代谢紊乱、营养不良及免不可防止地造成全身性代谢紊乱、营养不良及免不可防止地造成全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功效减退。疫功效减退。疫功效减退。疫功效减退。n n需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。需要肠内或肠外营养支持。胰腺炎的营养支持6/41三、重症急性胰腺炎特点三、重症急性胰腺炎特点代谢特点：代谢特点：SAPSAP患者代谢紊乱含有脓毒症时患者代谢紊乱含有脓毒症时高代谢高代谢和和高分解高分解特征。特征。n n能量代谢：能量代谢：能量代谢：能量代谢：静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达1.51.51.51.5倍），出现高分解代谢，倍），出现高分解代谢，倍），出现高分解代谢，倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。n n糖代谢：糖代谢：糖代谢：糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增加，大部糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增加，大部糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增加，大部糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生增加，大部分病人出现高血糖，甚至尿糖。分病人出现高血糖，甚至尿糖。分病人出现高血糖，甚至尿糖。分病人出现高血糖，甚至尿糖。n n蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，天天尿氮排出增加氮平衡，天天尿氮排出增加氮平衡，天天尿氮排出增加氮平衡，天天尿氮排出增加2020202040g40g40g40g，同时因为骨骼肌对支，同时因为骨骼肌对支，同时因为骨骼肌对支，同时因为骨骼肌对支链氨基酸酸摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸对应链氨基酸酸摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸对应链氨基酸酸摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸对应链氨基酸酸摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸对应升高。升高。升高。升高。n n脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪代谢：SAPSAPSAPSAP引发代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均引发代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均引发代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均引发代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均可造成脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。可造成脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。可造成脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。可造成脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。胰腺炎的营养支持7/41三、重症急性胰腺炎特点三、重症急性胰腺炎特点代谢特点：代谢特点：n nSAPSAPSAPSAP病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生素素素素B B B Bl l l l和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。n n大约大约大约大约40%40%40%40%60%SAP60%SAP60%SAP60%SAP病人会出现低钙血症。病人会出现低钙血症。病人会出现低钙血症。病人会出现低钙血症。n n可能原因：游离脂肪酸对钙离子皂化作用、低可能原因：游离脂肪酸对钙离子皂化作用、低可能原因：游离脂肪酸对钙离子皂化作用、低可能原因：游离脂肪酸对钙离子皂化作用、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放增加、甲状蛋白血症、低镁血症、降钙素释放增加、甲状蛋白血症、低镁血症、降钙素释放增加、甲状蛋白血症、低镁血症、降钙素释放增加、甲状旁腺素分泌降低等协同作用造成低钙血症。旁腺素分泌降低等协同作用造成低钙血症。旁腺素分泌降低等协同作用造成低钙血症。旁腺素分泌降低等协同作用造成低钙血症。