癌症疼痛诊疗专家讲座.pptx

癌症疼痛诊疗癌症疼痛诊疗癌症疼痛诊疗第1页w癌痛概述癌痛概述w癌痛原因癌痛原因w癌痛分类癌痛分类w癌痛诊疗（评定）癌痛诊疗（评定）w癌痛治疗癌痛治疗w不良反应处理不良反应处理w癌痛治疗误区癌痛治疗误区癌症疼痛诊疗第2页概概 述述w疼痛定义：疼痛定义：“是一个与实质上或潜在组是一个与实质上或潜在组织损伤相关不愉快感觉和情感体验织损伤相关不愉快感觉和情感体验”（WHO,1979WHO,1979年）。年）。w疼痛应该被视作一个个体体验，所以它疼痛应该被视作一个个体体验，所以它是主观是主观w同时因为它经常令人不愉快，所以也是同时因为它经常令人不愉快，所以也是一个情绪体验一个情绪体验癌症疼痛诊疗第3页w疼痛是最常见癌症相关症状之一，也是患者最恐惧症状之一。疼痛是最常见癌症相关症状之一，也是患者最恐惧症状之一。w癌症疼痛可能发生在癌症各个阶段，影响患者治疗及生活质癌症疼痛可能发生在癌症各个阶段，影响患者治疗及生活质量量w新诊疗癌症患者中大约有新诊疗癌症患者中大约有1/41/4出现疼痛，正在接收治疗患者出现疼痛，正在接收治疗患者有有1/21/2伴有疼痛，进展期患者大约伴有疼痛，进展期患者大约3/43/4伴有疼痛。伴有疼痛。w癌症疼痛治疗已成为癌症治疗一个主要组成部分癌症疼痛治疗已成为癌症治疗一个主要组成部分癌症疼痛诊疗第4页wWHO 统计全球天天有统计全球天天有500万万癌症患者受疼痛折磨。新诊疗癌症患者受疼痛折磨。新诊疗约约25%出现疼痛，治疗期出现疼痛，治疗期50%癌症患者不一样程度疼痛，癌症患者不一样程度疼痛，70%晚期癌症患者认为癌症是晚期癌症患者认为癌症是主要症状，主要症状，30%有难以忍受剧有难以忍受剧痛。痛。癌症疼痛诊疗第5页w1982年年 WHO：年让全世界癌症患者无痛年让全世界癌症患者无痛w年年 第二届亚太地域疼痛控制研讨会第二届亚太地域疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权w年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五大生命体征疼痛列为第五大生命体征癌症疼痛诊疗第6页疼痛疼痛癌症疼痛诊疗第7页疼痛机理疼痛机理w组织细胞释入细胞外液中钾离子、组织细胞释入细胞外液中钾离子、5-羟色胺、乙酰羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引发疼痛或痛胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引发疼痛或痛觉过敏。受损局部前列腺素存在极大地加强这些化觉过敏。受损局部前列腺素存在极大地加强这些化学物质致痛作用，而能抑制前列腺素合成药品，如学物质致痛作用，而能抑制前列腺素合成药品，如阿司匹林则含有止痛作用。阿司匹林则含有止痛作用。w全身皮肤和相关组织中分化程度最低游离神经末梢，全身皮肤和相关组织中分化程度最低游离神经末梢，作为伤害性感受器，将各种能量形式伤害性刺激转作为伤害性感受器，将各种能量形式伤害性刺激转换成一定编码型式神经冲动，沿着慢传导直径较细换成一定编码型式神经冲动，沿着慢传导直径较细有髓鞘和最细无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节有髓鞘和最细无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中相关神经元，再传到脊髓后角或三叉神经脊束核中相关神经元，再经由对侧腹外侧索传至较高级疼痛中枢经由对侧腹外侧索传至较高级疼痛中枢丘脑、其丘脑、其它脑区以及大脑皮质，引发疼痛感觉和反应。它脑区以及大脑皮质，引发疼痛感觉和反应。癌症疼痛诊疗第8页疼痛分类疼痛分类w依疼痛连续时间：依疼痛连续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于急性疼痛：疼痛存在，少于2 2月月慢性疼痛：连续慢性疼痛：连续3 3个月或以上个月或以上w依病理学特征依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛癌症疼痛诊疗第9页癌痛分类癌痛分类分分类类和范例和范例w所占百分比主要主要处处理理肿肿瘤侵犯骨骼所致瘤侵犯骨骼所致70%80%抗抗肿肿瘤、瘤、镇镇痛、引流痛、引流肿肿瘤侵犯神瘤侵犯神经丛经丛、脑脑膜膜肿肿瘤侵犯骨骼内瘤侵犯骨骼内脏脏、软组织软组织肿肿瘤治瘤治疗疗所致所致10%20%镇镇痛痛对对症症处处理理术术后疼痛（并后疼痛（并发发症）症）化化疗疗后后放放疗疗后后肿肿瘤相关瘤相关8%镇镇痛痛对对症症处处理理非非肿肿瘤或治瘤或治疗疗所致所致8%镇镇痛痛关关节节炎、炎、风风湿、痛湿、痛风风癌症疼痛诊疗第10页癌痛原因癌痛原因癌痛原因躯体原因社会-心理原因癌症本身引发78.2%癌症治疗相关8.