急性胰腺炎诊治指南专家讲座.pptx

急性胰腺炎诊治急性胰腺炎诊治指南指南急诊科 主任医师 肖彪急性胰腺炎诊治指南第1页2011 急救 继教 培训相关急性胰腺炎术语和定义相关急性胰腺炎术语和定义相关急性胰腺炎术语和定义相关急性胰腺炎术语和定义 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，而无器官功效障碍或临床表现和生化改变，而无器官功效障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分评分 3，或，或APACHE-评分评分 30 kg/m2有一定危险性，有一定危险性，40 kg/m2危险性更高危险性更高 胸部：有没有胸腔积液胸部：有没有胸腔积液 增强增强CT：是否有：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE评分：是否评分：是否8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 急性胰腺炎诊治指南第17页2011 急救 继教 培训2424小时评定小时评定小时评定小时评定 临床评定临床评定 Glasgow评分评分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭有否器官衰竭 急性胰腺炎诊治指南第18页2011 急救 继教 培训4848小时评定小时评定小时评定小时评定 临床评定临床评定 Glasgow评分评分 CRP 有否器官衰竭有否器官衰竭 急性胰腺炎诊治指南第19页2011 急救 继教 培训急性胰腺炎处理标准急性胰腺炎处理标准 当前国内外趋于统一策略概括为：当前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功效维护为中心非手术治疗。早期，采取以器官功效维护为中心非手术治疗。无菌性坏死尽可能采取非手术治疗，出现坏死感无菌性坏死尽可能采取非手术治疗，出现坏死感染后采取手术治疗，染后采取手术治疗，急性胰腺炎诊治指南第20页2011 急救 继教 培训发病早期处理和监护发病早期处理和监护 目标是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全目标是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全身并发症身并发症 v内容包含：血常规测定、尿常规测定、内容包含：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功效测定、肝脏功效测粪便隐血测定、肾功效测定、肝脏功效测定；定；v血糖测定；血糖测定；v心电监护；心电监护；v血压监测；血压监测；v血气分析；血气分析；v血清电解质测定；血清电解质测定；急性胰腺炎诊治指南第21页2011 急救 继教 培训v胸片；胸片；v中心静脉压测定。中心静脉压测定。v动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。v统计统计24 h尿量和出入量改变。尿量和出入量改变。v上述指标可依据患者详细病情作对应选择。上述指标可依据患者详细病情作对应选择。v常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。者应进行胃肠减压。v在患者腹痛减轻在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻消失、腹胀减轻/消失、消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。急性胰腺炎诊治指南第22页2011 急救 继教 培训补液补液 （液体复苏）（液体复苏）（液体复苏）（液体复苏）补液量包含基础需要量和流入组织间隙液补液量包含基础需要量和流入组织间隙液体量体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素生素 急性胰腺炎诊治指南第23页2011 急救 继教 培训镇痛镇痛 v疼痛猛烈时考虑镇痛治疗。疼痛猛烈时考虑镇痛治疗。v在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷杜冷丁丁)。v不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹后者则会诱发或加重肠麻痹。急性胰腺炎诊治指南第24页2011 急救 继教 培训抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)能够经过直接抑能够经过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。标准。急性胰腺炎诊治指南第25页2011 急救 继教 培训vH2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可经过抑制胃酸可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还能够预防应分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还能够预防应激性溃疡发生，所以，主张在重症急性胰腺炎时使用。激性溃疡发生，所以，主张在重症急性胰腺炎时使用。v主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选取加贝酯等主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选取加贝酯等制剂。制剂。急性胰腺炎诊治指南第26页2011 急救 继教 培训血管活性物质应用血管活性物质应用 v因为微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急因为微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起主要作用，推荐应用改进性胰腺炎发病中起主要作用，推荐应用改进胰腺和其它器官微循环药品，如前列腺素胰腺和其它器官微循环药品，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等剂等 急性胰腺炎诊治指南第27页2011 急救 继教 培训抗生素应用抗生素应用v对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。