胰腺炎的营养支持8/41三、重症急性胰腺炎特点三、重症急性胰腺炎特点SAPSAP代谢紊乱代谢紊乱后果后果：SAP SAP患者因为上述代谢紊乱，营养情况很快恶患者因为上述代谢紊乱，营养情况很快恶化，假如不进行合理营养支持，营养不良快速化，假如不进行合理营养支持，营养不良快速发生，机体免疫防御机能严重受损，感染等并发生，机体免疫防御机能严重受损，感染等并发症显著增加，器官功效发生障碍或不可逆衰发症显著增加，器官功效发生障碍或不可逆衰竭，死亡率增加。竭，死亡率增加。胰腺炎的营养支持9/41四、四、SAPSAP营养支持必要性营养支持必要性 1 1、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引发全身、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引发全身炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消耗大约是人体正常状态耗大约是人体正常状态1.51.52 2倍倍。2 2、高代谢对于不能或不愿进食病人来说，易造成、高代谢对于不能或不愿进食病人来说，易造成营养不良。假如病程延长并禁食，机体受体组织将营养不良。假如病程延长并禁食，机体受体组织将大量丢失，抵抗力下降。大量丢失，抵抗力下降。3 3、胃肠道屏障功效受损，通透性增加，肠道细菌、胃肠道屏障功效受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多，病死率升高。和毒素移位，并发症增多，病死率升高。所以对这类病人营养支持更显主要，可为病人深所以对这类病人营养支持更显主要，可为病人深入治疗和机体恢复提供条件。入治疗和机体恢复提供条件。胰腺炎的营养支持10/41那么，我们应该何时、在何种情况下、选那么，我们应该何时、在何种情况下、选择何种营养支持方法呢？择何种营养支持方法呢？依据对急性胰腺炎患者营养情况评价结果、禁食天依据对急性胰腺炎患者营养情况评价结果、禁食天依据对急性胰腺炎患者营养情况评价结果、禁食天依据对急性胰腺炎患者营养情况评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后综合判断确定该患者是数和对病情、病程、预后综合判断确定该患者是数和对病情、病程、预后综合判断确定该患者是数和对病情、病程、预后综合判断确定该患者是否含有营养不良危险或已存在营养不良，若是，否含有营养不良危险或已存在营养不良，若是，否含有营养不良危险或已存在营养不良，若是，否含有营养不良危险或已存在营养不良，若是，则应提供营养支持。则应提供营养支持。则应提供营养支持。则应提供营养支持。胰腺炎的营养支持11/41五、营养支持路径五、营养支持路径 n n肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养经过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激经过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激经过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激经过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激胰腺外分泌。胰腺外分泌。胰腺外分泌。胰腺外分泌。n n肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养时，输注营养制剂解剖位置决定了胰腺时，输注营养制剂解剖位置决定了胰腺时，输注营养制剂解剖位置决定了胰腺时，输注营养制剂解剖位置决定了胰腺外分泌程度。外分泌程度。外分泌程度。外分泌程度。n n假如经假如经假如经假如经空肠空肠空肠空肠输注定量多肽或氨基酸，不会刺激胰输注定量多肽或氨基酸，不会刺激胰输注定量多肽或氨基酸，不会刺激胰输注定量多肽或氨基酸，不会刺激胰腺外分泌。腺外分泌。腺外分泌。腺外分泌。n n早期经过早期经过早期经过早期经过胃和十二指肠胃和十二指肠胃和十二指肠胃和十二指肠内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺内直接输注蛋白质则会刺激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。胰腺炎的营养支持12/41六、肠内与肠外营养合理实施六、肠内与肠外营养合理实施n n总标准是将胰腺分泌活动保持在最低程度。总标准是将胰腺分泌活动保持在最低程度。总标准是将胰腺分泌活动保持在最低程度。总标准是将胰腺分泌活动保持在最低程度。n nSAPSAPSAPSAP早期早期早期早期,病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药品等。腺分泌药品等。腺分泌药品等。腺分泌药品等。n n可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为可将临床营养支持基本分为3 3 3 3个阶段个阶段个阶段个阶段 第一阶段：第一阶段：第一阶段：第一阶段：TPNTPNTPNTPN 第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段：PNPNPNPNENENENEN，并适时调整，并适时调整，并适时调整，并适时调整 第三阶段：第三阶段：第三阶段：第三阶段：TENTENTENTENn n“阶段性营养支持阶段性营养支持阶段性营养支持阶段性营养支持”关键，是力争缩短关键，是力争缩短关键，是力争缩短关键，是力争缩短TPNTPNTPNTPN时间，时间，时间，时间，适时而及早地过渡为适时而及早地过渡为适时而及早地过渡为适时而及早地过渡为ENENENEN，以降低长久，以降低长久，以降低长久，以降低长久TPNTPNTPNTPN不良影不良影不良影不良影响。