有效抑制高交感全程心脏保护专家讲座.pptx

有效抑制高交感 全程心脏保护仅供医药专业人士参考 审批编号312.703,022 使用期至/12/20有效抑制高交感全程心脏保护第1页目 录交感神经过分激活与高血压发生亲密相关交感神经过分激活严重影响高血压预后1受体阻滞剂抑制交感过分激活，降低心血管事件发生美托洛尔全方面心血管保护作用有效抑制高交感全程心脏保护第2页交感神经过分激活与高血压发生亲密相关有效抑制高交感全程心脏保护第3页高血压治疗策略和目标:降低心血管事件为治疗终极目标临床治疗策略和目标1.降低并控制升高血压本身2.干预并控制相关危险原因终极治疗策略和目标 最大程度降低心血管事件发生 有效抑制高交感全程心脏保护第4页高血压致病机理主要涵盖三种 病患1 病患 2 病患 3交感神经系统激活肾素血管担心素系统（RAS）激活水钠储留B.Waeber,Hypertension.March.交感神经系统含有主要心血管系统调整功效有效抑制高交感全程心脏保护第5页SchlaishMPHypertension;43:169去甲肾上腺素释放 肌肉交感冲动高血压:交感神经活性增强心电图肌肉交感神经活性血压(mmHg)48 岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 岁，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050BP 107/58BP 148/102Bp 0.01肌肉交感神经活性(脉冲次数/100 心跳)100806040200NTEHA8006004002000总去甲肾上腺素释放速率(ng/分)心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分)肾脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH全身心脏肾脏A有效抑制高交感全程心脏保护第6页Elambertetal.,Hypertension,50:862,NT 体重正常肌肉交感神经活性(脉冲次数/100心跳)HTNTHT肥胖*60003000450015000NT:血压正常对照HT:原发性高血压组*p0.01vs.NT高血压发生时，交感神经活性显着增加 有效抑制高交感全程心脏保护第7页高血压患者交感活性增强证据和特点高血压患者交感活性增强证据：静息心率和窦性心率变异、血浆和组织儿茶酚胺水平、肌肉微电极神经脉冲(MSNA)器官组织交感神经活性表现有差异，交感兴奋时各脏器广泛反应，但心脏、肾脏和血管反应最敏感显著MSNA与SSNA测定显示，高血压患者交感活性增强，主要发生在包括心血管调整交感神经系统JCardiovascPharmacolTM;50:487496张萍,交感风暴JClinElectrocardiol.李可,肾交感神经与高血压关系研究进展,ChinJHypertens,有效抑制高交感全程心脏保护第8页交感神经过分激活严重影响高血压预后有效抑制高交感全程心脏保护第9页WeberMA.AmJCardiol.;89(suppl)27A33A交感神经过分激活引发冠脉事件有效抑制高交感全程心脏保护第10页心脏交感激活短期和长久效应短期效应：机体代偿反应 心率加紧心肌收缩力增加心肌肥厚心室扩大长久效应：心血管毒性作用心肌耗氧量增加血管阻力增加氧自由基毒性心肌细胞凋亡任仲杰,正确认识beta受阻记载高血压治疗中地位，内科,有效抑制高交感全程心脏保护第11页12交感亢进血管担心素II交感神经与RAS相互作用不良后果刺激血小板粘刺激血小板粘附和聚集附和聚集血脂异常血脂异常促进心肌细胞促进心肌细胞肥大肥大血压升高血压升高心动过速心动过速心律失常心律失常胰岛素抗性胰岛素抗性体重增加体重增加血管平滑肌细血管平滑肌细胞移行和增生胞移行和增生血栓形成左心室肥厚猝死动脉粥样硬化张萍,交感风暴JClinElectrocardiol.;中国心血管病杂志编辑委员会,血中担心转换酶抑制剂在心血管病中应用中国教授共识ChinJCardiol.有效抑制高交感全程心脏保护第12页交感神经过分激活升高心血管事件发生风险Penne et al.,Nephrol,76例eGFR40ml/minper1.73m2慢性肾脏病病患累积无事件生存率（%）MSNA 75th 百分位数MSNA 75th百分位数Follow up(years)02468100806040200 No at risk 75th 百分位数 51 49 37 28 9 75th 百分位数 15 12 8 4 2有效抑制高交感全程心脏保护第13页Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.bladetal.JACC1991;17:165A增加室颤和猝死发生风险心脏交感活性急速增强心率心肌收缩力收缩压心肌缺血室颤阈值应激防御反应迷走抑制,心脏电稳定性降低有效抑制高交感全程心脏保护第14页1994年1月日期Leoretal,NEJM19960102030猝死人数1114172023美国加州Northridge地震发生于1994年1月17日凌晨04:31相对风险=5.2(p80bpm=/80bpm1612840原发性事件心衰竭猝死P=0.0000心肌梗死中风P=0.0000P=0.0000P=0.023P=0.0046发生心血管事件病患百分比%JuliusS,etal.AmJCardiol.;109(5):685-92.有效抑制高交感全程心脏保护第19页心脏交感亢进与心血管事件链预防疾病末期进展靶器官损害(无症状)慢性肾脏病新危险因子动脉粥样硬化危险因子终末期肾病猝死靶器官损害(有症状)交感神经过分激活AmJHypertens.Oct;23(10):1052-60有效抑制高交感全程心脏保护第20页受体阻滞剂抑制交感过分激活降低心血管事件发生有效抑制高交感全程心脏保护第21页心脏交感神经过分激活血压升高心血管事件心率增加在降低交感活性基础上降低血压和心率到达终极治疗目标受体阻滞剂有效抑制高交感全程心脏保护第22页AmJHypertens.;23(10):1052-60.