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛、幻肢痛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤恨、孤独癌症疼痛诊疗第11页癌痛诊疗癌痛诊疗w病史病史普通病史普通病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛原因和性质疼痛史，必须详细了解，确定疼痛原因和性质w疼痛部位疼痛部位w疼痛时间疼痛时间w疼痛性质疼痛性质w可能改变疼痛原因可能改变疼痛原因w病程长短病程长短癌症疼痛诊疗第12页癌痛评定癌痛评定 标准标准w 相信患者主诉相信患者主诉w 全方面评定全方面评定w 动态评定动态评定癌症疼痛诊疗第13页癌痛评定癌痛评定w内容内容w 部位及范围部位及范围w 性质性质w 程度程度w 发作相关原因发作相关原因w 对生活质量影响对生活质量影响w 治疗史治疗史癌症疼痛诊疗第14页疼痛评定疼痛评定w方法方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）依据主诉疼痛程度分级法（依据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸癌症疼痛诊疗第15页疼痛评定方法疼痛评定方法wVRSVRS法（患者主诉简易分级法）法（患者主诉简易分级法）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级级(中度中度)：疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；扰；级级(重度重度)：疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位自主神经紊乱或被动体位。癌症疼痛诊疗第16页数字分级法数字分级法(NRS)癌症疼痛诊疗第17页目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)w划一长线（普通长为划一长线（普通长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线w由评定者依据患者划位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛癌症疼痛诊疗第18页疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸w脸谱评分法：脸谱评分法：无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛癌症疼痛诊疗第19页癌症疼痛诊疗第20页疼痛评定疼痛评定wVASVAS和和NRSNRS是当前普遍应用评定方法是当前普遍应用评定方法w医师要规范地使用疼痛评定方法，尊重患者感受和医师要规范地使用疼痛评定方法，尊重患者感受和表示表示w为确保疼痛评定及时性和准确性，最好建立经常性为确保疼痛评定及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定时再评监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定时再评定定w让疼痛主观感受成为一个半定量指标，使医师能及让疼痛主观感受成为一个半定量指标，使医师能及时了解病人疼痛情况，帮助确定合理给药方案时了解病人疼痛情况，帮助确定合理给药方案癌症疼痛诊疗第21页疼痛缓解评定：分为四级疼痛缓解评定：分为四级w完完全全缓缓解解(CR)：治治疗疗后后完完全全无无痛痛治治疗疗效效果果评定评定w部部分分缓缓解解(PR)：治治疗疗后后疼疼痛痛显显著著减减轻轻，睡睡眠基本上不受干扰，能正常生活眠基本上不受干扰，能正常生活w轻轻度度缓缓解解(MP)：治治疗疗后后疼疼痛痛较较前前减减轻轻，但但仍感显著疼痛，睡眠仍受干扰仍感显著疼痛，睡眠仍受干扰w无效无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻：治疗前后比较疼痛无减轻 癌症疼痛诊疗第22页控制疼痛标准控制疼痛标准-13-3（4-3）标准）标准w疼痛强度评定疼痛强度评定NRS评分法评分法 3 分或到达分或到达 0w 24小时暴发痛次数小时暴发痛次数 3w24小时内需要解救药品次数小时内需要解救药品次数 3w吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好天以内完成，最好2-3天天癌症疼痛诊疗第23页控制疼痛标准控制疼痛标准-2w睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响w白天平静时无疼痛白天平静时无疼痛w站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛癌症疼痛诊疗第24页癌痛治疗癌痛治疗w方法：药品治疗是癌痛治疗主要方法方法：药品治疗是癌痛治疗主要方法w共识：共识：WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗标准癌症三阶梯止痛治疗标准w目标：目标：连续、有效缓解疼痛连续、有效缓解疼痛 限制药品不良反应限制药品不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提升生活质量提升生活质量 癌症疼痛诊疗第25页癌痛治疗癌痛治疗w癌痛治疗方法癌痛治疗方法病因治疗病因治疗药品镇痛治疗药品镇痛治疗非药品治疗非药品治疗(心理、物理心理、物理)神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗癌症疼痛诊疗第26页 药品治疗是控制癌痛主要药品治疗是控制癌痛主要伎俩。选择理想药品并正伎俩。