胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲专家讲座.pptx

胺碘酮临床应用胺碘酮临床应用 胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第1页 多通道作用多通道作用多通道作用多通道作用 广泛阻滞钾通道广泛阻滞钾通道广泛阻滞钾通道广泛阻滞钾通道(III(III(III(III类药品类药品类药品类药品)：同时抑制慢激活、快激活及超快激活延迟整流钾电流同时抑制慢激活、快激活及超快激活延迟整流钾电流（I IKsKs、I IKrKr、I IKur Kur），阻滞内向整流钾电流（），阻滞内向整流钾电流（I IK1K1）。）。不一样于其它纯不一样于其它纯类药（选择阻滞），含有一定使用类药（选择阻滞），含有一定使用依赖性，尽管延长依赖性，尽管延长QTQT，极少产生尖端扭转型室速。，极少产生尖端扭转型室速。轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 含有使用依赖性，但不一样于其它含有使用依赖性，但不一样于其它类药，促心律失类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功效常少，不增加死亡率，不抑制心功效 胺碘酮电生理作用胺碘酮电生理作用胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第2页多通道作用多通道作用多通道作用多通道作用轻度阻滞钙通道轻度阻滞钙通道轻度阻滞钙通道轻度阻滞钙通道 抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)(DAD)降低尖端扭转型室速降低尖端扭转型室速非竞争性抑制非竞争性抑制非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体 减弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期电不稳定减弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期电不稳定 性，利于性，利于VT/VFVT/VF防治。防治。胺碘酮电生理作用胺碘酮电生理作用胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第3页抗心律失常作用抗心律失常作用l降低窦房结和房室交界区自律性降低窦房结和房室交界区自律性l延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期l减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导 （对房室旁路前传抑制作用强于逆传）对房室旁路前传抑制作用强于逆传）药理作用药理作用(一一)胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第4页血流动力学作用血流动力学作用l降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量l直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量l降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量l口服负性肌力作用轻或无药理作用药理作用(二二)胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第5页心电图改变RRRR间期延长间期延长PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长间期延长QRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特分裂双峰可出现独特分裂双峰T T波波胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第6页代谢特点极高脂溶性，分布容积大（极高脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg）易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积属三室模型属三室模型 需要数周到达血浆稳态需要数周到达血浆稳态 去除半衰期长去除半衰期长:50:506060天（天（20-11020-110天）天）肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，比胺碘酮去除半衰期更长性，比胺碘酮去除半衰期更长胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第7页药代动力学药代动力学特点：负荷期和半衰期长而且因人而异特点：负荷期和半衰期长而且因人而异特点：负荷期和半衰期长而且因人而异特点：负荷期和半衰期长而且因人而异口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第8页不一样剂型作用不一样剂型作用uu静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同uu静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IVI,II,IVI,II,IVI,II,IV类抗心律类抗心律类抗心律类抗心律失常药品作用，失常药品作用，失常药品作用，失常药品作用，IIIIIIIIIIII类药品作用出现较晚类药品作用出现较晚类药品作用出现较晚类药品作用出现较晚uu较长时间静脉用药会出现口服药药理作用较长时间静脉用药会出现口服药药理作用较长时间静脉用药会出现口服药药理作用较长时间静脉用药会出现口服药药理作用uu胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天至数周起效至数周起效至数周起效至数周起效,负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快负荷量越大，起效越快uu静脉起效时间数分钟静脉起效时间数分钟静脉起效时间数分钟静脉起效时间数分钟 胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第9页 胺碘酮临床应用以上特点决定了：以上特点决定了：胺碘酮含有广谱抗心律失常作用胺碘酮含有广谱抗心律失常作用用药方法用药方法负荷量维持量（负荷量越负荷量维持量（负荷量越大，起效越快，所以口服负荷量普通在两大，起效越快，所以口服负荷量普通在两周内周内10g10g左右，维持量左右，维持量200200400mg/d400mg/d）起效时间长，停药后去除时间长起效时间长，停药后去除时间长用药复杂性用药复杂性胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第10页胺碘酮主要适应证胺碘酮主要适应证威胁生命室速或室颤（猝死存活者）威胁生命室速或室颤（猝死存活者）心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常伴心功效不全心律失常伴心功效不全心律失常房颤、房扑转律和窦律维持房颤、房扑转律和窦律维持胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第11页在室性心律失常中应用胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第12页l室性心律失常造成室性心律失常造成心脏骤停，心脏骤停，除颤后复发除颤后复发（I I类）类）l血流动力学不稳定血流动力学不稳定单形室速（单形室速（IIa)l重复或无休止单形室速（重复或无休止单形室速（IIa)l血流动力学稳定单形室速（血流动力学稳定单形室速（b）l非非LQTS复极异常引发多形性室速（复极异常引发多形性室速（I类）类）l急性心肌缺血引发重复或无休止多形性室速（急性心肌缺血引发重复或无休止多形性室速（I I类类)l血流动力学稳定宽血流动力学稳定宽QRSQRS心动过速心动过速（IIa)l交感风暴（交感风暴（b）胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第13页在房颤中应用胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第14页控制心室率控制心室率急性降低快速心室率急性降低快速心室率单纯单纯Af阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂I类类Af+旁路旁路普酰胺普酰胺胺碘酮胺碘酮(IIb类类)Af+心衰心衰胺碘酮胺碘酮地高辛地高辛（I类）类）阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂IIb类类血流动力血流动力学稳定学稳定血流动力血流动力学不稳定学不稳定电转复电转复Af+器质性心脏病器质性心脏病胺碘酮胺碘酮胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第15页控制心室率控制心室率长久降低房颤长久降低房颤心室率治疗心室率治疗单纯单纯Af有心衰有心衰阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂I类类地高辛（地高辛（I类）类）胺碘酮（胺碘酮（IIb类）类）胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第16页房颤房颤房颤房颤7d7d7d7d复律推荐药品复律推荐药品复律推荐药品复律推荐药品有效药品多非利特口服I氟卡胺口服或ivI 伊布利特ivI普罗帕酮口服或 ivI胺碘酮口服或 ivIIa有效药品多非利特口服I胺碘酮口服或ivIIa伊布利特ivIIa房颤房颤房颤房颤7d7d7d7d复律推荐药品复律推荐药品复律推荐药品复律推荐药品伴器伴器伴器伴器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病：病：病：病：首首首首选选选选胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮无器无器无器无器质质质质性心性心性心性心脏脏脏脏病：病：病：病：与其它与其它与其它与其它药药药药品无差异品无差异品无差异品无差异 房房房房颤连续颤连续颤连续颤连续 7d 7d IIaIIa 7d 7d IIaIIa1818项荟项荟项荟项荟萃分析表明：萃分析表明：萃分析表明：萃分析表明：37mg/kg 37mg/kg：35%70%35%70%9003000mg/d 9003000mg/d（静脉（静脉（静脉（静脉维维维维持）持）持）持）55%95%55%95%转复房颤转复房颤胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第17页转复房颤转复房颤单纯单纯AfAfIc Ic IIIIII类类口服、静脉口服、静脉胺碘酮胺碘酮IIaIIa奎尼丁奎尼丁普卡胺普卡胺IIbIIb缺血、低血压缺血、低血压心绞痛、心衰心绞痛、心衰血流动力学血流动力学不稳定不稳定电转复电转复I类类伴伴WPW旁路旁路消融消融I类类血流动血流动力学不力学不稳定稳定血流动力学血流动力学稳定稳定电转复电转复I类类伊布利特伊布利特I类类胺碘酮胺碘酮IIbIIb心衰心衰胺碘酮胺碘酮I类类胺碘酮胺碘酮辅助增强辅助增强IIa转复房颤转复房颤胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第18页1.必要性 降低房颤不良影响 逆转连缀作用2.