英国急性胰腺炎诊疗指南专家讲座.pptx

英国急性胰腺炎诊疗指南UK急性胰腺炎协作组Gut 英国急性胰腺炎诊疗指南第1页 提议诊疗n入院48h确诊急性胰腺炎；（grade C）n病因：80%以上可查明，特发性低于20%；（grade B）n脂肪酶用于诊疗首选，其次为淀粉酶；（grade A）n诊疗有疑问胰腺增强CT有帮助，超声用处不大。（grade C）英国急性胰腺炎诊疗指南第2页 提议评定n提议应用Atlanta标准严重度分级，1周内出现器官功效不全如48h内逆转，不认为是重症急性胰腺炎。（grade C）n可预测并发症指标：严重度、肥胖、入院24h内APACHE评分8分、CRP150 mg/L、入院48h连续器官功效不全。（grade B）n连续器官功效不全、sepsis表现、入院610天后病情恶化需CT检验。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第3页 提议预防并发症n胰腺坏死是否预防性应用抗生素当前尚无统一意见。n即使应用抗生素，不超出14天。（grade B）n全部重症急性胰腺炎是否都需肠内营养支持尚无统一意见。如能耐受，首选肠内路径。（grade A）n80%病例鼻饲有效。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第4页 提议胆道结石治疗n确诊胆管结石如出现黄疸、胆管炎、胆总管扩大、预计发生重症急性胰腺炎尽早ERCP术（72h内），不论有没有结石存在，均行括约肌切开术。(grade B)n出现胆管炎早期引流、解除梗阻。（grade A）英国急性胰腺炎诊疗指南第5页 提议胰腺坏死治疗n重症胰腺炎需全身监护和全身支持治疗。（grade B）n胰腺坏死超出30%且症状连续、小面积坏死但出现sepsis需影像定位细针穿刺培养。（grade B）n坏死感染需去除坏死腔。（grade B）n去除坏死组织方式依据个体差异和当地实际医疗水平。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第6页 提议治疗组n成立独立急性胰腺炎临床小组（grade C）n坏死胰腺炎或出现并发症需多学科协作：重症监护治疗、内镜、放射、外科。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第7页审查标准为提升诊疗水平，搜集病例数据，提以下标准：n总体死亡率不超出10%，重症胰腺炎死亡率不超出30%。n入院48h内明确诊疗。n80%以上可查明病因，特发性低于20%。n48h内严重度分级。n连续器官功效不全、sepsis表现、入院610天后病情恶化需CT检验。英国急性胰腺炎诊疗指南第8页审查标准n重症急性胰腺炎重症监护治疗、全身支持治疗。n感染坏死病例预防性应用抗生素在无培养结果情况下时间不超出14d。n胆源性胰腺炎有明确处理方案。n广泛胰腺坏死或出现并发症具备重症监护治疗、内镜、放射、外科协作治疗。英国急性胰腺炎诊疗指南第9页审查标准n超声确定胆道结石24h内放射学检验治疗，随时能作CT、MRI检验、血管造影检验、经皮穿刺抽吸和引流操作。n具备有经验ERCP教授随时行括约肌切开、取石、扩张。英国急性胰腺炎诊疗指南第10页n1998年英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology）出版急性胰腺炎诊疗guidelines。n年依据回顾结果修订。n年世界胃肠病学协会修订。n年国际胃肠病学协会出版急性胰腺炎手术治疗guidelines。n年UK BSG循证回顾，修订急性胰腺炎 guidelines，预计5年内再修订。英国急性胰腺炎诊疗指南第11页流行病学在UK，AP发病率上升，150升至240/百万。在苏格兰和英格兰南部更显著。英国急性胰腺炎诊疗指南第12页严重度定义p1993年Atlanta标准（APACHE8分并出现器官功效不全）当前广泛应用。pSantorini会议：CT判别胰腺假性囊肿和胰周积液。超声和MR可明确积液存在。p年Glasgow修订：器官功效不全连续48h不缓解，死亡率超出50%；器官功效不全48h内逆转，死亡率为0。英国急性胰腺炎诊疗指南第13页提议严重度定义n使用Atlanta标准。