腹腔间隔室综合征专家讲座.pptx

腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）腹腔间隔室综合征第1页概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统功效障碍 年一个前瞻性多中心（6.13ICU）临床调查研究表明，IAP12mmHg占58.8%，表现为ACS占8.2%国外文件报道ACS死亡率高达29%62%IAH是是ICU患者病死率独立影响原因，与器官功效衰患者病死率独立影响原因，与器官功效衰竭及竭及ICU滞留时间息息相关。滞留时间息息相关。腹腔间隔室综合征第2页3 1、概念、概念 （各种原因）各种原因）各种原因）各种原因）腹腔压力腹腔压力腹腔压力腹腔压力（intra-abdominal pressureintra-abdominal pressure，IAPIAP）出现连续升高而且出现连续升高而且出现连续升高而且出现连续升高而且 mmHgmmHg(伴或不伴有伴或不伴有伴或不伴有伴或不伴有腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压（abdominal perfusion pressureabdominal perfusion pressure，APPAPP）60mmHg60mmHg)，同，同，同，同时合并有时合并有时合并有时合并有IAHIAH相关新器官功效障碍相关新器官功效障碍相关新器官功效障碍相关新器官功效障碍/衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。n腹内高压腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)：指连续或重复指连续或重复IAP病理性升高病理性升高(12mmHg)危重患者正常腹内压危重患者正常腹内压(IAP)大约是大约是57 mmHgn n腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP(APP(APP：平均动脉压：平均动脉压：平均动脉压：平均动脉压-腹内压腹内压腹内压腹内压 APP60 mmHgAPP60 mmHg及以上含有良好预后判断价值。及以上含有良好预后判断价值。及以上含有良好预后判断价值。及以上含有良好预后判断价值。（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS .03）腹腔间隔室综合征第3页4 IAH分级：n nI I 级级级级 ：IAPIAP为为为为1215mmHg1215mmHg；n nII II 级级级级 ：IAPIAP为为为为1620mmHg1620mmHg；n nIIIIII级：级：级：级：IAPIAP为为为为2l 2l一一一一25mmHg25mmHg；n nIV IV 级：级：级：级：LAP25mmHgLAP25mmHg。腹腔间隔室综合征第4页5 2 2、病因、病因n n腹腔内容物体积增加是腹内压升高最常见原因，包含腹腔内腹腔内容物体积增加是腹内压升高最常见原因，包含腹腔内腹腔内容物体积增加是腹内压升高最常见原因，包含腹腔内腹腔内容物体积增加是腹内压升高最常见原因，包含腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。n n腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。n n腹部外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口腹部外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口腹部外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口腹部外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。疝修复。疝修复。疝修复。n经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。腹腔间隔室综合征第5页6 3.1病理生理之心血管下腔静脉和门静脉直接收压使其血流量降低，同时胸下腔静脉和门静脉直接收压使其血流量降低，同时胸下腔静脉和门静脉直接收压使其血流量降低，同时胸下腔静脉和门静脉直接收压使其血流量降低，同时胸腔压力增加造成上、下腔静脉血流深入降低。胸腔压腔压力增加造成上、下腔静脉血流深入降低。胸腔压腔压力增加造成上、下腔静脉血流深入降低。胸腔压腔压力增加造成上、下腔静脉血流深入降低。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAHIAH能能能能够显著增加心脏后负荷。够显著增加心脏后负荷。够显著增加心脏后负荷。够显著增加心脏后负荷。造成心搏出量降低及代偿性心率增加。造成心搏出量降低及代偿性心率增加。造成心搏出量降低及代偿性心率增加。造成心搏出量降低及代偿性心率增加。腹腔间隔室综合征第6页7 3.2病理生理之呼吸功效 IAP16-30mmHgIAP16-30mmHg时时时时肺肺肺肺实实实实质质质质即即即即开开开开始始始始受受受受压压压压，造造造造成成成成肺肺肺肺总总总总通通通通气气气气量量量量、功功功功效效效效残残残残气气气气量量量量及及及及残残残残气气气气量量量量下下下下降降降降，通通通通气气气气血血血血流流流流百百百百分分分分比比比比失失失失调调调调和和和和通通通通气气气气不不不不足足足足，分分分分别别别别引引引引发发发发低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症和和和和高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血症；血症；血症；血症；膈膈膈膈肌肌肌肌升升升升高高高高造造造造成成成成静静静静态态态态和和和和动动动动态态态态肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性性性性下下下下降降降降；肺肺肺肺泡泡泡泡氧张力下降和胸内压增加可造成肺血管阻力增加。