选择理想药品并正确使用，能够使确使用，能够使90%90%以上以上癌痛病人无痛。癌痛病人无痛。癌症疼痛诊疗第27页WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗癌症疼痛诊疗第28页WHOWHO癌症镇痛三阶梯标准癌症镇痛三阶梯标准非阿片类药品非阿片类药品辅助药品辅助药品弱阿片类药品弱阿片类药品非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药品辅助药品强阿片类药品强阿片类药品非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药品辅助药品疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本标准：基本标准：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意详细细节、注意详细细节癌症疼痛诊疗第29页一线药品一线药品二线药品二线药品或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类连续性疼痛连续性疼痛连续释放（长期有效）连续释放（长期有效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药品辅助性药品扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药品辅助性药品改良后癌痛阶梯治疗方案改良后癌痛阶梯治疗方案 癌症疼痛诊疗第30页第四阶梯止痛问题第四阶梯止痛问题 遵照遵照WHOWHO三阶梯止痛标准依然是癌痛治疗基本标准，对于三阶梯止痛标准依然是癌痛治疗基本标准，对于难治性癌痛处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛难治性癌痛处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗办法，包含脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、治疗办法，包含脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念焦点在于药品止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，阶梯概念焦点在于药品止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是依据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可依据病情需而不是依据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可依据病情需要用于三阶梯中每一阶梯。要用于三阶梯中每一阶梯。癌症疼痛诊疗第32页药品镇痛治疗药品镇痛治疗w基本标准基本标准首先无创路径（口服、经皮）给药首先无创路径（口服、经皮）给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意详细细节注意详细细节癌症疼痛诊疗第33页口服口服癌痛治疗首选给药路径癌痛治疗首选给药路径w是主要，首选无创给药涂径是主要，首选无创给药涂径w简单、经济、易于接收简单、经济、易于接收w稳定血药浓度稳定血药浓度w与静脉注射一样有效与静脉注射一样有效w更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性w不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药w警觉警觉“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”做做法法癌症疼痛诊疗第34页按时给药按时给药w即按照要求间隔时间给药，如每隔即按照要求间隔时间给药，如每隔1212小时一次，不小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛论给药当初病人是否发作疼痛w而不是按需给药而不是按需给药w确保疼痛连续缓解确保疼痛连续缓解癌症疼痛诊疗第35页按时给药按时给药 PRNPRN给药方案给药方案 连续预防疼痛疗法连续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛癌症疼痛诊疗第36页个体化给药个体化给药w对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量品并没有标准用量w凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量确剂量个体差异显著个体差异显著个体化选择药品个体化选择药品个体化滴定药品剂量个体化滴定药品剂量癌症疼痛诊疗第37页注意详细细节注意详细细节w检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应w尽可能降低药品不良反应尽可能降低药品不良反应w提升止痛治疗效果提升止痛治疗效果w从小剂量开始从小剂量开始w最适药品最适剂量最适药品最适剂量癌症疼痛诊疗第38页癌痛治疗基本标准癌痛治疗基本标准wIAHPC止痛治疗基本药品止痛治疗基本药品w轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、曲马多、可待因双氯芬酸、曲马多、可待因w中度、重度：吗啡（即释或缓释）、中度、重度：吗啡（即释或缓释）、芬太尼芬太尼 （贴剂）、羟考酮、（贴剂）、羟考酮、美沙酮（美沙酮（即释，廉价，神经痛效果好，个体差异大即释，廉价，神经痛效果好，个体差异大）w神经病理性痛：阿米替林（廉价）、神经病理性痛：阿米替林（廉价）、卡马西平卡马西平（三叉）、（三叉）、地塞米松地塞米松（天使）（天使）w内脏痛：丁溴东莨胆碱内脏痛：丁溴东莨胆碱癌症疼痛诊疗第39页非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)wNSAIDNSAID是是指指一一类类不不含含皮皮质质激激素素而而含含有有抗抗炎炎、镇镇痛痛和和解热作用药品解热作用药品wNSAIDSNSAIDS有以下特点：有以下特点：镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）若靠近极限剂量且疗效不佳时，改用或适用阿片类若靠近极限剂量且疗效不佳时，改用或适用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可显著提升疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可显著提升疗效癌症疼痛诊疗第40页NSAIDs镇痛机制镇痛机制w抑制前列腺素生成抑制前列腺素生成 前列腺素特点包含：前列腺素特点包含：本身就是致痛物质；本身就是致痛物质；含有使痛觉增强作用；含有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质敏感性；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质敏感性；w中枢作用机制：中枢作用机制：中枢前列腺素合成；中枢前列腺素合成；类阿片活性机制；类阿片活性机制；5 5HTHT机理；机理；兴奋氨基酸受体机理兴奋氨基酸受体机理w这类药品普通镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用这类药品普通镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在存在天花板效应天花板效应天花板效应天花板效应。癌症疼痛诊疗第41页NSAIDs和扑热息痛剂量和扑热息痛剂量药名药名 剂量剂量 日限量日限量布洛芬布洛芬 400mg qd 2.4g/d舒林酸舒林酸 150-200mg bid 400mg/d扑热息痛扑热息痛 650mg或或1g q6h 2g/d塞来昔布塞来昔布 200mg qd 或或 bid 400mg/d癌症疼痛诊疗第42页NSAIDs不良反应不良反应w血小板：抗血小板聚集及使凝集血小板解聚。临床可致出血，血小板：抗血小板聚集及使凝集血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药品为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影阿司匹林类药品为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类一些药品不宜使用响。故有出血倾向者该类一些药品不宜使用 w胃肠道：可至溃疡胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用w肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰感个体造成急性肾衰w肝脏：长久大量使用水杨酸类药品可造成肝脏中毒性改变肝脏：长久大量使用水杨酸类药品可造成肝脏中毒性改变癌症疼痛诊疗第43页 吗啡是全球日益受到重吗啡是全球日益受到重视强阿片类药品视强阿片类药品WHOWHO推荐惯用止痛药推荐惯用止痛药癌症疼痛诊疗第44页阿片类药品阿片类药品w癌痛治疗基础药品癌痛治疗基础药品w剂量滴定剂量滴定个体差异显著（用量）个体差异显著（用量）个体差异显著（用量）个体差异显著（用量）w首选首选无创无创无创无创路径给药路径给药癌症疼痛诊疗第48页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）w单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药w非甾体类非甾体类+阿片复方剂阿片复方剂w即释剂睡前加倍服用即释剂睡前加倍服用癌症疼痛诊疗第51页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 中度疼痛中度疼痛(4-6)w方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片5-10mg po q4h ACT 2.5-7.5mg po q2h PRN w方案二方案二 阿片复方剂阿片复方剂 1-2#po q4h ACT 或或q2h prn 癌症疼痛诊疗第52页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 