血液滤过专题宣讲.pptx

血 液 滤 过血液滤过专题宣讲第1页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第2页一、介绍血液滤过（hemofiltration，HF）是经过机器（泵）或病人本身血压，使血液流经体外回路一个滤器，在滤过压作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate），同时补充与血浆成份相同电解质溶液，即置换液（substitute），以到达血液净化目标。血液滤过专题宣讲第3页血液滤过特点n对中，大分子物质去除均优于HD，对小分子物质则较常规HD差n等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小 低血压及失衡综合征发生率比低血压及失衡综合征发生率比HD低低 血压保持稳定血压保持稳定n连续低流率替换肾小球滤过，HF在很短时间内去除大量水分血液滤过专题宣讲第4页血液滤过特点n超滤液中丢失一定量氨基酸、蛋白质和体内有用生物活性物质nHF能改进患者抗氧化能力nHF使用是有很好生物相容性分子聚合物膜血液滤过专题宣讲第5页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第6页二、原理n血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功效n滤过：将患者动脉血液引入含有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当半透膜滤过器中，当血液经过滤器时，血浆内水分就被滤出（类似肾小球滤过），以到达去除潴留于血中过多水分和溶质治疗目标。因为流经滤过器血流仅有200300ml/min（只占肾血流量1/61/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定跨膜压，使流过滤器血浆液体有35%45%被滤过，滤过率到达6090ml/min（约为肾小球滤过率1/23/4）。血液滤过专题宣讲第7页二、原理 回输置换液：为了赔偿被滤出液体和电解质，保持机体内环境平衡，需要在滤器后（前）补回对应液量和电解质（类似肾小管重吸收）。血液滤过专题宣讲第8页血液透析与血液滤过区分 血透是依赖半透膜两侧溶质浓度差所产生弥散作用进行溶质去除，其去除效能取决于分子弥散度，而分子量越大则效果越差。血液滤过血液滤过模仿正常肾小球去除溶质原理，以对流方式滤过血液中水分和溶质，故血滤在去除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相同。血液滤过专题宣讲第9页heparinAVPVPADUFDSADheaterlow-fluxBLD血液滤过专题宣讲第10页heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-flux血液滤过专题宣讲第11页heparinAVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux血液滤过专题宣讲第12页RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-flux血液滤过专题宣讲第13页血滤滤过影响原因n影响血液滤过原因：取决于滤过膜面积、跨膜压、筛过系数和血流量。（某物质筛过系数=滤过液中某物质浓度/血液中某物质浓度）n每次血滤总滤液量需到达20L左右才能到达很好治疗效果血液滤过专题宣讲第14页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第15页三、装置n血液滤过机n血液滤过器n管路n置换液血液滤过专题宣讲第16页血滤器n滤器基本结构和透析器一样，空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成，即由微孔基础结构所支持超薄膜，膜上各孔径大小相等。n滤过膜特点：由无毒无致热原，含有与血液生物相容性好材料制成；截留分子量明确（截留分子量4万6万），使中分子物质顺利经过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；高滤过率；不易吸收蛋白，以防止形成覆盖膜，影响滤过率；物理性能高度稳定。血液滤过专题宣讲第17页置换液n置换液是为平衡患者滤出大量液体和溶质，其成份以电解质为主。（一）置换液组成1 无菌、无致热原 置换液细菌内毒素0.03EU/ml。（细菌过滤器）2 置换液成份 应与细胞外液一致。尽可能做到个体化治疗，做到可调钠、钙。惯用置换液配方：钠135-145mmol/L、钾2.0-3.0mmol/L、钙1.25-1.75mmol/L、镁0.5-0.75mmol/L、氯103-110mmol/L、碳酸氢盐30-34mmol/L。血液滤过专题宣讲第18页置换液配方血液滤过专题宣讲第19页置换液（二）置换液制备血液滤过置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种：n1 联机法（on-line）为当前主要方式，反渗水与浓缩液按百分比稀释制备成置换液，再经过滤后输人体内。n2 用静脉输液制剂制作 按前述置换液成份配制，并依据患者详细情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。血液滤过专题宣讲第20页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第21页四、方法n前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）n后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）n混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）血液滤过专题宣讲第22页四、方法n1 前稀释置换法 优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上蛋白覆盖层。缺点是去除率低，所需置换液量较大。提议前稀释法置换量不低于40-50L。