早产儿和喂养不耐受专家讲座.pptx

早产儿与喂养不耐受早产儿与喂养不耐受 早产儿和喂养不耐受第1页概况：概况：o我国每年出生约我国每年出生约100万早产儿。万早产儿。o早产儿是需要我们尤其关注早产儿是需要我们尤其关注VIP。o中国城市早产儿发生率中国城市早产儿发生率 ：7.7%：7.8%-VLBW:8%-ELBW:1%早产儿和喂养不耐受第2页概况：概况：o科学营养管理是提升早产儿存活率、确保生科学营养管理是提升早产儿存活率、确保生命关键步骤之一。命关键步骤之一。o在早产儿中出现各种并发症中，早产儿喂在早产儿中出现各种并发症中，早产儿喂养不耐受发生率高达养不耐受发生率高达55%。早产儿和喂养不耐受第3页国内外早产儿国内外早产儿EUGR发生率比较发生率比较发生率发生率美国美国中国研究中国研究1中国研究中国研究2N=24371（23-34W）N=1196N=1000体重体重28%49.7%60%身长身长34%58.9%头围头围16%23.1%29.5%结果显示：中国早产儿结果显示：中国早产儿EUGR发生率较高。中华儿科杂志，发生率较高。中华儿科杂志，.早产儿和喂养不耐受第4页早产儿喂养不耐受表现早产儿喂养不耐受表现o吸吮差吸吮差吞咽困难吞咽困难窒息窒息o呕吐呕吐腹胀腹胀胃潴留胃潴留o胃内咖啡样物胃内咖啡样物便血便血o被进食大于被进食大于2次或次或 第第2周末入量小于周末入量小于 8毫升毫升/(千克千克.次次)。早产儿和喂养不耐受第5页早产儿与喂养不耐受相关原因早产儿与喂养不耐受相关原因o早产儿喂养不耐受原因早产儿喂养不耐受原因出生体重及胎龄，其是根本原因出生体重及胎龄，其是根本原因开始喂养日龄开始喂养日龄应用氨茶碱应用氨茶碱胃肠动力功效胃肠动力功效早产儿和喂养不耐受第6页围生期原因围生期原因o黄鹤等经过对早产儿喂养不耐受黄鹤等经过对早产儿喂养不耐受6年研究发年研究发觉觉65.2%病例发生在病例发生在2周内，围生期原因周内，围生期原因致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体温致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体温等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和肠蠕动改变。肠蠕动改变。早产儿和喂养不耐受第7页胎龄及体重原因胎龄及体重原因o刘芳对早产儿喂养不耐受刘芳对早产儿喂养不耐受56例临床分析发例临床分析发觉，出生体重觉，出生体重1000g1500gg2500g时造成时造成喂养不耐受发生率分别是喂养不耐受发生率分别是93.75%、57.89%、13.79%、9.33%。早产儿和喂养不耐受第8页胎龄及体重原因胎龄及体重原因o胎龄为胎龄为30周、周、32周、周、34周、周、37周，周，造造成喂养不耐受发生成喂养不耐受发生 为为 55.55%、50.00%、23.91%、13.95%。o陈坚等在早产儿喂养临床观察中发觉，出陈坚等在早产儿喂养临床观察中发觉，出生体重为生体重为1000g1500gg2500g时造成喂养不耐受发生率分别时造成喂养不耐受发生率分别85.71%、21.95%、19.56%、7.89%。早产儿和喂养不耐受第9页胎龄及体重原因胎龄及体重原因 数据表明数据表明:早产儿出生体早产儿出生体重越低，胎龄越小，喂养不重越低，胎龄越小，喂养不耐受发生率越高。因为其吸耐受发生率越高。因为其吸吮和吞咽协调能力越差，食吮和吞咽协调能力越差，食管与肠道蠕动收缩幅度、传管与肠道蠕动收缩幅度、传输速率越低，胃排空延迟。输速率越低，胃排空延迟。早产儿和喂养不耐受第10页开奶时间和加奶速率原因开奶时间和加奶速率原因 Evans等在对新生儿重症监护等在对新生儿重症监护(NICU)早产儿研究时发觉，肠道内喂养应在生早产儿研究时发觉，肠道内喂养应在生后第后第1天和第天和第2天迟缓增加奶量，让胃肠天迟缓增加奶量，让胃肠道受到刺激而活动正常。道受到刺激而活动正常。早产儿和喂养不耐受第11页开奶时间和加奶速率原因开奶时间和加奶速率原因 董梅等对董梅等对NICU早产儿不早产儿不一样开奶时间参数比一样开奶时间参数比 较较研究发觉，早开奶组早产研究发觉，早开奶组早产儿住院时间与达足量喂养儿住院时间与达足量喂养时间均短于晚开奶组。时间均短于晚开奶组。早产儿和喂养不耐受第12页开奶时间和加奶速率原因开奶时间和加奶速率原因o胡春梅等经过对胡春梅等经过对40例在例在NICUVLBWI喂养支持喂养支持认为，早产儿尽早喂养从认为，早产儿尽早喂养从生后第生后第2天开始，奶量天天天开始，奶量天天每次增加每次增加1 m12m1，直至增加到所需量直至增加到所需量。