新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察专家讲座.pptx

新新 病病 历历 书书 写写 要要 求求从诉讼举证角度来考查从诉讼举证角度来考查新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第1页当前，对医务人员书写病历要求，受到多方面影响，尤其是最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求相关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年病历书写要求受到新形势、新情况冲击和挑战，怎样使病历书写适应该前形势需要，是医务人员面临新课题。病历单纯为医院医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。前 言新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第2页病历书写总标准注意确保病历真实性和完整性一些小项目上轻易出问题，如首页上患者家庭住址请假外出病历体温单注意病历符正当律、法规要求书写人、书写时限、签字涂改、审批修改书写用笔树立病历证据意识新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第3页病历完整性各组成部分不能缺乏病历质量检验要求，也是证据上要求，还可防止其它纠纷（医保、乱收费）辅助检验汇报汇报不能少，相关内容要在病程中表达会诊单注意推行会诊程序，与当代医学分科越来越细相关，防止误诊、漏诊熟人看病轻易忽略程序问题新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第4页病历保管总标准谨防病历丢失严格控制病历借阅做好病历终末质量检验及时反馈病历问题信息向院领导医院领导应该重视病案管理，重新审阅病案科地位新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第5页一、形势对病历书写要求（1）（一）医疗事故处理条例与病历书写相关要求共有6条：第第八八条条医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第第九九条条禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第6页一、形势对病历书写要求（2）（一）医疗事故处理条例与病历书写相关要求（续）第十条第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。第十六条第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第7页一、形势对病历书写要求（3）（一）医疗事故处理条例与病历书写相关要求（续）第六章罚则第六章罚则第五十六条第五十六条医疗机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚：（一）未如实通知患者病情、医疗办法和医疗风险；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务；（三）未按照国务院卫生行政部门要求要求书写和妥善保管病历资料；（四）未在要求时间内补记抢救工作病历内容；.新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第8页一、形势对病历书写要求（4）（一）医疗事故处理条例与病历书写相关要求（续）第五十八条 医疗机构或者其它相关机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正，给予警告；对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚；情节严重，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。明确要求医疗机构必须按照卫生行政部门相关要求认真书写病历；深入确定病历在医疗纠纷处理过程中证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务病历范围；要求医务人员在病历书写中所负法律责任。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第9页一、形势对病历书写要求（5）（二）中华人民共和国执业医师法对病历书写要求必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第二十三条要求：“医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及及时填写时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。”新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第10页一、当前形势对病历书写要求（6）（三）关于民事诉讼证据若干要求对病历书写影响第4条第1款第8项：因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第11页一、形势对病历书写要求（7）（四）重新开启医院评审对病历质量要求受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控委员会组织起草了病历书写规范及病历质量评分标准其重新开启医院评审对病历质量检验新精神表达在：扩大检验范围：检验门（急）诊病历、急诊观察病历、在病房病历、出院病历；后面详述新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第12页一、当前形势对病历书写要求（8）（五）基本医疗保障制度对病历质量要求（五）基本医疗保障制度对病历质量要求：基本医疗保障制度重大改革是实施医疗费用后付制；对有疑问医疗收费，医保相关人员经过查阅病历，决定是否付费。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第13页二、全国病历质量评价标准（1）适用范围：适合用于对医疗机构病历质量评价，包含对病历步骤质量评价及终末质量评价。操作程序：用于病历步骤质量评价时，按评分标准找出病历中存在缺点，不评定病历等级 终末质量评价 新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第14页二、全国病历质量评价标准（2）终末质量评价(续)首先用单项否决法进行筛选 病历中存在单项否决所列缺点之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺点或缺入院统计者，为丙级病历；存在单项否决所列缺点病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内扣分采取累加计分方法，最高不超出本书写项目标标准分值。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第15页二、全国病历质量评价标准（3）终末质量评价(续)对复杂疑难病人病历、查房内容表达国内外新进展以及有教学意识加35分。总分为100分，依据所得分数划分病历等级：90分为甲级病案；7589.9分为乙级病案；75分为丙级病案。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第16页二、全国病历质量评价标准（4）对病历中存在以下重大缺点之一者病历质量属乙级病历乙级病历：1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程统计或首次病程统计中缺主要诊疗诊疗依据、判别诊疗及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房统计；5.缺手术统计；6.死亡病历缺死亡前抢救统计；7.缺出院统计或死亡统计；8.缺有创检验（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9.缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单；10.有证据证实病历统计系拷贝行为造成标准性错误；11.缺整页病历统计造成病历不完整；12.有显著涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人署名。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第17页二、全国病历质量评价标准（5）对病历中存在以下重大缺点者病历质量属丙级病历：丙级病历：1.终末病历缺入院统计（实习医师代写视为缺入院统计）；2.存在三项以上单项否决所列缺点。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第18页三、病历书写中存在问题（1）（一）影响病历统计真实性问题（一）影响病历统计真实性问题捏造病史 涂改计算机打印病历出现拷贝错误（二）病历资料不完整问题（二）病历资料不完整问题缺某项病历统计内容完成各项病历统计不及时辅助检验汇报单未归入病历里新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第19页三、病历书写中存在问题（2）（三）（三）病历统计不规范问题病历统计不规范问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不一样医师间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺署名、替他人署名现象在请假病历里多项统计自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字。标点一“.”到底。字迹潦草、署名不清楚，无法识别。