n第1周内出现器官功效不全如48h内逆转不能定义为SAP。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第14页特发性急性胰腺炎胆石症50%，酗酒20%25%，其它不明原因定义为“特发性”。深入排查：超声：2次以上排除胆石EUS：胆石、微结石MRCP：胆石、解剖异常如胰腺分裂胆汁取样分析：微结石括约肌测压：SOD空腹血脂血清钙早期或恢复期血清病毒（腮腺炎、克萨奇等）抗体滴度排除肿瘤和慢性胰腺炎英国急性胰腺炎诊疗指南第15页英国急性胰腺炎诊疗指南第16页提议特发性急性胰腺炎急性胰腺炎80%以上有明确病因，20%为特发。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第17页AP诊疗p必要：症状（腹痛、呕吐）+生化检验（血清胰酶升高）p淀粉酶升高峰值：34d。不能认为34倍才能确诊（与起病时间相关）。p脂肪酶半衰期较淀粉酶长，特异性和敏感性更高。p腹部平片意义不大。p胰腺超声提醒胰腺水肿，仅25%50%显影。排除胆囊结石、胆管扩大及腹主动脉瘤。pCT有时有利于判断。尤其生化检验不支持、腹痛加重排除穿孔和肠坏死等。英国急性胰腺炎诊疗指南第18页提议AP诊疗n脂肪酶比淀粉酶更有特异性。（grade A）n诊疗可疑时，超声意义不大，胰腺增强CT有利于诊疗。（grade C）英国急性胰腺炎诊疗指南第19页预测严重度英国急性胰腺炎诊疗指南第20页CT在AP诊疗中作用早期检验n早期不主张CT检验，造影剂可增加肾脏负担。n胰腺坏死普通在出现症状4d后，早期不能准确评定。n第一周内预防性应用抗生素，出现胰腺坏死即使无CT结果也不影响治疗。英国急性胰腺炎诊疗指南第21页Balthazar等：CT严重度指数分级英国急性胰腺炎诊疗指南第22页CT在AP诊疗中作用出现胰腺坏死预后差，胰头部坏死更差。腹腔积液或胰周大量积液预后亦差。CT检验时机：1.连续器官功效不全不缓解、出现新器官功效不全、连续腹痛或sepsis症状需胰腺增强CT检验。2.入院1w后需行CT检验。英国急性胰腺炎诊疗指南第23页提议CT检验连续器官功效不全不缓解、sepsis症状或入院610d内病情恶化需CT检验。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第24页CT检验技术要求n多排或螺旋CTn口服或经鼻胃管注入500ml造影剂n增强：静脉注射造影剂（3ml/s）1.动脉相：40s后开始薄层（5mm）扫描，1/3或3cm胰腺不显影提醒胰腺坏死。2.静脉相：60s后，胰周静脉显影英国急性胰腺炎诊疗指南第25页CT随访n轻症胰腺炎或CT严重度指数02，仅在病情恶化、可能出现并发症时复查。nCT严重度指数310，病情恶化提议复查。n如出院前存在无症状并发症（如胰腺假性囊肿、假动脉瘤）需复查。英国急性胰腺炎诊疗指南第26页初步处理和预防并发症n足量液体复苏（静脉补晶体和胶体液），预防全身并发症。确保尿量0.5ml/kg.h，重症病例依据CVP调整输液速度。n给氧，确保SaO295%。英国急性胰腺炎诊疗指南第27页特殊药品治疗没有有效药品。大量随机研究发觉：以前认为有效药品如蛋白酶抑制剂、抑制分泌药品（如Octreotide）、抗炎症因子药品效果不满意。英国急性胰腺炎诊疗指南第28页预防性抗生素应用p坏死感染是最严重局部并发症，死亡率高达40%。p关于预防性应用抗生素研究当前没有定论：各研究应用标准、药品种类和时间均不一样。样本量小、死亡率无统计。p近期Cochrane review进行Meta-analysis：结果不可靠，需深入大样本双盲RCT研究。英国急性胰腺炎诊疗指南第29页年德国双盲对比研究：环丙沙星+甲硝唑 VS 抚慰剂，76/114例坏死结果：1.坏死感染、全身并发症、死亡率统计学无差异。2.感染、多器官功效不全、sepsis、SIRS：28%VS 46%*Isenmann R,Runzi M,Kron M,et al.Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis:a placebo-controlled,double-blind trial.Gastroenterology;126:9971004.