早产儿和喂养不耐受第13页 疾病与治疗原因疾病与治疗原因早产儿生后喂养困难，各脏器功效不成熟，对能量高早产儿生后喂养困难，各脏器功效不成熟，对能量高需求得不到满足，不但妨碍其生长发育，同时造成疾需求得不到满足，不但妨碍其生长发育，同时造成疾病加重和患病。李秀云等在对病加重和患病。李秀云等在对198例早产儿感染性疾例早产儿感染性疾病相关原因分析后提出，早产儿感染性疾病发病率与病相关原因分析后提出，早产儿感染性疾病发病率与胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病发病胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病发病率高。率高。早产儿和喂养不耐受第14页 疾病与治疗原因疾病与治疗原因 在医源性原因中，气管插管、留置胃管、使用激素在医源性原因中，气管插管、留置胃管、使用激素均造成早产儿感染性疾病发生率增高。新生儿窒息造均造成早产儿感染性疾病发生率增高。新生儿窒息造成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应激性成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应激性溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养困难溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养困难发生率增高，窒息、缺氧早产儿喂养，不耐受发生率发生率增高，窒息、缺氧早产儿喂养，不耐受发生率高于无窒息早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺氧缺血，高于无窒息早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺氧缺血，甚至脑组织缺氧缺血损伤相关。甚至脑组织缺氧缺血损伤相关。早产儿和喂养不耐受第15页 国内研究提醒国内研究提醒:对早产儿进对早产儿进行胃、十二指肠喂养，可增加热行胃、十二指肠喂养，可增加热量和蛋白质摄入量，降低吸入性量和蛋白质摄入量，降低吸入性肺炎和高胆红素血症发生率。肺炎和高胆红素血症发生率。喂养方式和途经喂养方式和途经早产儿和喂养不耐受第16页喂养方式和途经喂养方式和途经oPremji等经过随机试验，对早产儿采取连续等经过随机试验，对早产儿采取连续与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察到达完全与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察到达完全胃肠道喂养时间、粪便排泄量及胃肠道喂养时间、粪便排泄量及NEC发生发生率，并进行分析，结果表明，连续鼻饲喂养更率，并进行分析，结果表明，连续鼻饲喂养更靠近于肠道喂养，可降低喂养不耐受，使体重靠近于肠道喂养，可降低喂养不耐受，使体重增加较快，此法尤其适合于体重低于增加较快，此法尤其适合于体重低于l 000g早产儿。早产儿。早产儿和喂养不耐受第17页早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变o早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于31周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟，无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟，易发生喂养不耐受。易发生喂养不耐受。早产儿和喂养不耐受第18页早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变o杨华姿等对杨华姿等对72例早产儿血中促胃液素例早产儿血中促胃液素(gastrin，GAS)、胃动素、胃动素(motilin，MOT)水平研究发觉，不一样胎龄新生儿生水平研究发觉，不一样胎龄新生儿生后后MOT，GAS水平不一样水平不一样(随胎龄增加而随胎龄增加而升高升高)，早产儿显著偏低。，早产儿显著偏低。早产儿和喂养不耐受第19页早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变oPatole等选择随机对照研究发觉，大于或等选择随机对照研究发觉，大于或等于等于37周早产儿主要指标为完全肠内喂养周早产儿主要指标为完全肠内喂养(fullenteralfeeds，FEFS)到达到达150m1(kgday)，次要指标为红霉素，次要指标为红霉素相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增殖性幽门狭窄发生率。