氧张力下降和胸内压增加可造成肺血管阻力增加。氧张力下降和胸内压增加可造成肺血管阻力增加。氧张力下降和胸内压增加可造成肺血管阻力增加。IAHIAH最最最最终终终终引引引引发发发发以以以以高高高高通通通通气气气气压压压压力力力力、低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症及及及及高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血症为特点呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。血症为特点呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。血症为特点呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。血症为特点呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加。腹腔间隔室综合征第7页8 3.3病理生理之腹腔脏器 除肾上腺外，其它腹腔内及腹膜后全部器官血除肾上腺外，其它腹腔内及腹膜后全部器官血流都有不一样程度降低。肠道对腹内压升高最为敏流都有不一样程度降低。肠道对腹内压升高最为敏感。除了降低动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静感。除了降低动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内脏水肿深入升高腹内压，因而造成水肿深入升高腹内压，因而造成恶性循环恶性循环，以致胃，以致胃肠血流灌注降低，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发肠血流灌注降低，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。腹内压继续升高还可造成肠坏死（常生细菌易位。腹内压继续升高还可造成肠坏死（常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓形成证据。证据。腹腔间隔室综合征第8页9 3.4病理生理之肾脏 少尿、无尿及对扩容无反应肾前氮少尿、无尿及对扩容无反应肾前氮质血症是质血症是ACS造成肾功不全特征。造成肾功不全特征。当腹当腹内压处于内压处于1015mmHg时，即能够出现少时，即能够出现少尿，而当尿，而当IAP30mmHg时则可造成无尿，时则可造成无尿，且扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效。且扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效。腹内压下降能快速纠正少尿，并通腹内压下降能快速纠正少尿，并通常引发强烈利尿作用。常引发强烈利尿作用。腹腔间隔室综合征第9页10 5 5、临床表现与诊疗、临床表现与诊疗 n ACS早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量1.96Kpa（20cmH2O）确定为腹内高压，腹腔内2.45Kpa（25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量降低、酸中毒甚至低血压休克等临床表现一项或多项，可诊疗为腹腔间室综合征。假如及时腹腔减压能快速而有效地改进病人临床表现，也是存在腹腔高压综合征有力佐证。腹腔间隔室综合征第14页15 6 6、ACSACS治疗治疗 n n1.1.1.1.腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP(APP(APP）连续连续连续连续IAHIAH和和和和APPAPP60 mmHg60 mmHg，并维持，并维持，并维持，并维持3 d3 d以上则成为患者生存分水岭。以上则成为患者生存分水岭。以上则成为患者生存分水岭。以上则成为患者生存分水岭。提议提议提议提议IAHIAHACSACS患者患者患者患者APPAPP应维持于应维持于应维持于应维持于505060 mmHg(Grade 1C)60 mmHg(Grade 1C)。n n2.2.2.2.镇静和止痛镇静和止痛镇静和止痛镇静和止痛 n n3.3.3.3.神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 轻、中度轻、中度轻、中度轻、中度IAHIAH患者，可短时试用患者，可短时试用患者，可短时试用患者，可短时试用 (Grade 2C)(Grade 2C)。n n4.4.4.4.体位体位体位体位 (Grade 2C)(Grade 2C)。n n5.5.5.5.胃肠减压和促胃肠动力药品胃肠减压和促胃肠动力药品胃肠减压和促胃肠动力药品胃肠减压和促胃肠动力药品 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAHIAH。胃肠。胃肠。胃肠。胃肠促动力药有利于排空肠腔内容物，为降促动力药有利于排空肠腔内容物，为降促动力药有利于排空肠腔内容物，为降促动力药有利于排空肠腔内容物，为降IAPIAP治疗带来新希望。但迄今还治疗带来新希望。但迄今还治疗带来新希望。但迄今还治疗带来新希望。但迄今还未见前瞻性研究证实疗效。未见前瞻性研究证实疗效。未见前瞻性研究证实疗效。未见前瞻性研究证实疗效。腹腔间隔室综合征第15页16 6 6、ACSACS治疗治疗n n6.6.6.6.液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏 过量液体输入为过量液体输入为过量液体输入为过量液体输入为IAHIAHACSACS独立危险原因和继发性独立危险原因和继发性独立危险原因和继发性独立危险原因和继发性ACSACS主要病因，故提议对存在危险原因患者，应严密监测补液量主要病因，故提议对存在危险原因患者，应严密监测补液量主要病因，故提议对存在危险原因患者，应严密监测补液量主要病因，故提议对存在危险原因患者，应严密监测补液量以预防过量输液以预防过量输液以预防过量输液以预防过量输液(Grade lB)(Grade lB)；对对对对IAHIAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以防止进展患者应给予高渗晶体和胶体补液，以防止进展患者应给予高渗晶体和胶体补液，以防止进展患者应给予高渗晶体和胶体补液，以防止进展为继发性为继发性为继发性为继发性ACS(Grade lC)ACS(Grade lC)。