药品：（1）推荐不分级（7种药品30项比较结果）（2）长久维持：胺碘酮最优胺碘酮最优胺碘酮最优胺碘酮最优（3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮维持窦性心律维持窦性心律胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第19页 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂适用，心脏死亡、受体阻滞剂适用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一显著降低显著降低 胺碘酮与血管担心素受体拮抗剂适用，胺碘酮与血管担心素受体拮抗剂适用，可使维持窦性心律者显著增多可使维持窦性心律者显著增多 心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作胺碘酮治疗房颤进展胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第20页剂量与方法剂量与方法胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第21页首先首先首先首先静脉静脉静脉静脉给予给予给予给予负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量150mg150mg150mg150mg，用用用用5%5%5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液稀释，稀释，稀释，稀释，10101010分钟注入；分钟注入；分钟注入；分钟注入；（室颤或无脉室速时（室颤或无脉室速时（室颤或无脉室速时（室颤或无脉室速时经连续经连续经连续经连续3 3 3 3次除颤次除颤次除颤次除颤+肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素+1+1+1+1次次次次除颤未能成功除颤未能成功除颤未能成功除颤未能成功胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮300mg300mg300mg300mg，10101010minminminmin后除颤）后除颤）后除颤）后除颤）如无效，如无效，如无效，如无效，1010101015min15min15min15min后可重复静注后可重复静注后可重复静注后可重复静注150mg150mg150mg150mg继之继之继之继之静脉滴注维持：静脉滴注维持：静脉滴注维持：静脉滴注维持：初始初始初始初始6 6 6 6小时，小时，小时，小时，1mg/min1mg/min1mg/min1mg/min；随即随即随即随即18181818小时，小时，小时，小时，0.5mg/min 0.5mg/min 0.5mg/min 0.5mg/min。胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第22页 假如心律失常复发或对首剂治疗无反应，能够假如心律失常复发或对首剂治疗无反应，能够追加负荷量。追加负荷量。第第1 1个个2424小小时时内内用用药药总总量量 (包包含含静静脉脉首首次次注注射射、追加用量及维持用药追加用量及维持用药)普通控制在普通控制在mgmg以内。以内。第第 2 2个个 2424小小 时时 及及 以以 后后 静静 脉脉 用用 量量 普普 通通 推推 荐荐720mg/24h720mg/24h,即即0.5mg/min0.5mg/min。维维持持量量使使用用方方法法要要依据病情个体进行调整依据病情个体进行调整胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第23页恶性室性心律失常预防口服：口服：负荷量负荷量8001600 mg/d23周，宜在院内开始应用。周，宜在院内开始应用。维持用量普通不宜超出维持用量普通不宜超出400mg/d 女性或低体重者可减至女性或低体重者可减至200300 mg/d维持量维持量200mg/d200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合伴室性心律失常复发危险时可考虑合 用用阻滞剂阻滞剂 胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+ICD+低剂量胺碘酮低剂量胺碘酮口口服服胺胺碘碘酮酮剂剂量量过过低低而而造造成成室室性性心心律律失失常常复复发发时时,若若病病情情紧紧急急，能能够够进进行行静静脉脉再再负负荷荷。再再负负荷荷后后静静脉脉维维持持使使用用方方法法与与初初始始使使用用方方法法基基本本相相同同。直直至至心心律律失失常常控控制制并并开开始新口服维持量始新口服维持量 胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第24页房颤转复后维持窦律剂量与使用方法提议采取最小有效剂量提议采取最小有效剂量100-300mg100-300mg，体重轻、年，体重轻、年纪大，女性患者可降低用量纪大，女性患者可降低用量 普通为普通为200mg/200mg/天天 200mg 200mg隔日隔日1 1次次 200mg/200mg/日，每七天日，每七天5 5天天应用某个维持量仍有发作，能够短期适当增加剂应用某个维持量仍有发作，能够短期适当增加剂量，以后给予新维持量量，以后给予新维持量仅有偶然发作，发作时频率不快，连续时间不长，仅有偶然发作，发作时频率不快，连续时间不长，不应视为失败，能够继续用原剂量维持不应视为失败，能够继续用原剂量维持 胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第25页静脉与口服转换胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许情况下静脉应用时间越长，剂量越大，口服开始剂量越小 静脉用药普通3-43-4天，注意防止静脉炎，超出2mg/ml2mg/ml应选取中心静脉能够考虑从静脉使用当日就开始口服能够考虑从静脉使用当日就开始口服 