药品种类中枢交感神经系统周围交感神经系统心脏交感神经系统中枢交感抑制剂受体阻滞剂=/=噻嗪类利尿剂=醛固酮受体拮抗剂=1受体阻滞剂短效钙拮抗剂长久有效钙拮抗剂/=/=ACEIs=ARBs=不一样降压药对中枢、周围和心脏交感神经系统作用受体阻滞剂全方面抑制交感过分激活有效抑制高交感全程心脏保护第23页受体阻滞剂防治心血管病药理学基础抑制心脏交感亢进心脏保护作用:抗心绞痛,抗心律失常改变触发事件诱因:降低心率和血管壁切应力有效抑制高交感全程心脏保护第24页No ofNo of相对危险和95可信区间相对危险受体阻滞剂试验trialsevents(95可信区间)有冠心病病史病患3725240.71(0.66 to 0.78)在急性心肌梗死发作后进入试验2721550.69(0.62 to 0.76)进入试验时有长久冠心病113690.87(0.71 to 1.06)没有冠心病病史病患68510.89(0.78 to 1.02)非受体阻滞剂试验有冠心病病史病患3758340.85(0.79 to 0.91)没有冠心病病史病患2432170.84(0.79 to 0.90)排除有冠心病病史病患使用受体阻滞剂6494170.85(0.81 to 0.89)全部试验21.410.70.5治疗很好抚慰剂很好受体阻滞剂显著降低冠心病事件优于其它降压药BMJ;338:b1665有效抑制高交感全程心脏保护第25页迷走抑制,心脏电稳定性降低 1 1增加室颤和猝死发生风险 亲水性受体阻滞剂亲脂性受体阻滞剂应激防御反应Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.bladetal.JACC1991;17:165A心脏交感活性急速增强心率心肌收缩力收缩压心肌缺血室颤阈值有效抑制高交感全程心脏保护第26页亲脂性受体阻滞剂有很好心脏保护作用-阻滞剂1-选择性非1-选择性无ISA有ISA无ISA有ISA美托洛尔醋丁洛尔阿替洛尔普萘洛尔纳多洛尔吲哚洛尔亲脂性亲水性亲脂性亲脂性亲水性亲水性ISA:IntrinsicSympathomimeticActivity内在拟交感活性有些受体阻滞剂与受体结合后除能阻断受体外，对受体含有部分激动作用，有内在拟交感活性受体阻滞剂特点有：药品对心脏抑制作用和对支气管平滑肌收缩作用较弱；增大药品剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时，会产生心率加紧和心输出量增加等作用。CanadianJournalofCardiology30()S16eS22有效抑制高交感全程心脏保护第27页1.00.5阻滞剂获益普萘洛尔vs抚慰剂(MRC)普萘洛尔vs利尿剂(MRC)氧烯洛尔vs利尿剂(IPPPSH)美托洛尔 vs 利尿剂(MAPHY)MRC+IPPPSH+MAPHY相对危险和95可信区间降低41%p0.0001MRC,BrHeartJ1988;59:364;IPPPSH,JHypertens1985;3:379;Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579.亲脂性受体阻滞剂降低冠心病事件MRC,IPPPSH,MAPHY高血压治疗临床试验资料有效抑制高交感全程心脏保护第28页美托洛尔全方面心血管保护作用有效抑制高交感全程心脏保护第29页美托洛尔高血压患者预防冠心病事件研究The Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertension StudyMAPHY多中心随机、开放、对照、平行组研究11国66家医院参加（1975年设计，1987年底止）3234例4064岁男性门诊高血压患者（DBP 100130 mmHg）美托洛尔组（平均174 mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46 mg/d or 苄氟噻嗪4.4 mg/d）治疗目标：DBP95 mmHg（可加其它降压药）随访平均4.16年Wikstrand J,et al.JAMA 1988Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88有效抑制高交感全程心脏保护第30页Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88MAPHYMAPHY:一级预防一级预防 致死性非致死性事件致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间至首次事件发生时间)冠心病事件累积发生数1604002060100801201405100中风事件利尿剂美托洛尔利尿剂美托洛尔随访时间（年）24%P0.001有效抑制高交感全程心脏保护第31页利尿剂美托洛尔P=0.028随访时间（年）5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死 P=0.017利尿剂美托洛尔随访时间（年）5100OlssonGetal.AmJHypertens1991WikstrandJetal.JAMA1988 MAPHYMAPHY:一级预防一级预防22%30%有效抑制高交感全程心脏保护第32页一级预防利尿剂美托洛尔随访时间（年）510(p=0.017,n=3 234)MAPHY Study风险降低30%50累积发生数二级预防抚慰剂美托洛尔(p=0.002,n=5 474)随访时间（年）123随访时间（年）聚集5项研究风险降低42%心力衰竭抚慰剂美托洛尔CRXL61218(p=0.0002,n=3 