响。响。响。n n在病情改变时，营养支持方式也要做对应调整。在病情改变时，营养支持方式也要做对应调整。在病情改变时，营养支持方式也要做对应调整。在病情改变时，营养支持方式也要做对应调整。胰腺炎的营养支持13/41第一阶段、第一阶段、SAPSAP肠外营养（肠外营养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）治疗治疗 SAPSAP营养治疗中，降低胰液分泌，预防炎症进展，营养治疗中，降低胰液分泌，预防炎症进展，让胰腺让胰腺“充分休息充分休息”是首先应考虑问题。是首先应考虑问题。“PN “PN比任何比任何ENEN对胰腺刺激都小对胰腺刺激都小”已被大家所公认。已被大家所公认。全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗标准疗全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗标准疗法。法。PNPN可维持细胞、器官和组织代谢，参加机体免可维持细胞、器官和组织代谢，参加机体免疫功效调整，在一定程度上抑制消化液分泌，促进疫功效调整，在一定程度上抑制消化液分泌，促进患者康复。患者康复。胰腺炎的营养支持14/41第一阶段、第一阶段、SAPSAP肠外营养（肠外营养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）治疗治疗 普通认为，普通认为，PNPN在在APAP治疗中治疗中作用作用作用作用为：为：在胃肠功效衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，在胃肠功效衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改进负氮平降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改进负氮平衡，提升机体抵抗力，衡，提升机体抵抗力，主动主动“阻断阻断”AP”AP恶化，降低胰腺外分泌，保护胰恶化，降低胰腺外分泌，保护胰腺组织，维护胰腺功效，降低感染及术后并发症腺组织，维护胰腺功效，降低感染及术后并发症发生率。发生率。胰腺炎的营养支持15/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 合理能量供给对合理能量供给对SAPSAP患者十分主要，直接影响到患者十分主要，直接影响到疾病转归，营养支持目标是维持正氮平衡和脏器结疾病转归，营养支持目标是维持正氮平衡和脏器结构与功效。构与功效。在在SAPSAP不一样时期采取个体化治疗方案是必要：不一样时期采取个体化治疗方案是必要：对普通病人按对普通病人按86.3886.38125.52k125.52k（J/kgdJ/kgd）提供非）提供非蛋白质热量，对病情较重患者采取蛋白质热量，对病情较重患者采取86.68k86.68k（J/kgdJ/kgd）低热量供给。）低热量供给。胰腺炎的营养支持16/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 一、葡萄糖：一、葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替换作用。葡萄糖作为能量底物供能有不可替换作用。SAPSAP患者肠外营养成份中，葡萄糖输入量应在患者肠外营养成份中，葡萄糖输入量应在150150200g/d200g/d。过低将影响仅以其作为能源脑细胞、。过低将影响仅以其作为能源脑细胞、红细胞和免疫细胞功效。过高可能引发脂肪肝、红细胞和免疫细胞功效。过高可能引发脂肪肝、肝功效损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高肝功效损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。血糖。血糖过低危害比高血糖更大。在进行血糖监血糖过低危害比高血糖更大。在进行血糖监测下常规在肠外营养液按测下常规在肠外营养液按4 46 g6 g糖：糖：1U1U加入胰岛加入胰岛素，调整胰岛素用量将血糖控制在素，调整胰岛素用量将血糖控制在7.47.411.2mmol/L11.2mmol/L水平。水平。胰腺炎的营养支持17/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 二、脂肪乳剂：二、脂肪乳剂：主要选取中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中百主要选取中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中百分比普通不超出分比普通不超出5050，以免造成高脂血症发生。，以免造成高脂血症发生。成人约成人约成人约成人约1 1 1 12g/kgd2g/kgd2g/kgd2g/kgd体重。体重。体重。体重。