假如患者不具备口服条件，能够延长静脉使用时间 胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第26页应做好详细使用统计，内容包含当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加剂量）、血压、心率、心电图主要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及试验室检验资料 静脉使用胺碘酮主要副作用是 低血压低血压低血压低血压和心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓，能够采取减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药品等加以预防，必要时采取暂时起搏胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第27页口服胺碘酮不良作用甲状腺：甲状腺：胺碘酮妨碍由胺碘酮妨碍由T4T4向向T3T3转化，产生转化，产生rT3rT3 甲状腺功效检测中可见甲状腺功效检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，能够继续用药并非副作用，能够继续用药 慢性长久口服者应定时检验甲功慢性长久口服者应定时检验甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 对于仅化验异常，而无临床表现患者，对于仅化验异常，而无临床表现患者，指指南提议：可监测促甲状腺素水平南提议：可监测促甲状腺素水平,而不需要特殊而不需要特殊处理；处理；有症状应停药，若无法停药，可在治疗有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病同时继续用药甲状腺疾病同时继续用药胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第28页口服胺碘酮不良反应肺毒性：肺毒性：过敏性肺炎过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长久大量肺间质纤维化多发生在长久大量服药者服药者(一日一日0.81.2g)，现在推荐最小有效剂量，现在推荐最小有效剂量400 mg/天，发生率大大降低。天，发生率大大降低。每次随诊应注意肺部体检，定时复查胸片每次随诊应注意肺部体检，定时复查胸片 肺毒性最早期肺毒性最早期临床表现有气短临床表现有气短,干咳及胸透，干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展但病情进展时可出现发烧和呼吸困难。胸片显示局部或弥时可出现发烧和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫浸润，一氧化碳弥散功效较用药前基础检验漫浸润，一氧化碳弥散功效较用药前基础检验下降，下降，注意咳嗽，呼吸困难与心衰判别注意咳嗽，呼吸困难与心衰判别 一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第29页l l窦性心动过缓解窦房阻滞窦性心动过缓解窦房阻滞窦性心动过缓解窦房阻滞窦性心动过缓解窦房阻滞l l病窦综合征未安置起搏器者病窦综合征未安置起搏器者病窦综合征未安置起搏器者病窦综合征未安置起搏器者l l高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者l l肝硬化或其它严重肝脏疾病肝硬化或其它严重肝脏疾病肝硬化或其它严重肝脏疾病肝硬化或其它严重肝脏疾病l l弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化l l甲状腺功效亢进甲状腺功效亢进甲状腺功效亢进甲状腺功效亢进l l已知碘过敏已知碘过敏已知碘过敏已知碘过敏l l与可致尖端扭转型室速药品适用与可致尖端扭转型室速药品适用与可致尖端扭转型室速药品适用与可致尖端扭转型室速药品适用l l妊娠，哺乳，除非特殊情况妊娠，哺乳，除非特殊情况妊娠，哺乳，除非特殊情况妊娠，哺乳，除非特殊情况禁忌症胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第30页 药品相互作用可增加华法林抗凝作用可增加华法林抗凝作用增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠浓度。与钠浓度。与a类药适用可加重类药适用可加重QT间期延长，极少数间期延长，极少数可致扭转型室速。可致扭转型室速。与与受体阻滞药或钙通道阻滞药适用可加重窦性心动受体阻滞药或钙通道阻滞药适用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。加用本药时原抗心律失常药应降低加用本药时原抗心律失常药应降低30%50%剂量，剂量，并逐步停药，如必须适用则通常推荐剂量降低二分并逐步停药，如必须适用则通常推荐剂量降低二分之一。之一。可使血清地高辛及其它洋地黄制剂浓度增加，并加可使血清地高辛及其它洋地黄制剂浓度增加，并加强洋地黄类药对窦房结及房室结抑制作用强洋地黄类药对窦房结及房室结抑制作用胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第31页剂型与包装l l片剂：白色刻痕片，白色刻痕片，200毫克毫克/片，片，10片片/盒，铝塑盒，铝塑包装包装(39.46/(39.46/盒盒静脉注射液：微黄色，澄明溶液，微黄色，澄明溶液，150毫克毫克/安瓿安瓿(3毫升毫升)，6安瓿安瓿/盒盒(199.96/(199.96/盒盒胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第32页谢谢 谢谢胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲第33页