脑梗死二级预防.pptx

中国缺血性卒中及短暂性中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 脑梗死二级预防第1页药品治疗：药品治疗：以以A-S-A（抗血小板（抗血小板-他汀他汀-降压）降压）为关键治疗策略为关键治疗策略 脑梗死二级预防第2页Antiplatelet 抗血小板治疗抗血小板治疗 脑梗死二级预防第3页非心源性卒中抗栓推荐：非心源性卒中抗栓推荐：对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，提议患者，提议给予口服抗血小板药品而非抗凝药品预防卒中复发给予口服抗血小板药品而非抗凝药品预防卒中复发及其它心血管事件发生（及其它心血管事件发生（I I，A A）。）。阿司匹林（阿司匹林（5050325mg/d325mg/d）或氯吡格雷）或氯吡格雷（75mg/d75mg/d）单药治疗均能够作为首选抗血小板药）单药治疗均能够作为首选抗血小板药品（品（I I，A A）。）。阿司匹林单药抗血小板治疗最正确剂量为阿司匹林单药抗血小板治疗最正确剂量为7575150mg/d150mg/d。抗血小板药品应在患者危险原因、费用、耐受性和抗血小板药品应在患者危险原因、费用、耐受性和其它临床特征基础上个体化选择（其它临床特征基础上个体化选择（I I，C C）。）。脑梗死二级预防第4页抗血小板药品在二级预防中作用（以抗血小板药品在二级预防中作用（以下均为下均为I类推荐，类推荐，A级证据）：级证据）：发病发病24h24h内，含有卒中高复发风险（内，含有卒中高复发风险（ABCD2ABCD2评分评分 4 4分）急性非心源性分）急性非心源性TIATIA或轻型缺血性卒中患者或轻型缺血性卒中患者（NIHSSNIHSS评分评分 3 3分），应尽早给予阿司匹林联合分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗21d21d；但应严密观察出血风险，今后可单用阿司匹林或但应严密观察出血风险，今后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长久二级预防一线用药；氯吡格雷作为缺血性卒中长久二级预防一线用药；非心源性栓塞性缺血性卒中或非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，不推荐常患者，不推荐常规长久应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。规长久应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。脑梗死二级预防第5页双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(100mg/d)(100mg/d)+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)(75mg/d)当前有证据适合双抗患者包含：当前有证据适合双抗患者包含：TIA/轻型卒中；轻型卒中；症状性颅内动脉狭窄；症状性颅内动脉狭窄；发病机制是动脉源性栓塞；发病机制是动脉源性栓塞；主动脉弓病变。主动脉弓病变。脑梗死二级预防第6页双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 发病在发病在24h24h内，含有高卒中复发风险（内，含有高卒中复发风险（ABCDABCD评分评分 4 4分）分）急性非心源性急性非心源性TIATIA或轻型缺血性卒中（或轻型缺血性卒中（NIHSSNIHSS评分评分 3 3分），分），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d21d（I I，A A）。）。发病在发病在30d30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率79%79%99%99%）缺血性卒中或）缺血性卒中或TIATIA患者，尽早给予氯吡格雷联合患者，尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗阿司匹林治疗90d90d（II II，B B）。今后阿司匹林或氯吡格雷单）。今后阿司匹林或氯吡格雷单药均可作为长久二级预防一线用药（药均可作为长久二级预防一线用药（I I，A A）。）。伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据缺血性脑卒中或伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐抗血小板及他汀类药品治疗（患者，推荐抗血小板及他汀类药品治疗（II II，B B）。口服）。口服抗凝药品与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果比较尚无必定抗凝药品与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果比较尚无必定结论。结论。