v对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。规使用抗生素。v胰腺感染致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道胰腺感染致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。常驻菌。v抗生素应用应遵照：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌抗生素应用应遵照：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效经过血胰屏障等三大标准。推为主、脂溶性强、有效经过血胰屏障等三大标准。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。急性胰腺炎诊治指南第28页2011 急救 继教 培训v要注意胰外器官继发细菌感染诊疗，依据药要注意胰外器官继发细菌感染诊疗，依据药敏选取抗生素。敏选取抗生素。v故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药品为一线用药，故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药品为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或依据药敏结果，疗效不佳时改用伊木匹能或依据药敏结果，疗程为疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。，特殊情况下可延长应用。v要注意真菌感染诊疗，临床上无法用细菌感要注意真菌感染诊疗，临床上无法用细菌感染来解释发烧等表现时，应考虑到真菌感染来解释发烧等表现时，应考虑到真菌感染可能，可经验性应用抗真菌药，同时进染可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌培养。急性胰腺炎诊治指南第29页2011 急救 继教 培训营养支持营养支持 v轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。需肠内或肠外营养。v重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功效稍恢复后早期考虑实施肠内营养。道功效稍恢复后早期考虑实施肠内营养。v将鼻饲管放置将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，韧带以下开始肠内营养，能量密度为能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步，如能耐受则逐步加量。加量。v应注意补充谷氨酚胺制剂。应注意补充谷氨酚胺制剂。急性胰腺炎诊治指南第30页2011 急救 继教 培训v普通而言，普通而言，SAP患者需要热量为患者需要热量为8 000 10 000 kJ/d，50%60%来自糖，来自糖，15%20%来自来自蛋白，蛋白，20%30%来自脂类，对于高脂血症患者，来自脂类，对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。应降低脂肪类物质补充。v先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，假如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者反应，如假如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者反应，如能耐受，则逐步加大剂量，最大可达能耐受，则逐步加大剂量，最大可达100 ml/h。v进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、等胰腺炎症状体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功效等，血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。急性胰腺炎诊治指南第31页2011 急救 继教 培训预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭 v对于对于SAP患者，应亲密观察腹部体征及排患者，应亲密观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音改变。便情况，监测肠鸣音改变。v及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、硫及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调整肠酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调整肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。黏膜屏障。v同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭含有主要意义。道衰竭含有主要意义。急性胰腺炎诊治指南第32页2011 急救 继教 培训中医中药中医中药 v单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证实有效。大承气汤加减被临床实践证实有效。急性胰腺炎诊治指南第33页2011 急救 继教 培训急性胰腺炎（胆源型急性胰腺炎（胆源型ABP)ABP)内镜治疗内镜治疗 v推荐在有条件单位，对于怀疑或已经证实推荐在有条件单位，对于怀疑或已经证实ABP，假如符合重症指标，和，假如符合重症指标，和/或有胆管炎、或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化，应炎、但在保守治疗中病情恶化，应ERCP下行下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。急性胰腺炎诊治指南第34页2011 急救 继教 培训手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 年国际胰腺病学联合会制订了外科治疗急性胰腺炎循证医学指导年国际胰腺病学联合会制订了外科治疗急性胰腺炎循证医学指导提议。