试验证实：脂肪乳剂输注不会造成胰腺分泌试验证实：脂肪乳剂输注不会造成胰腺分泌增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代谢，增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代谢，SAPSAP输注含脂肪乳剂肠外营养液是安全。只有在输注含脂肪乳剂肠外营养液是安全。只有在存在存在高脂血症高脂血症时才会限制脂肪乳剂应用。时才会限制脂肪乳剂应用。在应用肠外营养前后，定时监测血脂水平，在应用肠外营养前后，定时监测血脂水平，若输注脂肪乳剂若输注脂肪乳剂6 h6 h后仍不能廓清者应停顿使用。后仍不能廓清者应停顿使用。胰腺炎的营养支持18/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 脂肪乳使用：脂肪乳使用：n n高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂。n n伴高甘油三脂血症胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症胰腺炎血值在伴高甘油三脂血症胰腺炎血值在1.71.71.71.73.43.43.43.4mmol/L者，可用脂肪乳；血值在者，可用脂肪乳；血值在者，可用脂肪乳；血值在者，可用脂肪乳；血值在3.43.43.43.44.54.54.54.5mmol/L者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；血值血值血值血值4.54.54.54.5mmol/L者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。n n应用中长链脂肪乳。应用中长链脂肪乳。应用中长链脂肪乳。应用中长链脂肪乳。胰腺炎的营养支持19/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 三、氨基酸：三、氨基酸：SAP SAP患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和连续负患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和连续负氮平衡。所以营养支持重点是提供适当能量底物，尽可能降氮平衡。所以营养支持重点是提供适当能量底物，尽可能降低蛋白质消耗，此时往往输入氨基酸不能被机体充分利用。低蛋白质消耗，此时往往输入氨基酸不能被机体充分利用。SAP SAP患者按患者按0.20.20.30.3（g/kgdg/kgd）供给氮量）供给氮量（氨基酸需要（氨基酸需要（氨基酸需要（氨基酸需要量为量为量为量为1.21.21.21.21.5g/kgd1.5g/kgd1.5g/kgd1.5g/kgd）。）。）。）。选择平衡型氨基酸溶液。当同时选择平衡型氨基酸溶液。当同时选择平衡型氨基酸溶液。当同时选择平衡型氨基酸溶液。当同时伴有脏器功效障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益不平伴有脏器功效障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益不平伴有脏器功效障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益不平伴有脏器功效障碍时，应视脏器受损程度选择对其有益不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗作用。衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗作用。衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗作用。衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗作用。试验证实，适当地应用生长激素、胰岛素和糖皮质激素等试验证实，适当地应用生长激素、胰岛素和糖皮质激素等药品能够减轻组织蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能量产生，药品能够减轻组织蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能量产生，刺激必需氨基酸和蛋白质合成，抑制蛋白分解和氨基酸释放，刺激必需氨基酸和蛋白质合成，抑制蛋白分解和氨基酸释放，降低应激状态下高分解代谢和蛋白丢失，改进机体氮平衡。降低应激状态下高分解代谢和蛋白丢失，改进机体氮平衡。胰腺炎的营养支持20/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 四、白蛋白：四、白蛋白：四、白蛋白：四、白蛋白：应用应用适应证非常有限适应证非常有限适应证非常有限适应证非常有限，可用于肝脏疾病患者低蛋白血症，可用于肝脏疾病患者低蛋白血症，个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。从代谢角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白蛋白从代谢角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。