脑梗死二级预防第7页双重抗血小板治疗出血风险双重抗血小板治疗出血风险致抗血小板治疗出血风险增高原因包含：致抗血小板治疗出血风险增高原因包含：高龄；高龄；既往消化道溃疡既往消化道溃疡/出血史；出血史；既往心衰或糖尿病；既往心衰或糖尿病；联合应用联合应用NSAIDsNSAIDs或类固醇激素；或类固醇激素；联合抗栓药治疗；联合抗栓药治疗；以及吸烟、基线贫血、以及吸烟、基线贫血、HpHp感染、低体重、衰弱感染、低体重、衰弱等其它原因。等其它原因。脑梗死二级预防第8页Statins 他汀治疗他汀治疗 脑梗死二级预防第9页降脂治疗两道降脂治疗两道“防线防线”第一防线是LDL-C最少要降至2.6mmol/L以下第二防线则是降至1.8mmol/L更为理想脑梗死二级预防第10页 脂代谢异常推荐：脂代谢异常推荐：对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIATIA患者，不论是否伴有其它动患者，不论是否伴有其它动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长久治疗以降低卒中和心脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长久治疗以降低卒中和心血管事件（血管事件（I I，B B）；）；当当LDL-CLDL-C下降下降 50%50%或或LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L时，二级预防更为时，二级预防更为有效（有效（II II，B B）。）。对于对于LDL-C2.6mmol/LLDL-C2.6mmol/L非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA/TIA患者推荐强患者推荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（I I，B B）；）；对于对于LDL-C2.6mmol/LLDL-C2.6mmol/L缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者，当前尚缺乏证患者，当前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（据，推荐强化他汀治疗（I I，C C）。）。由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%70%99%99%）造成缺）造成缺血性卒中或血性卒中或TIATIA患者，推荐高强度他汀长久治疗以降低卒中患者，推荐高强度他汀长久治疗以降低卒中和心血管事件，推荐目标值为和心血管事件，推荐目标值为LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L（I I，B B）。）。颅外大动脉狭窄造成卒中或颅外大动脉狭窄造成卒中或TIATIA患者，推荐高强度他汀长久患者，推荐高强度他汀长久治疗以降低卒中和心血管事件（治疗以降低卒中和心血管事件（I I，B B）。）。脑梗死二级预防第11页降脂药推荐及注意事项：降脂药推荐及注意事项：脂溶性他汀类药品（脂溶性他汀类药品（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀西立伐他汀）和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮、瑞格）和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮、瑞格列奈等，均经过列奈等，均经过CYP3A4CYP3A4酶代谢，适用时会增加彼此血药浓酶代谢，适用时会增加彼此血药浓度，有可能增加肌病及其它不良反应发生。度，有可能增加肌病及其它不良反应发生。氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经等则不经CYP3A4CYP3A4路径代路径代谢或经多路径代谢，故与其它药品在代谢水平发生相互作用谢或经多路径代谢，故与其它药品在代谢水平发生相互作用危险性较小。危险性较小。他汀类药品治疗前及治疗中，应定时监测肌痛等临床症状及他汀类药品治疗前及治疗中，应定时监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶改变。肝酶和肌酶改变。对于有脑出血病史或脑出血高风险对于有脑出血病史或脑出血高风险 人群应权衡风险和获益，人群应权衡风险和获益，提议慎重使用他汀类药品。提议慎重使用他汀类药品。脑梗死二级预防第12页他汀类降脂药品他汀类降脂药品年血脂异常老年人使用他汀类药品中国教授共识脑梗死二级预防第13页Antihypertensive 抗高血压治疗抗高血压治疗 脑梗死二级预防第14页高血压部分推荐：既往未接收降压治疗缺血性卒中或既往未接收降压治疗缺血性卒中或TIATIA患者，发患者，发病数天后假如收缩压病数天后假如收缩压 140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压 90mmHg90mmHg，应开启降压治疗（，应开启降压治疗（I I，A A）；对于血）；对于血压压140/90mmHg140/90mmHg患者，其降压获益并不明确。患者，其降压获益并不明确。既往有高血压病史且长久降压药品治疗缺血性卒既往有高血压病史且长久降压药品治疗缺血性卒中或中或TIATIA患者，假如没有绝对禁忌，发病后数天患者，假如没有绝对禁忌，发病后数天应重新开启降压治疗（应重新开启降压治疗（I I，A A）。）