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第20页三、病历书写中存在问题（3）存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证实自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家眷证实了院方医疗工作中确实存在问题。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第21页四、实施病历书写基本规范注意点（1）（一）新要求、新要求（一）新要求、新要求1.扩大了病历内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。护理统计、手术护理统计归入病历辅助检验汇报单u患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名u汇报内容和结论要留有余地2.住院病历可用碳素墨水书写门诊病历可用圆珠笔书写 新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第22页四、实施病历书写基本规范注意点（2）（一）新要求、新要求（一）新要求、新要求(续续)3.书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。正确修改例：.注意有没有 溃疡 出血.错误修改例：.注意有没有 出血.新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第23页四、实施病历书写基本规范注意点（3）5.特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。在实施保护性医疗办法时，可由患者近亲属签署同意书，并及时统计。不具备完全民事行为能力人不满十八岁未成年人不能识别或不能完全识别自己行为精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系亲密其它亲属、朋友。精神病人法定监护人依次是配偶、父母、成年儿女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第24页手术同意书法律问题手术同意书法律依据手术同意书法律依据 医疗机构管理条例第33条 手术同意书性质手术同意书性质授权实施手术 病情交待，患者及其家眷作出选择手术同意书是否含有法律效力手术同意书是否含有法律效力 手术同意书注意事项手术同意书注意事项 手术同意公证问题手术同意公证问题 新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第25页尸体解剖签字问题医疗机构首先应该说明尸检主要性和对确保准确判定意义不论是否同意尸检均要家眷签字不一样意签字者医院作工作统计，不过必须要注意有第三方证人在场新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第26页录音问题私下录音证据效力问题。与病人谈话，不论什么场所都要慎重。一些主要谈话医院能够录音存档，有时缺乏证据时，医疗机构也能够采取录音方式获取证据。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第27页四、实施病历书写基本规范注意点（4）（一）新要求、新要求（一）新要求、新要求(续续)6.抢救统计抢救统计、抢救医嘱抢救医嘱应该在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历统计、病危患者病程统计统计时间，抢救统计中抢救时间，以及开具医嘱时间，要求详细到分钟。7.医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔署名。8.入院统计入院统计既往史中增加了输血史。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第28页四、实施病历书写基本规范注意点（5）9.2424小时内入出院统计小时内入出院统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。10.2424小时内入院死亡统计小时内入院死亡统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。入出院统计 入院日期：出院日期：主诉：入院情况：入院诊疗：诊治经过：当前情况：出院诊疗：出院医嘱：住院医师署名新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第29页四、实施病历书写基本规范注意点（6）11.11.手手术术同同意意书书 内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。12.12.特殊检验、特殊治疗同意书特殊检验、特殊治疗同意书 内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第30页四、实施病历书写基本规范注意点（7）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目1.明确要求患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历统计。初初诊诊病病历历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复复诊诊病病历历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第31页四、实施病历书写基本规范注意点（8）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目(续续)2.2.入院统计：普通情况普通情况由12项降低单位或住址、对供史者可靠程度判断。既往史既往史中增加了输血史。辅助检验辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。初步诊疗初步诊疗再次或屡次入院统计再次或屡次入院统计：因同一个疾病再次或屡次住同一医院时。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第32页四、实施病历书写基本规范注意点（9）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目（续）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目（续）3.3.要求各项病历统计完成时限、书写责任人：要求各项病历统计完成时限、书写责任人：入院统计、再次或屡次入院记入院统计、再次或屡次入院记录由录由经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后2424小时内完成小时内完成首次首次病程统计病程统计由由经治医师或值班医师经治医师或值班医师在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。主治医师首次查房统计首次查房统计应该于患者入院4848小时内完成小时内完成。手术统计手术统计由术者于术后2424小时内完成小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名；术后首次病程统计应该由手术医师手术医师在患者术后即刻书写完成；即刻书写完成；抢救统计抢救统计由参加抢救经治医师经治医师在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；出院统计出院统计由经治医师经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成；死亡统计死亡统计由经治医师经治医师在患者死亡2424小时内完成；小时内完成；死亡讨论统计死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第33页四、实施病历书写基本规范注意点（10）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目(续续)4.病程统计、上级医师查房统计间隔时间病程统计：对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。上级医师查房时间：主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第34页五、建议 （1）加强法制教育，增强法制观念，提升对病历书写主要性认识。病历书写是临床工作主要组成部分，病历是医疗活动情况统计；强化各级医师在病历书写中职责，各尽其职，层层把关，充分调动医务人员主观能动性，激发责任感，到达共同参加把好病历质量关。强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写时要有自我保护意识，做到正当书写病历。掌握病历书写基本规范重新审阅现行各种病历表格凡包括需向患者提供复印服务病历书写项目，要从病程统计中剥离出来，以方便向病人提供服务。加强对患者客观资料搜集，做好术前、输血前常规检验工作。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第35页五、建议 （）加大病历质量监控力度强化步骤质量监控，在重视终末质量监控同时，更要重视病历形成过程质量控制，使病历质量监控由事后检验向事前预防方向转化，这是今后质控工作重大转折点。扩大病历质量检验范围检验出院病历、在院运行病历、门诊病历及急诊观察病历质量情况，病历中护理方面相关统计也要加强质控。死亡病历是检验重点。检验内容首先查病历完整性，关注需向患者提供复印服务12项病历书写项目。在重点检验病历基础质量后，检验病历内涵质量。废止既往逢缺即补作法对所发觉缺点，必须在不影响病历资料原始性、真实性情况下进行有选择性内容补充。在抓病历质量同时，要督促检验各项医疗规章制度执行情况。针对医疗纠纷、医保付费、病历检验中发觉问题，及时向院、科、主治医师进行反馈并提出整改意见，促进病历质量提升。新的病例书写要求从诉讼举证角度来考察第36页