重度疼痛（重度疼痛（710）w方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg po q4h act 5-15mg po q2h prnw方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h act 即释片即释片 10mg q 3-4h prn 癌症疼痛诊疗第53页镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 重度疼痛（重度疼痛（710）w方案三方案三 芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴 25g 贴皮贴皮 q72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h prnw方案四方案四 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片癌症疼痛诊疗第54页调整阿片类止痛药用量关键点调整阿片类止痛药用量关键点w调整至理想止痛状态（调整至理想止痛状态（24-72h内）内）wAct和和prn同时调整同时调整wNSAIDs超限量（扑热息痛超限量（扑热息痛2g/d）只增加阿）只增加阿片量片量w可待因限量可待因限量1.5mg/kgw理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂释剂w疼痛疼痛4及副反应严重时减量及副反应严重时减量癌症疼痛诊疗第55页 为何不用为何不用 杜冷丁杜冷丁癌症疼痛诊疗第56页小技巧小技巧暴发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化暴发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化没有缓释片可肛门或阴道应用没有缓释片可肛门或阴道应用经皮、经粘膜、吸入经皮、经粘膜、吸入泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮癌症疼痛诊疗第57页芬太尼透皮贴剂初始剂量芬太尼透皮贴剂初始剂量w第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉 25ug/h25ug/h 同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡10mg q4h210mg q4h2次次 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h2.55mg q2-4hw第四天：第二贴第一贴剂量日解救量第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/21/2 解救量当日总固定量解救量当日总固定量10%10%w依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂 必须在病房应用必须在病房应用癌症疼痛诊疗第58页镇痛药品剂量转换镇痛药品剂量转换w原来药品非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药品剂量换算表阿片类药品剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用癌症疼痛诊疗第59页阿片类药品个体化剂量滴定阿片类药品个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7105010046255023254及不良反应重w25或再评定争取5个半衰期内滴定到达理想止痛剂量癌症疼痛诊疗第61页阿片类药维持量用药标准阿片类药维持量用药标准w阿片类药维持量用药标准阿片类药维持量用药标准 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时给药w突发痛解救用药或滴定剂量突发痛解救用药或滴定剂量w每次用量为每次用量为24h24h口服量口服量10102020癌症疼痛诊疗第62页口服未使用阿片类药品正在使用阿片类药品初始剂量初始剂量60分钟后再评定疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其它药品计算前24小时所需药品计量计算突破剂量未每日总需求量10-20，按照突破剂量50%100%逐步递增没有改变或者增加降低50%降低50%未使用阿片类药品正在使用阿片类药品15分钟后再评定没有改变或者增加降低50%降低50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡15mg或等效其它药品计算24 小时需要药品总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量10%剂量加倍重复相同剂量给药连续给予此有效剂量23小时后再评定,明确有效剂量24 小时内随访计算24 小时用药总量转换为长期有效药品计算24 