殖性幽门狭窄发生率。早产儿和喂养不耐受第20页早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变徐丽云等应用放射免疫法对徐丽云等应用放射免疫法对68例小于胎龄儿空例小于胎龄儿空腹血中生长抑素腹血中生长抑素(somatotropic secretoinhibitory，SS)，MOT，GAS浓度进行测定，观察到小于胎龄儿空浓度进行测定，观察到小于胎龄儿空腹血中腹血中3种胃肠肽水平较足月儿低。种胃肠肽水平较足月儿低。早产儿和喂养不耐受第21页早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变早产儿喂养不耐受与相关激素水平改变 证实其胃肠道分泌功效能够引发消化间期证实其胃肠道分泌功效能够引发消化间期综合肌电综合肌电(migratingmoto complex，MMC)，在，在MMC调控机制上发挥着主要作调控机制上发挥着主要作用，而且可增强食管下段括约肌张力，加强用，而且可增强食管下段括约肌张力，加强胆囊收缩。胆囊收缩。早产儿和喂养不耐受第22页大量研究证实大量研究证实 胃肠喂养能促进胃肠喂养能促进胃肠肽胃肠肽释放释放 早产儿和喂养不耐受第23页大量研究证实大量研究证实 卢庆晖等对卢庆晖等对28例喂养不耐受早产儿用小例喂养不耐受早产儿用小剂量胰岛素剂量胰岛素(insulin，INS)治疗提醒，有治疗提醒，有促进胃肠道成熟、营养及乳糖酶分泌，增加促进胃肠道成熟、营养及乳糖酶分泌，增加早产儿乳糖酶活性，有利于乳糖消化、吸收早产儿乳糖酶活性，有利于乳糖消化、吸收及体重增加作用，与国外研究结果相同。及体重增加作用，与国外研究结果相同。早产儿和喂养不耐受第24页胃肠激素之一胃肠激素之一INSo促进合成代谢主要激素。促进合成代谢主要激素。有研究表明有研究表明:INS和和新生儿体重增加呈正相关。但新生儿体重增加呈正相关。但INS利用疗程，利用疗程，喂养不耐受不一样胎龄儿出生后喂养不耐受不一样胎龄儿出生后INS水平改变水平改变情况，仍需深入探讨。情况，仍需深入探讨。早产儿和喂养不耐受第25页非营养性吸吮非营养性吸吮(nonnutritivesucking，NNS)可促进可促进GAS，MOT分泌，分泌，NNS可刺激口腔内感觉可刺激口腔内感觉神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变，也神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变，也可使可使INS分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外，还分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外，还含有神经、体液调整作用。含有神经、体液调整作用。早产儿和喂养不耐受第26页GAS NNSo GAS含有促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，含有促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，营养胃肠及胰腺等器官作用，从而间接影响营养胃肠及胰腺等器官作用，从而间接影响胰岛胰岛p细胞功效，使细胞功效，使INS分泌增加。分泌增加。早产儿和喂养不耐受第27页胃肠激素分泌胃肠激素分泌o促进胃肠功效发育和成熟。庄静文等依据对胃肠道喂养促进胃肠功效发育和成熟。庄静文等依据对胃肠道喂养耐受情况将耐受情况将82例早产儿分为全静脉营养组、全胃肠喂例早产儿分为全静脉营养组、全胃肠喂养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这3组早产儿组早产儿生后第生后第3天、第天、第7天空腹血中天空腹血中MOT，GAS浓度，而给浓度，而给予证实。予证实。早产儿和喂养不耐受第28页早产儿喂养不耐受治疗早产儿喂养不耐受治疗o 药品治疗药品治疗o刺激排便和非营养吸吮刺激排便和非营养吸吮o喂养方法喂养方法 早产儿和喂养不耐受第29页喂养方法喂养方法早产儿喂养标准必须合理及个体化，迟缓早产儿喂养标准必须合理及个体化，迟缓加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从12早产儿配方奶起，逐步增加全奶。