991)MERIT-HF Study风险降低 41%12累积发生数120Olsson G et alAm J Hypertens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group,Lancet 1999累积发生数百分比美托洛尔美托洛尔证实有效降低猝死率证实有效降低猝死率30%42%41%有效抑制高交感全程心脏保护第33页阻滞剂治疗高血压临床意义和地位抑制心脏交感亢进全程心脏保护预防疾病末期进展靶器官损害(无症状)慢性肾脏病新危险因子动脉粥样硬化危险因子终末期肾病猝死靶器官损害(有症状)交感神经过分激活 1-阻滞剂有效抑制高交感全程心脏保护第34页美托洛尔循证证据贯通整个心血管事件链危险因子进展疾病终末期MAPHYBCAPSELVAAmsterdamBelfastGothenburgLIT(PMI)StockholmMIAMIMDCMERIT-HF有效抑制高交感全程心脏保护第35页需要受体阻滞剂心脏保护高血压人群年轻高血压患者合并交感神经活性增高高血压患者伴心率增快高血压患者伴社会心理应激高血压患者伴焦虑等精神压力增加高血压患者运动性或应激性高血压患者围手术期高血压患者伴高循环动力状态（如甲状腺功效亢进、高原生活等）高血压患者合并高血压急症（主动脉夹层）患者合并其它心血管疾病高血压患者合并快速性心律失常（窦性心动过速、心房颤动）高血压患者合并冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）高血压患者合并心力衰竭高血压患者合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、心肌桥高血压患者中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.;37(3):195-209.有效抑制高交感全程心脏保护第36页总结血压治疗不是只是降血压这么简单，终极目标是要降低心血管事件发生，交感神经过分激活饰演主要角色交感神经过分激活会促进心血管事件发生，包含猝死选择亲脂性1受体阻滞剂，在降低交感活性基础上降低血压并减缓心率，能降低心血管事件发生美托洛尔属亲脂性1受体阻滞剂，有充分临床证据有全方面心血管保护作用有效抑制高交感全程心脏保护第37页倍他乐克ZOK 简明处方资料适应症高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功效异常症状稳定慢性心力衰竭。使用方法用量口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。高血压：47.5-95mg，一日一次，需要时可适用其它抗高血压药。心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可适用硝酸酯类药品或增加剂量。心功效II级稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。今后每二周剂量可加倍。长久治疗目标用量为190mg，一日一次。心功效III-IV级稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至190mg，一日一次。通常肾功效损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功效损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑降低剂量。其它使用方法用量请详见说明书。不良反应不良反应发生率约为10%，通常与剂量相关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板降低、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。其它不良反应请详见说明书。禁忌心源性休克。病态窦房结综合征。II、III度房室传导阻滞。不稳定、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），连续地或间隙性地接收受体激动剂正变力性治疗患者。有症状心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg怀疑急性心肌梗死患者。心力衰竭适应症患者,假如其平卧位收缩压在屡次测量时均低于100mmHg,在开始治疗前应对其是否适适用于本品进行重新评定。伴有坏疽危险严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其它受体阻滞剂过敏者。注意事项美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病症状如间歇性跛行加重。对严重肾功效损害、伴代谢性酸中毒各种急症，及适用洋地黄时，必须慎重。对变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其它慢性阻塞性肺病患者，应同时给与足够扩支气管治疗，2 受体激动剂剂量可能需要增加。美托洛尔治疗对糖代谢影响或掩盖低血糖危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见情况下，原有中度房室传导异常加重，可能造成房室阻滞。受体阻滞剂治疗可能会妨碍对过敏反应治疗,常规剂量肾上腺素治疗并不总能得到预期效果。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。禁用于症状不稳定、失代偿心力衰竭。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程最少用二周时间，剂量逐步减低至23.75mg，停药前最终剂量最少给4天。