指导提议共提议。指导提议共11条条,10条是条是B级级,1条条A级级。v(1)轻型胰腺炎不是外科治疗指征轻型胰腺炎不是外科治疗指征(B级级)v(2)对对CT证实坏死性胰腺炎应用预防性抗生证实坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率素能降低感染率,但不一定提升生存率但不一定提升生存率(A级级)v(3)对有感染表现病人作细针穿刺加细菌学检对有感染表现病人作细针穿刺加细菌学检验验,区分无菌性和感染性坏死区分无菌性和感染性坏死(B级级)v(4)有感染症状及体征感染性胰腺坏死是手术有感染症状及体征感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流指征治疗及放射介入引流指征(B级级)急性胰腺炎诊治指南第35页2011 急救 继教 培训v(5)无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死(FNAB阴性阴性)病人应采取保守疗法病人应采取保守疗法,仅对仅对一些特殊病例行手术治疗一些特殊病例行手术治疗(B级级)v(6)除非有特定指征除非有特定指征,在发病后在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术不推荐施行早期手术v（7）手术和其它干预伎俩应尽可能有利于脏器保护，包含）手术和其它干预伎俩应尽可能有利于脏器保护，包含坏死组织去除于术后连续腹膜后引流相结合，充分去除坏坏死组织去除于术后连续腹膜后引流相结合，充分去除坏死组织和渗液（死组织和渗液（B级）级）v（8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B级）级）急性胰腺炎诊治指南第36页2011 急救 继教 培训v（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就马上行）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就马上行胆囊切除术胆囊切除术(B级级)v（10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术恢复后在行胆囊切除术(B级级)v（11）对不宜手术切除胆囊胆源性胰腺炎病）对不宜手术切除胆囊胆源性胰腺炎病人能够行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，人能够行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有造成坏死组织感染危险但理论上，这有造成坏死组织感染危险急性胰腺炎诊治指南第37页2011 急救 继教 培训并发症处理并发症处理 vARDS是急性胰腺炎严重并发症，处理包含是急性胰腺炎严重并发症，处理包含机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用，机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用，如甲基强松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗如甲基强松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。术。v急性肾功效衰竭主要是支持治疗，稳定血流动急性肾功效衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。力学参数，必要时透析。v低血压与高动力循环相关，处理包含亲密血流低血压与高动力循环相关，处理包含亲密血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药品。性药品。急性胰腺炎诊治指南第38页2011 急救 继教 培训v弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。时应使用肝素。v急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应亲密观察，部分囊肿。对于胰腺假性囊肿应亲密观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm，且，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。科手术引流。v上消化道出血，可应用制酸剂，如上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻受体阻断剂、质子泵抑制剂。断剂、质子泵抑制剂。v胰腺脓肿是外科手术干预绝对指证。胰腺脓肿是外科手术干预绝对指证。急性胰腺炎诊治指南第39页2011 急救 继教 培训急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图 急性胰腺炎诊治指南第40页2011 急救 继教 培训 液体复苏液体复苏补偿丢失液体量每日生理需要量高热，禁食，其他失血，术中补液量的代谢渗出，引流急性胰腺炎诊治指南第41页2011 急救 继教 培训2 连续大量血液滤过治疗连续大量血液滤过治疗SAP 对控制炎症反应，调整内稳态，预防对控制炎症反应，调整内稳态，预防MODS起主要作用起主要作用3 胰周连续负压冲洗引流方法胰周连续负压冲洗引流方法4 胰周脓肿治疗（胰周脓肿治疗（CT引导，经皮穿刺，手术治引导，经皮穿刺，手术治疗疗）5 肠内营养；强调早期，经鼻胃肠管（空肠喂肠内营养；强调早期，经鼻胃肠管（空肠喂养管）降低胰液分泌，降低炎症反应，降低养管）降低胰液分泌，降低炎症反应，降低胰周感染率，降低胰周感染率，降低TPN时间。时间。急性胰腺炎诊治指南第42页2011 急救 继教 培训6 鼻胆管引流。早期放置，缓解病情。胆鼻胆管引流。早期放置，缓解病情。胆管梗阻病人防止了早期手术。管梗阻病人防止了早期手术。7 适当手术时机。有感染症状及体征感染适当手术时机。有感染症状及体征感染性胰腺炎坏死及确定感染性坏死和发生性胰腺炎坏死及确定感染性坏死和发生直接源于感染性坏死并发症是手术治疗直接源于感染性坏死并发症是手术治疗指征。普通认为指征。普通认为3-4周是坏死组织去除周是坏死组织去除术最正确时机。（切除范围尽可能小）术最正确时机。（切除范围尽可能小）急性胰腺炎诊治指南第43页THINK YOU急性胰腺炎诊治指南第44页