患者需做无肝素血滤时，提议选择本方式。n2 后稀释置换法 置换液用量较前稀释法少，去除效率较前稀释置换法高；但高凝状态患者轻易造成滤器凝血。后稀释法置换量为20-30L。普通患者均可选择本置换法，但有高凝倾向患者不宜选择本方式。n3 混合稀释法 去除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用。置换量可参考前稀释法。血液滤过专题宣讲第23页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第24页抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶：每一分子抗凝血酶，能够与一分子凝血酶结合形成复合物，从而使凝血酶凝血酶失活。血浆中血浆中抗凝物质抗凝物质肝素：肝素：正常人血浆中肝素含量为0.1U/毫升血液滤过专题宣讲第25页凝血功效检验1、血小板检验：PLT（血小板计数）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）等项目。（1）PLT：PLT低于50，000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功效。（2）BT：正常值为3-8min，反应血小板质量及数量。（3）CT：正常情况下，体温为37时血块收缩时间为2-4h。当血小板功效异常时此时间延长。血液滤过专题宣讲第26页凝血功效检验2、凝血机制试验：（1）凝血酶原时间（PT）：检验外源性凝血系统是否正常。正常值11-14s。（2）活化凝血时间（Activated coagulation time,ACT）：正常值为90-120s，常以之预计内源性凝血系统异常。（3）活化部分凝血活酶时间（Activated Partial thromboplastin time,APTT）:正常值35-45s，常以之预计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外，其它凝血因子低于正常25%时，APTT即可显著延长。（4）凝血酶时间（Thrombin time，TT）:正常值为16-24s。当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时，此时间即可延长。血液滤过专题宣讲第27页抗凝方案n1普通肝素 普通首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h，间歇性静脉注射或连续性静脉输注（惯用）；血液透析结束前30-60min停顿追加。应依据患者凝血状态个体化调整剂量。n2 低分子肝素 普通选择60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。n3 局部枸橼酸抗凝 枸橼酸浓度为4-46.7%，以临床惯用普通给予4枸橼酸钠为例，4枸橼酸钠180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；在静脉端给予O.O56mmol/L氯化钙生理盐水（10氯化钙8Oml加人到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。也可采取枸橼酸置换液实施。主要是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子检测对应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水输人速度。血液滤过专题宣讲第28页抗凝方案n4阿加曲班 普通首剂量250ug/kg、追加剂量2ug/(kgmin)，或2ug/(kgmin)连续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间监测，调整剂量。n5 无抗凝剂 治疗前给予40mg/L肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程中每30-60min给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。血液滤过专题宣讲第29页并发症n抗凝不足：凝血n过量：出血 n抗凝剂本身药品不良反应血液滤过专题宣讲第30页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第31页六、适应症n适合用于急、慢性肾功效衰竭，但在以下情况血滤优于血透。（一）高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰，优先考虑血滤。因为血滤脱水过程中，即使血容量降低，但外周血管阻力却升高，所以心搏出量下降，减轻了心脏负荷；不需使用醋酸盐透析液，因而防止了由此而引发血管扩张和抑制心肌收缩力；血滤时血浆中溶质浓度变动小，去除大量水分后，血浆渗透压相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。能够床旁进行，血流动力学稳定。血液滤过专题宣讲第32页适应症（二）顽固性高血压 血透治疗病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有可停用降压药。血压下降原因除有效去除过量水、钠外，可能还有其它原因。有些人曾反覆测定血浆和滤液中血管担心素II，发觉二者浓度相近，表明血滤能去除血浆中一些加压物质。另首先血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，显著降低了对肾素-血管担心素系统刺激。血液滤过专题宣讲第33页适应症（三）低血压 血透治疗期间低血压发生率达25%50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。