ACSACS时患者血流动力学监测指标正确解读时患者血流动力学监测指标正确解读时患者血流动力学监测指标正确解读时患者血流动力学监测指标正确解读腹腔间隔室综合征第16页6、ACS治疗7.7.血液滤过治疗血液滤过治疗 有利用间歇性或连续性血液滤过或超滤方法治疗有利用间歇性或连续性血液滤过或超滤方法治疗IAH伴少尿和无尿患者报道。伴少尿和无尿患者报道。8.8.机械通气机械通气 任何原因不明呼吸衰竭均应考虑任何原因不明呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能。可能。推荐使用压力控制模式，适当推荐使用压力控制模式，适当PEEP。腹腔间隔室综合征第17页6、ACS治疗9.9.经皮插管腹腔减压治疗经皮插管腹腔减压治疗 B超或超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降引导下经皮插管减压术被证实能有效降低低lAP和纠正和纠正IAHACS造成器官功效衰竭，防止外造成器官功效衰竭，防止外科开腹减压术。科开腹减压术。提议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等提议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或或继发性继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C)。腹腔间隔室综合征第18页19 6 6、ACSACS治疗治疗n n10.10.剖腹减压术剖腹减压术 外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为ACSACS标准疗法（唯一、确定）可有效缓标准疗法（唯一、确定）可有效缓标准疗法（唯一、确定）可有效缓标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药品治疗无效且伴有显著器官功效不全解药品治疗无效且伴有显著器官功效不全解药品治疗无效且伴有显著器官功效不全解药品治疗无效且伴有显著器官功效不全IAHIAH，而开腹减压术后，而开腹减压术后，而开腹减压术后，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹应使用保护物覆盖或暂时关腹应使用保护物覆盖或暂时关腹应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭，如筋膜开放法、巾钳关闭，如筋膜开放法、巾钳关闭，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采取真空膜或硅橡胶法、采取真空膜或硅橡胶法、采取真空膜或硅橡胶法、采取真空膜或硅橡胶“bogotabogota”袋缝合等，但上述疗法未见袋缝合等，但上述疗法未见袋缝合等，但上述疗法未见袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究。前瞻性比较研究。前瞻性比较研究。前瞻性比较研究。故提议对其它疗法无效故提议对其它疗法无效故提议对其它疗法无效故提议对其它疗法无效ACSACS患者行手术剖腹减压术患者行手术剖腹减压术患者行手术剖腹减压术患者行手术剖腹减压术(Grade IB)(Grade IB)；对含有各种对含有各种对含有各种对含有各种IAHIAHACSACS危险原因患者行剖腹术时，应考虑实危险原因患者行剖腹术时，应考虑实危险原因患者行剖腹术时，应考虑实危险原因患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术施预防性减压术施预防性减压术施预防性减压术(Grade IC)(Grade IC)。亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压35mmHg35mmHg，不论是否出现临床症状均是减压治疗，不论是否出现临床症状均是减压治疗，不论是否出现临床症状均是减压治疗，不论是否出现临床症状均是减压治疗指征指征指征指征腹腔间隔室综合征第19页7 7、危险原因危险原因/预防预防 20 腹壁顺应性减弱：腹壁顺应性减弱：腹壁顺应性减弱：腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；一期一期腹部筋膜闭合术腹部筋膜闭合术(abdominal surgerywith primary fascial closure)(abdominal surgerywith primary fascial closure)；大；大面积创伤烧伤；俯卧时床头高度面积创伤烧伤；俯卧时床头高度3030；高体重指数；高体重指数(BMI)(BMI)和和中中央型肥胖央型肥胖。胃肠内容物增加：胃肠内容物增加：胃肠内容物增加：胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻。腹腔内容物增加：腹腔内容物增加：腹腔内容物增加：腹腔内容物增加：腹腔积血积气、腹腔积血积气、腹水、腹水、肝功效不全。肝功效不全。毛细血管渗漏输液：毛细血管渗漏输液：毛细血管渗漏输液：毛细血管渗漏输液：见于酸中毒见于酸中毒(pH7(pH72)2)；低血压；低血压；低温低温(33(33)；大量输血；凝血功效障碍；大量输血；凝血功效障碍；大量输液；胰腺炎；大量输液；胰腺炎；少尿；少尿；败血症；败血症；大面积烧伤；严重创伤。大面积烧伤；严重创伤。危险原因存在时即监测腹内压危险原因存在时即监测腹内压 腹腔间隔室综合征第20页21 8 8、一点考虑、一点考虑 ACS是近几年来是近几年来对腹腔病理新腹腔病理新认识，有主要有主要临床意床意义，但我，但我们当前当前对ACS还没有没有足足够重重视，有待于深入探索，有待于深入探索。腹腔间隔室综合征第21页腹腔间隔室综合征第22页