预防性抗生素应用英国急性胰腺炎诊疗指南第30页p抗生素对预防不足坏死感染可能无效。p胰腺坏死面积小于30%时，坏死感染或胰周感染可能性小。pCT证实坏死面积超出30%应使用抗生素。p预防性应用抗生素时间714d，尽可能依据细菌培养和药敏试验结果。英国急性胰腺炎诊疗指南第31页提议预防性应用抗生素p预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持。认为有效和无效均存在。当前尚无一致意见。p即使应用，不超出14d。（grade B）p需深入研究。英国急性胰腺炎诊疗指南第32页选择性肠道净化尚无大量RCT证实选择性肠道净化疗效。当前不推荐使用。英国急性胰腺炎诊疗指南第33页肠内营养营养支持在以前UK指南中未提及。Santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于AP肠内营养安全性问题：轻症胰腺炎肠内营养无益，无须禁食；肠内营养可预防并发症，提供长久营养支持。肠内营养优点：保护肠道粘膜屏障功效、降低炎症反应刺激、防止肠外营养感染并发症、廉价、缩短恢复时间。肠梗阻病人超出5天不缓解，禁用肠内营养。提议用鼻肠管，不用鼻胃管（80%出现反流，误吸）英国急性胰腺炎诊疗指南第34页提议肠内营养p是否全部重症急性胰腺炎需用肠内营养，尚无定论。p如需营养支持，病人能耐受，首选肠内路径。（grade A）p80%病例鼻胃路径有效。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第35页胆源性胰腺炎治疗内镜括约肌切开术提议重症AP或合并胆管炎、黄疸、胆总管扩张72h内急诊ERCP，发觉胆管结石是否均行括约肌切开（grade B and C），如发觉结石，取石解除胆管梗阻。（grade A）英国急性胰腺炎诊疗指南第36页胆囊切除术胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术（开腹或LC），预防再发胰腺炎。术中胆管造影。不能耐受手术行括约肌切开。重症AP不能急诊手术，纠正器官功效不全再手术。英国急性胰腺炎诊疗指南第37页重症监护治疗重症AP并发多器官功效不全，尤其发病1周内出现器官衰竭连续48h不缓解，死亡率高。需严密监护，全身支持治疗。（grade B）英国急性胰腺炎诊疗指南第38页AP和胰腺坏死手术治疗n除胆囊切除术，大部分AP不需手术治疗。n出现腹膜炎可行腹腔镜检。n出现sepsis或CT证实胰腺、胰周坏死需手术去除坏死组织和死腔。（grade B）n坏死感染需引流（放射定位或手术）。n胰周积气或细针穿刺可诊疗坏死感染。n症状连续1w不缓解、胰腺坏死超出30%或小面积坏死但出现sepsis表现需细针穿刺（FNA）取材细菌培养。（grade B）n无菌性胰腺坏死不一定需手术。英国急性胰腺炎诊疗指南第39页引流方式n放射引导经皮引流成功率31%，坏死组织液化引流效果好，固态坏死引流效果差。n外科手术引流闭式引流、开放填塞引流、坏死腔冲洗+闭式引流以上三种死亡率相当。Teerenhovi（Br J Surg 1989）对比研究：闭式引流+冲洗并发症发生率高于闭式引流。选择方式依据个人经验。新方法：经皮肾镜坏死腔置管引流+冲洗 较传统方法安全。置管技术需深入改进。英国急性胰腺炎诊疗指南第40页提议引流方式引流方式依据个体差异和个人经验选择(grade B)英国急性胰腺炎诊疗指南第41页其它局部并发症坏死后局部并发症：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿需手术、内镜或放射干预。因病例个体差异、解剖异常和各教授经验不一样，当前尚无准确guideline。有报道手术引流和内镜引流效果相当，也有经皮引流成功经验。英国急性胰腺炎诊疗指南第42页胰腺治疗教授组临床医生外科、内镜、重症监护、麻醉、胃肠病、营养小组领导对胰胆疾病有经验外科或胃肠病教授重症监护重症治疗教授（包含肾病、呼吸病）放射学会操作动态多排螺旋CT、经皮细针穿刺引流、MR或血管造影内窥镜ERCP设备、内镜治疗设备、有经验内镜教授、EUS英国急性胰腺炎诊疗指南第43页谢 谢！英国急性胰腺炎诊疗指南第44页