1、血滤时能很好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平钠以维持细胞外液高渗状态，即使在总体水显著降低情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；2、血滤时血容量降低，血浆中去甲基肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定；3、血滤时低氧血症不如血透时严重；4、防止了醋酸盐副作用；5、血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；6、血滤时滤过膜生物相容性比惯用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，极少发生低血压，尤其对年老心血管功效不稳定严重病人，血滤治疗较为完全。血液滤过专题宣讲第34页适应症（四）尿毒症心包炎 在连续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%25%，原因未明，改作血滤后，发觉心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，去除“中分子”毒性物质很好之故。（五）危重症急性肾功效衰竭 连续或间歇血滤是急性肾衰有效救治办法。CAVH对心血管功效不稳定、多脏器功效衰竭、病情危重老年患者有独特优点。（六）肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。血液滤过专题宣讲第35页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第36页七、常见并发症 n（一）置换液污染：因为转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，有一汇报800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。n（二）氨基酸与蛋白质：丢失氨基酸平均分子量140，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家汇报不一，314g之间。n（三）激素丢失：滤液中发觉有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺激素，但对血浆浓度影响不大。血滤时可去除一些激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性物质。血液滤过专题宣讲第37页血液滤过n一、介绍n二、原理n三、装置n四、方法n五、抗凝n六、适应症n七、常见并发症n八、血液透析滤过n九、总结血液滤过专题宣讲第38页八、血液透析滤过n血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）经过模拟人体肾脏溶质去除，提供最正确肾脏替换疗法。n是HD与HF联合应用，兼有二者优点。HDF采取高通透性滤膜，其特征与肾小球基底膜相同，结合使用弥散和对流两种机制，所以能够去除体内大、中、小分子毒素。同时经机器设置补液系统向患者体内输入大量置换液。血液滤过专题宣讲第39页HD、HF与HDF转运机制弥散对流低流量HD高极小高流量HD高中等HF无极高HDF高极高血液滤过专题宣讲第40页H2Owater soluble moleculesBBDBDmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-flux or FiltermmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg血液滤过专题宣讲第41页HFHDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIL-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLps血液滤过专题宣讲第42页Cross-over with same dialyzer,same blood flow rate,same treatment time;N=23Ref:Maduell,HDF血液净化功效最强血液净化功效最强血液滤过专题宣讲第43页L=0.19 =0.017=0.010.0050.005 64403828450418364p nHDFHDF降低死亡率荟萃分析降低死亡率荟萃分析血液滤过专题宣讲第44页HDFHDF置换量置换量是决定是决定b b2 2m m去除高低主要原因去除高低主要原因Ref:Lin et al,BP pre-to post-dialysis b b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume,L/session血液滤过专题宣讲第45页DOPPSI研究显示置换量与生存率相关研究显示置换量与生存率相关Ref:Canaud et al,Kidney Int N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality血液滤过专题宣讲第46页HDF前稀释与后稀释比较血液滤过专题宣讲第48页HDF特点nHDF经过弥散和对流原理进行溶质去除，去除小分子物质能力优于HF，去除大分子物质能力优于HD。n超净水使用以及滤器高度生物相容性降低了患者血液中免疫活性细胞激活和炎症因子分泌及血管活性物质释放，提升了透析质量和患者耐受性，降低了各种透析相关并发症发生。血液滤过专题宣讲第54页HDF适应症1、心血管系统欠稳定高危和老年尿毒症患者。原因：血液滤过可快速去除过多水分，减轻心脏前负荷。即使脱水效果好，使血容量降低，但它属于等渗脱水，使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。去除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，减轻水肿。不需使用醋酸盐透析液，防止了由此引发血管扩张和心脏收缩力抑制。故对于利尿剂无反应心功效不全患者，血液滤过是一个有效治疗方法。血液滤过专题宣讲第55页HDF适应症2、维持性HD不能纠正顽固性高血压、顽固性心衰、顽固性低血压、心包胸腔积液、尿毒症脑病。3、肝性脑病。血液滤过专题宣讲第56页总结nHF是对流形式随水超滤而去除溶质nHF可造成氨基酸与蛋白质丢失nHF含有对血流动力学影响小，中分子物质去除率高优点nHDF是HD与HF联合应用，兼有二者优点，能够去除体内大、中、小分子毒素。血液滤过专题宣讲第57页谢谢！血液滤过专题宣讲第58页