白蛋白半衰期约为半衰期约为21 d21 d，人体仅能利用降解而成氨基酸，当日输入，人体仅能利用降解而成氨基酸，当日输入白蛋白并不能发挥营养作用。白蛋白并不能发挥营养作用。传统观点认为，静脉输注白蛋白可提升或维持血浆胶体渗传统观点认为，静脉输注白蛋白可提升或维持血浆胶体渗透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血管内半衰透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血管内半衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在经过血液制品传输疾期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在经过血液制品传输疾病风险，其价格仅为白蛋白病风险，其价格仅为白蛋白20%20%。且没有证据表明白蛋白能。且没有证据表明白蛋白能够降低够降低SAPSAP症患者死亡率。症患者死亡率。有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能造成死亡率增有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能造成死亡率增高。高。胰腺炎的营养支持21/41肠外营养成份组成肠外营养成份组成 五、微量元素和维生素：五、微量元素和维生素：微量元素和维生素微量元素和维生素微量元素和维生素微量元素和维生素在在SAPSAP患者治疗上应用取得患者治疗上应用取得了良好效果。了良好效果。应同时注意应同时注意SAPSAP患者血清电解质水平监测，及患者血清电解质水平监测，及时纠正钙、镁、钠、氯、钾及碳酸氢根等紊乱时纠正钙、镁、钠、氯、钾及碳酸氢根等紊乱对对SAPSAP治疗也起到至关主要作用。治疗也起到至关主要作用。六、谷氨酰胺、精氨酸六、谷氨酰胺、精氨酸补补充充。胰腺炎的营养支持22/41肠外营养输注方法及路径肠外营养输注方法及路径 n n以全营养以全营养以全营养以全营养混合液混合液混合液混合液方式为佳。方式为佳。方式为佳。方式为佳。n n应应应应慢速慢速慢速慢速滴注，若无不适，逐步增加滴速。滴注，若无不适，逐步增加滴速。滴注，若无不适，逐步增加滴速。滴注，若无不适，逐步增加滴速。n n尽可能用尽可能用尽可能用尽可能用输液泵输液泵输液泵输液泵控制。控制。控制。控制。n n输注路径包含输注路径包含输注路径包含输注路径包含周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉和和和和中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉，其选择需视，其选择需视，其选择需视，其选择需视病情、配方输注量和连续时间而定。病情、配方输注量和连续时间而定。病情、配方输注量和连续时间而定。病情、配方输注量和连续时间而定。n n含脂肪全营养混合液应含脂肪全营养混合液应含脂肪全营养混合液应含脂肪全营养混合液应2424小时内匀速输注，如脂小时内匀速输注，如脂小时内匀速输注，如脂小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应肪乳剂单瓶输注时，输注时间应肪乳剂单瓶输注时，输注时间应肪乳剂单瓶输注时，输注时间应1212小时。小时。小时。小时。美国CDC推荐指南 胰腺炎的营养支持23/41第二阶段、肠外营养第二阶段、肠外营养+肠内营养肠内营养 n n在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后在血尿淀粉酶基本降至正常水平、肠麻痹解除后开始。开始。开始。开始。n nPNPNPNPN逐步减量，逐步减量，逐步减量，逐步减量，ENENENEN量逐日增加。因为量逐日增加。因为量逐日增加。因为量逐日增加。因为ENENENEN更符合生理更符合生理更符合生理更符合生理和有利维护肠粘膜屏障功效、降低肠源性感染，和有利维护肠粘膜屏障功效、降低肠源性感染，和有利维护肠粘膜屏障功效、降低肠源性感染，和有利维护肠粘膜屏障功效、降低肠源性感染，故只要病情应依据个体差异尽早实施。肠道提供故只要病情应依据个体差异尽早实施。肠道提供故只要病情应依据个体差异尽早实施。肠道提供故只要病情应依据个体差异尽早实施。肠道提供占总能量供给占总能量供给占总能量供给占总能量供给20202020即可。即可。即可。即可。n n应选择对胰腺分泌刺激最小应选择对胰腺分泌刺激最小应选择对胰腺分泌刺激最小应选择对胰腺分泌刺激最小空肠空肠空肠空肠路径给予。路径给予。路径给予。路径给予。胰腺炎的营养支持24/41实施肠内营养有两个条件实施肠内营养有两个条件n n肠道功效必须完全或部份恢复。肠道功效必须完全或部份恢复。肠道功效必须完全或部份恢复。肠道功效必须完全或部份恢复。n n应有适量消化液以完成消化功效。应有适量消化液以完成消化功效。应有适量消化液以完成消化功效。应有适量消化液以完成消化功效。n n过早开始过早开始过早开始过早开始ENENENEN，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并，其作用显而易见，但也与风险并存。存。存。存。n n在重症胰腺炎病人，早期均存在着不一在重症胰腺炎病人，早期均存在着不一在重症胰腺炎病人，早期均存在着不一在重症胰腺炎病人，早期均存在着不一样样样样程度程度程度程度肠肠肠肠道运道运道运道运动动动动功效障碍。