。脑梗死二级预防第15页高血压部分推荐：因为颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率因为颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%70%99%99%）造成卒中或）造成卒中或TIATIA患者，推荐收缩压降至患者，推荐收缩压降至140mmHg140mmHg以下，舒张压降至以下，舒张压降至90mmHg90mmHg以下（以下（II II，B B）。）。因为低血流动力学原因造成卒中或因为低血流动力学原因造成卒中或TIATIA患者，应患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（影响（IVIV，D D）。）。降压药品种类和剂量选择以及降压目标值应个体降压药品种类和剂量选择以及降压目标值应个体化，应全方面考虑药品、卒中特点和患者三方面化，应全方面考虑药品、卒中特点和患者三方面原因（原因（II II，B B）。）。脑梗死二级预防第16页惯用降压药品：惯用降压药品：惯用静脉降压药品：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸惯用静脉降压药品：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等甘油等惯用口服降压药品：惯用口服降压药品：长期有效钙通道阻滞剂：拜新同、氨氯地平、非洛长期有效钙通道阻滞剂：拜新同、氨氯地平、非洛地平地平ACEIACEI：福辛普利、培哚普利、贝那普利：福辛普利、培哚普利、贝那普利ARBARB：缬沙坦、氯沙坦：缬沙坦、氯沙坦 受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔利尿剂：氢氯噻嗪利尿剂：氢氯噻嗪脑梗死二级预防第17页卒中合并房颤筛查卒中合并房颤筛查 STAF评分评分当评分超出5分时，则约90%可能来自心脏栓子，小于5分则动脉源性可能大。脑梗死二级预防第18页卒中合并房颤筛查卒中合并房颤筛查HAS-BLED评分评分该量表总分为6分，大于4分为房颤高风险患者，识别房颤敏感性为85.5%，特异性为53.1%，预测价值低于STAF评分。脑梗死二级预防第19页欧洲相关指南考虑心源性卒中：高龄严重卒中（高龄严重卒中（NIHSS10NIHSS10，年纪，年纪 7070岁）；岁）；既往不一样动脉分布区栓塞既往不一样动脉分布区栓塞空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）时间多发（不一样时间梗死灶）时间多发（不一样时间梗死灶）；其它系统性血栓栓塞征象（肾脏和脾脏楔形梗死、其它系统性血栓栓塞征象（肾脏和脾脏楔形梗死、四肢、肠系膜动脉）四肢、肠系膜动脉）；梗死血管分布主要是皮层，或者皮层下大范围豆纹梗死血管分布主要是皮层，或者皮层下大范围豆纹动脉区梗死；动脉区梗死；MCAMCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；闭塞大血管快速再通（重复神经超声评价）；闭塞大血管快速再通（重复神经超声评价）；可疑心源性卒中未发觉房颤及其它心脏栓塞证据，可疑心源性卒中未发觉房颤及其它心脏栓塞证据，应考虑阵发性房颤可能。应考虑阵发性房颤可能。脑梗死二级预防第20页房颤后抗凝时机房颤后抗凝时机 心源性栓塞早期抗凝存在心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12”标标准准说明了心源性栓塞急性期后何时抗凝取决于梗说明了心源性栓塞急性期后何时抗凝取决于梗塞面积，面积大易出血，应慎重：塞面积，面积大易出血，应慎重：TIATIA后后1 1天天天天即可抗凝；即可抗凝；非致残性小面积梗塞，应在非致残性小面积梗塞，应在3 3天天天天后抗凝；后抗凝；中度梗塞应在中度梗塞应在6 6天天天天后使用；后使用；大面积梗塞应等候最少大面积梗塞应等候最少2 23 3周。周。脑梗死二级预防第21页心源性栓塞二级预防推荐：对伴有房颤（包含阵发性）缺血性卒中或对伴有房颤（包含阵发性）缺血性卒中或TIATIA患患者，推荐使用适当剂量华法林口服抗凝治疗。华者，推荐使用适当剂量华法林口服抗凝治疗。华法林目标剂量是维持法林目标剂量是维持INRINR在在2.02.03.03.0（I I，A A）。）。新型口服抗凝剂可作为华法林替换药品（包含达新型口服抗凝剂可作为华法林替换药品（包含达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（I I，A A），选择何种药品应考虑个体化原因。），选择何种药品应考虑个体化原因。伴有房颤缺血性卒中或伴有房颤缺血性卒中或TIATIA患者，若不能接收口患者，若不能接收口服抗凝药品治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗服抗凝药品治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（I I，A A）。氯吡格雷联合阿司匹林可能是合理）。氯吡格雷联合阿司匹林可能是合理（II II，B B）。）。脑梗死二级预防第22页脑梗死二级预防第23页