对早产早产儿配方奶起，逐步增加全奶。对早产儿应早期微量喂养，慎重禁食。儿应早期微量喂养，慎重禁食。早产儿和喂养不耐受第30页喂养标准喂养标准o早期微量喂养早期微量喂养 o迟缓增加喂奶量迟缓增加喂奶量o降低进食次数和每次禁食连续时间降低进食次数和每次禁食连续时间o及时帮助排便及时帮助排便早产儿和喂养不耐受第31页喂养方式和路径喂养方式和路径o连续鼻胃管喂养影响胃肠激素分泌，连续鼻胃管喂养影响胃肠激素分泌，喂养时可连续与间歇注入交替；鼻十二喂养时可连续与间歇注入交替；鼻十二 喂养除可改进胃肠不耐受外，并可增加喂养除可改进胃肠不耐受外，并可增加 热量和蛋白质摄入，降低吸入性肺炎热量和蛋白质摄入，降低吸入性肺炎 和高胆红素血症发生。和高胆红素血症发生。早产儿和喂养不耐受第32页应用胃肠动力药品应用胃肠动力药品o多巴胺拮抗剂多潘立酮能促进胃排空及刺激多巴胺拮抗剂多潘立酮能促进胃排空及刺激 胃肠动力，但要注意其有产生锥体外系反应胃肠动力，但要注意其有产生锥体外系反应 副作用。副作用。近期益处：降低院感、近期益处：降低院感、NEC、ROP患病率患病率。早产儿和喂养不耐受第33页监测监测o观察临床特征胃肠开始时间加奶速度体重增观察临床特征胃肠开始时间加奶速度体重增加情况等普通情况外，还要注意胃肠喂养中加情况等普通情况外，还要注意胃肠喂养中出现其它情况。出现其它情况。早产儿和喂养不耐受第34页a.胃残留量：胃残留量：胃饲管喂养婴儿每次喂养前先抽取胃中残余胃饲管喂养婴儿每次喂养前先抽取胃中残余量，正常为量，正常为0-2ml/kg,如如2ml/kg可连可连续喂养，不然应减量或停喂一次。续喂养，不然应减量或停喂一次。目目：到：到达或超出宫内达或超出宫内早产儿和喂养不耐受第35页b.腹胀腹胀 定时定部位测量腹围，腹围增加定时定部位测量腹围，腹围增加1.5cm时有意时有意义，应减量或停喂一次。义，应减量或停喂一次。腹胀胃残留量增加，血便或大便隐血，提醒感腹胀胃残留量增加，血便或大便隐血，提醒感染或坏死性结肠炎，应停顿经口喂养。染或坏死性结肠炎，应停顿经口喂养。早产儿和喂养不耐受第36页营养状态评定营养状态评定o每日入液量：摄取能量体重每七天测头围身长。每日入液量：摄取能量体重每七天测头围身长。普通体重增加为普通体重增加为15g/d或胎儿体重或胎儿体重1.5%，头，头围增加为围增加为1.0cm/w。o血清钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、尿素氮等。血清钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、尿素氮等。o人乳喂养及用呋噻米剂患儿监测血钠、血氯、碳人乳喂养及用呋噻米剂患儿监测血钠、血氯、碳酸氢盐。酸氢盐。o如有异常丢失，如胃肠手术，应测定血红蛋白、如有异常丢失，如胃肠手术，应测定血红蛋白、网织红细胞。网织红细胞。o血清锌、铜。血清锌、铜。早产儿和喂养不耐受第37页其它其它o早产儿生后胃酸浓度显著增高，故经胃管喂养母乳时，应在早产儿生后胃酸浓度显著增高，故经胃管喂养母乳时，应在插胃管后先用插胃管后先用1%碳酸氢钠洗胃以中和胃酸，预防应急性溃碳酸氢钠洗胃以中和胃酸，预防应急性溃疡发生。生后疡发生。生后1天内有半数早产儿可出现低血糖，需马上治疗，天内有半数早产儿可出现低血糖，需马上治疗，可静推葡萄糖可静推葡萄糖1g/kg,继已继已10mg/(kg.min)速度特点滴入，速度特点滴入，须血糖稳定后再滴入须血糖稳定后再滴入24小时，视喂养情况逐步降低。小时，视喂养情况逐步降低。早产儿和喂养不耐受第38页其它o母乳（强化或未强化）母乳（强化或未强化）o非配方奶喂养非配方奶喂养早产儿和喂养不耐受第39页营养补充营养补充o应给予维生素应给予维生素k11-3mg/d和维生素和维生素c50-100mg/d肌注或静点，肌注或静点，共共2-3天，生后第三天可给服复合维生素天，生后第三天可给服复合维生素B半片和维生素半片和维生素c50mg,每每日日2次。生后第十天可给浓鱼肝油滴剂每日次。生后第十天可给浓鱼肝油滴剂每日1滴逐步增加每日滴逐步增加每日3-4滴。滴。生后一个月可给铁剂，生后一个月可给铁剂，10%枸橼酸铁胺枸橼酸铁胺2ml/(kg.d)。早产儿普通。早产儿普通vitE不论何种喂养方式，均需另外给予不论何种喂养方式，均需另外给予vitE25mg/d,指导体重达指导体重达1800克。克。早产儿和喂养不耐受第40页推推 荐：荐：住院早产儿住院早产儿推荐乳类推荐乳类早产儿和喂养不耐受第41页早产儿和喂养不耐受第42页早产儿和喂养不耐受第43页