功效障碍。功效障碍。功效障碍。轻易出现轻易出现轻易出现轻易出现营营营营养液潴留与返养液潴留与返养液潴留与返养液潴留与返流，流，流，流，可能会出可能会出可能会出可能会出现现现现呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。n n在重症胰腺炎早期慎重在重症胰腺炎早期慎重在重症胰腺炎早期慎重在重症胰腺炎早期慎重实实实实施施施施肠肠肠肠内内内内营营营营养，后期主养，后期主养，后期主养，后期主动实动实动实动实施施施施肠肠肠肠内内内内营营营营养。养。养。养。胰腺炎的营养支持25/41肠内营养制剂使用肠内营养制剂使用n n营养配方可用营养配方可用营养配方可用营养配方可用短肽或氨基酸要素膳短肽或氨基酸要素膳短肽或氨基酸要素膳短肽或氨基酸要素膳如百普素（或百如百普素（或百如百普素（或百如百普素（或百普力）。普力）。普力）。普力）。伴随消化功效逐步恢复，再选择整蛋白型伴随消化功效逐步恢复，再选择整蛋白型伴随消化功效逐步恢复，再选择整蛋白型伴随消化功效逐步恢复，再选择整蛋白型肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂。n n营养液浓度应营养液浓度应营养液浓度应营养液浓度应由稀到浓由稀到浓由稀到浓由稀到浓；配方膳浓度不宜过高。以；配方膳浓度不宜过高。以；配方膳浓度不宜过高。以；配方膳浓度不宜过高。以降低腹胀、腹泻等副作用。降低腹胀、腹泻等副作用。降低腹胀、腹泻等副作用。降低腹胀、腹泻等副作用。n n使用动力泵使用动力泵使用动力泵使用动力泵匀速滴注匀速滴注匀速滴注匀速滴注，速率由，速率由，速率由，速率由40404040 60ml/h60ml/h60ml/h60ml/h开始，以开始，以开始，以开始，以后增至后增至后增至后增至80ml/h80ml/h80ml/h80ml/h，待，待，待，待3 3 3 3 5 5 5 5天后可达天后可达天后可达天后可达100100100100 125ml/h125ml/h125ml/h125ml/h，再逐，再逐，再逐，再逐步增加浓度，直至到达能耐受并满足营养素需要浓步增加浓度，直至到达能耐受并满足营养素需要浓步增加浓度，直至到达能耐受并满足营养素需要浓步增加浓度，直至到达能耐受并满足营养素需要浓度、速率及容积。度、速率及容积。度、速率及容积。度、速率及容积。胰腺炎的营养支持26/41在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应注意以下事项注意以下事项：n n掌握应用掌握应用EN EN 指征指征n n正确管置正确管置n n注意注意“三度三度”胰腺炎的营养支持27/41应用应用ENEN指征：指征：不要急于给予患者不要急于给予患者ENEN，其关键是胃肠道功效恢，其关键是胃肠道功效恢复状态，复状态，无肠麻痹及胃排空功效障碍无肠麻痹及胃排空功效障碍，不然会引，不然会引发腹胀及反流而加重病情或引发发腹胀及反流而加重病情或引发SAPSAP复发。生命复发。生命体征稳定、全身情况改进、胰腺局部病情好转以体征稳定、全身情况改进、胰腺局部病情好转以及空肠内注入大承气汤或及空肠内注入大承气汤或“清胰汤清胰汤”、“大黄粉大黄粉”等中药可促进胃肠功效恢复。等中药可促进胃肠功效恢复。胰腺炎的营养支持28/41正确置管正确置管 确保营养确保营养管置于管置于Treitz Treitz 韧韧带带30cm 30cm 以以下，同时下，同时预防发生预防发生移位，可移位，可在在X X 线下线下显影，确显影，确定营养管定营养管位置。位置。胰腺炎的营养支持29/41注意注意“三度三度”注意控制营养液注意控制营养液浓度浓度、温度温度、输注速度输注速度：开始时可注入开始时可注入500ml500ml糖盐水以使胃肠道得到适糖盐水以使胃肠道得到适应，再逐步由少许过渡到全量，不足时由应，再逐步由少许过渡到全量，不足时由PNPN补充补充。温度普通控制在。温度普通控制在3838左右，能够经过营养泵来左右，能够经过营养泵来控制输入速度在控制输入速度在40-60ml/h40-60ml/h左右，在疾病后期也左右，在疾病后期也可采取分次顿量给予发式，这似乎更适合胃肠道可采取分次顿量给予发式，这似乎更适合胃肠道功效，一旦功效，一旦ENEN过程中出现过程中出现腹泻、腹痛、胰淀粉酶腹泻、腹痛、胰淀粉酶升高和病情重复升高和病情重复，应仔细分析原因，如确系，应仔细分析原因，如确系ENEN不不良反应，应果断终止良反应，应果断终止ENEN，中转，中转PNPN治疗。治疗。胰腺炎的营养支持30/41第三阶段、肠内营养第三阶段、肠内营养n n伴随胃肠道对伴随胃肠道对伴随胃肠道对伴随胃肠道对ENENENEN承受能力提升，承受能力提升，承受能力提升，承受能力提升，ENENENEN逐步替换逐步替换逐步替换逐步替换PNPNPNPN，直，直，直，直至至至至TENTENTENTEN。n n以少许匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有没有肠以少许匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有没有肠以少许匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有没有肠以少许匀速开始，定时抽吸胃肠管，了解有没有肠内营养液潴留，预防返流。内营养液潴留，预防返流。内营养液潴留，预防返流。内营养液潴留，预防返流。