若手术前要停用本品，必须最少在48小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。运动员慎用。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。其它注意事项请详见说明书。仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索如向阿斯利康中国汇报不良事件，请经过以下方式沟通邮件：China.AZDrugS 或无偿热线：400 820 8116 或直线电话：[phone]；非工作时间紧急联络电话：[phone]有效抑制高交感全程心脏保护第38页倍他乐克 简明处方资料【药品名称】通用名称：酒石酸美托洛尔片商品名称：倍他乐克英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets【成份】本品主要成份为酒石酸美托洛尔【适应症】用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功效亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭治疗，此时应在有经验医师指导下使用。【使用方法用量】口服。剂量应个体化，以防止心动过缓发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔生物利用度增加40%。治疗高血压：每日100mg-200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主张在早期，即最初几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓患者中可降低梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。在已经溶栓患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还能够降低死亡率。普通使用方法：可先静脉注射美托洛尔一次2.55mg（2分钟内），每5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。不稳定性心绞痛：也主张早期使用，使用方法用量可参考急性心肌梗死。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌应长久服用，因为已经证实这么做能够降低心源性死亡率，包含猝死。普通一次50100mg，一日2次。在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功效亢进等症时普通一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。最大剂量一日不应超出300400mg。【不良反应】常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急、支气管痉挛。其它不良反应详见说明书。【禁忌】心源性休克、病态窦房结综合征。II度或III度房室传导阻滞。不稳定、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），连续地或间隙性地接收受体激动剂正变力性治疗患者。有症状或心动过缓或低血压。本片不可给予心率45次/分，P-Q间期0.24s或收缩压100mmHg怀疑急性心肌梗死患者。伴有坏疽危险严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其它受体阻滞剂过敏者。【注意事项】肾功效损害者无需调整剂量。通常肝硬化患者剂量与肝功效正常者相同，仅在肝功效非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑降低剂量。接收受体阻滞剂治疗患者不可静脉给予维拉帕米。美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病症状如间歇性跛行加重。对严重肾功效损害、伴代谢性酸中毒严重急症，及适用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗情况下，本品不可用于潜在或有症状心功效不全患者。非选择性受体阻滞剂不能用于变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其它慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够扩支气管治疗，2受体激动剂剂量可能需要增加。美托洛尔治疗对糖代谢影响或掩盖低血糖危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见情况下，原有中度房室传导异常可能加重（可能造成房室阻滞）。受体阻滞剂治疗可能会妨碍对过敏反应治疗。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程最少用二周时间，剂量逐步减低直至25mg。在手术前应通知麻醉医师患者正在服用本品。对接收手术患者，不推荐停用受体阻滞剂。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。运动员慎用。其它注意事项详见说明书仅供医药专业人士参考 详细资料备索如向阿斯利康中国汇报不良事件，请经过以下方式沟通邮件：China.AZDrugS 或无偿热线：400 820 8116 或直线电话：[phone]；非工作时间紧急联络电话：[phone]有效抑制高交感全程心脏保护第39页谢谢！有效抑制高交感全程心脏保护第40页