n n若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应若患者不能耐受肠内营养而出现腹胀、腹泻者，应返回返回返回返回TPNTPNTPNTPN。胰腺炎的营养支持31/41SAPSAP恢复期膳食营养恢复期膳食营养 n n给予不含脂肪给予不含脂肪给予不含脂肪给予不含脂肪纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物纯碳水化合物流食。缓解后改为无脂流食。缓解后改为无脂流食。缓解后改为无脂流食。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）半流食。肪（或极低脂肪）半流食。肪（或极低脂肪）半流食。肪（或极低脂肪）半流食。n n脂肪摄入量可从严格限制（脂肪摄入量可从严格限制（脂肪摄入量可从严格限制（脂肪摄入量可从严格限制（20202020克克克克/日）过渡到中度限日）过渡到中度限日）过渡到中度限日）过渡到中度限制脂肪膳食（制脂肪膳食（制脂肪膳食（制脂肪膳食（40404040克克克克/日），病情好转能耐受时可轻度日），病情好转能耐受时可轻度日），病情好转能耐受时可轻度日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油限制脂肪。也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯。三酯。三酯。三酯。胰腺炎的营养支持32/41SAPSAP恢复期膳食营养恢复期膳食营养n n烹调方法上多采取蒸、煮、烩、炖等用油少烹调烹调方法上多采取蒸、煮、烩、炖等用油少烹调烹调方法上多采取蒸、煮、烩、炖等用油少烹调烹调方法上多采取蒸、煮、烩、炖等用油少烹调方法。方法。方法。方法。n n应保持维生素供给充分。应保持维生素供给充分。应保持维生素供给充分。应保持维生素供给充分。n n忌用引发胃液及胰液分泌食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌食物，如肉汤、鸡汤、忌用引发胃液及胰液分泌食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。鱼汤、牛奶、蛋黄等。n n防止粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。防止粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。防止粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。防止粗糙、干硬、胀气及刺激性食物或调味品。n n少许多餐，禁饮酒。少许多餐，禁饮酒。少许多餐，禁饮酒。少许多餐，禁饮酒。胰腺炎的营养支持33/41七、七、特殊情况特殊情况营养支持养支持 1 1、高血糖与营养支持：、高血糖与营养支持：高血糖在高血糖在SAPSAP早期常见，处理办法包含：早期常见，处理办法包含：n n降低葡萄糖摄入，但供给量不宜低于降低葡萄糖摄入，但供给量不宜低于100100150g/d150g/d，不然将影响脑细胞、红细胞和免疫细胞功，不然将影响脑细胞、红细胞和免疫细胞功效；效；n n增加脂肪乳剂百分比，但不宜超出总热量增加脂肪乳剂百分比，但不宜超出总热量50%,50%,不不然易出现高脂血症；然易出现高脂血症；n n依据血糖结果，可适量补充外源性胰岛素，百分依据血糖结果，可适量补充外源性胰岛素，百分比按葡萄糖：胰岛素比按葡萄糖：胰岛素10g10g：1 112g12g：1 1计算。计算。胰腺炎的营养支持34/41七、七、特殊情况特殊情况营养支持养支持 2 2 2 2、高血脂与营养支持：、高血脂与营养支持：、高血脂与营养支持：、高血脂与营养支持：n n近年来高脂血症引发近年来高脂血症引发APAP已引发广泛重视，发病百分比逐年升已引发广泛重视，发病百分比逐年升高，造成高脂血症原因通常为遗传原因、酗酒、肥胖和使用高，造成高脂血症原因通常为遗传原因、酗酒、肥胖和使用雌激素。对于这类高脂性胰腺炎或伴高脂血症雌激素。对于这类高脂性胰腺炎或伴高脂血症SAPSAP患者，尚患者，尚需尤其纠正高脂血症，使血脂快速降低到需尤其纠正高脂血症，使血脂快速降低到5.65mmol/L 5.65mmol/L 以下。以下。n n处理办法包含：处理办法包含：停用引发高血脂药品；停用引发高血脂药品；禁用脂肪乳剂；禁用脂肪乳剂；必要时需行血浆置换或血脂分离必要时需行血浆置换或血脂分离,降低血脂水平。降低血脂水平。研究证实十二指肠内注入脂肪有显著刺激胰液分泌，但静研究证实十二指肠内注入脂肪有显著刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。脂肪乳剂在脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。脂肪乳剂在APAP患者中应患者中应用安全问题，关键在于严密血脂监测。用安全问题，关键在于严密血脂监测。胰腺炎的营养支持35/41七、七、特殊情况特殊情况营养支持养支持 3 3、低蛋白血症与营养支持：、低蛋白血症与营养支持：SAPSAP时血管内皮细胞受损，小分子白蛋白大量渗透时血管内皮细胞受损，小分子白蛋白大量渗透组织间隙、胸水及腹水中，肝脏合成功效障碍，组织间隙、胸水及腹水中，肝脏合成功效障碍，常出现低白蛋白血症，提醒预后不良，处理办法常出现低