小时总量10%20%为暴发疼痛用药量连续给予此有效剂量23小时后再评定,明确有效剂量剂量加倍重复相同剂量给药急性疼痛后续处理MRSMRS改变改变癌症疼痛诊疗第63页疼痛710（疼痛急症）疼痛46疼痛1324小时内再次重复疼痛综合评定2448小时内再次重复疼痛综合评定2472小时内再次重复疼痛综合评定考虑换用缓释药品，伴随解救药品b再次评定和调整方案方便将副反应降至最小c依据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家眷宣传教育f最少每七天进行一次再评定直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评定24小时内再次重复疼痛综合评定2448小时内再次重复疼痛综合评定没有到达患者目标/期望：舒适功效到达患者目标/期望：舒适功效随访癌症疼痛诊疗第64页副作用副作用 当当 心心癌症疼痛诊疗第65页阿片类药品副作用阿片类药品副作用w便秘（永远不耐受）便秘（永远不耐受）w恶心呕吐（可耐受）恶心呕吐（可耐受）w过分镇静（个体差异）过分镇静（个体差异）w尿潴留（少）尿潴留（少）w呼吸抑制（极少）呼吸抑制（极少）w成瘾性（成瘾性（311周：降低阿片用量，换药，或改用药路径周：降低阿片用量，换药，或改用药路径癌症疼痛诊疗第79页呼吸抑制呼吸抑制w这这是是阿阿片片类类药药品品最最严严重重副副作作用用，但但癌癌痛痛是是阿阿片片类类药药品品呼呼吸吸抑抑制制最最好好拮拮抗抗剂剂，在在充充分分镇镇痛痛之之前前，极极少少发发生显著呼吸抑制。生显著呼吸抑制。w原因：原因：多多见见于于原原有有肺肺功功效效障障碍碍、首首次次应应用用阿阿片片类类药药品品且且剂剂量量过过大大、剂量增加幅度过大、疼痛已快速缓解者。剂量增加幅度过大、疼痛已快速缓解者。w临床表现：临床表现：针尖样瞳孔针尖样瞳孔呼吸频率小于呼吸频率小于8 8次次/分。分。癌症疼痛诊疗第80页呼吸抑制呼吸抑制w预防：预防：对对有有肺肺功功效效障障碍碍，如如慢慢性性哮哮喘喘、上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。者应忌用；对肺气肿患者应慎用。首首次次应应用用阿阿片片类类药药品品应应从从小小剂剂量量开开始始，高高危危病病人增加幅度要小。人增加幅度要小。首次应用阿片类药品或增加剂量时要注意观察。首次应用阿片类药品或增加剂量时要注意观察。治疗：治疗：纳络酮纳络酮0.2-0.40.2-0.4mgmg靜脉注射，可靜脉注射，可2 2小时重复。小时重复。可并用呼吸兴奋剂。可并用呼吸兴奋剂。注注意意有有些些药药品品半半衰衰期期较较长长，期期间间必必须须维维持持解解救治疗并亲密观察。救治疗并亲密观察。癌症疼痛诊疗第81页过分镇静过分镇静w表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡w原因：原因：长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现若症状连续加重，警觉若症状连续加重，警觉药品过量药品过量w预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整w治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变 用药路径用药路径必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服口服 Q6h癌症疼痛诊疗第82页尿潴留尿潴留w发生率低于发生率低于5%；假如同时服用三环类镇静剂或接收过腰椎麻醉病人，假如同时服用三环类镇静剂或接收过腰椎麻醉病人，尿潴留发生率会增加到尿潴留发生率会增加到20-30%。w病因：主要是吗啡引发膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致病因：主要是吗啡引发膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致w预防：预防：防止同时使用镇静剂，定时排尿防止同时使用镇静剂，定时排尿w处理方法：处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿普通治疗前列腺药品能够缓解尿潴留普通治疗前列腺药品能够缓解尿潴留试用酚妥拉明试用酚妥拉明10mg肌注，肌注，2小时后无效可重复使用小时后无效可重复使用 癌症疼痛诊疗第83页 成瘾性成瘾性癌症疼痛诊疗第84页难治性疼痛难治性疼痛骨转移痛骨转移痛神经病性理痛神经病性理痛暴发痛暴发痛内脏痛内脏痛癌症疼痛诊疗第85页骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗w止痛药止痛药 非甾体类非甾体类 阿片类阿片类 其它（三环类抗抑郁药、抗惊厥药其它（三环类抗抑郁药、抗惊厥药 神经松弛药、糖皮质激素）神经松弛药、糖皮质激素）w双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）w非药品治疗：手术、放疗（疗效显著）非药品治疗：手术、放疗（疗效显著）癌症疼痛诊疗第86页骨转移疼痛治疗特点骨转移疼痛治疗特点 阿片类用量较大阿片类用量较大 阿片类药阿片类药+非甾体类非甾体类 +双磷酸盐双磷酸盐 辅助药辅助药癌症疼痛诊疗第87页双膦酸盐类药品双膦酸盐类药品w骨转移抑制剂骨转移抑制剂w抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性w降低骨质吸收降低骨质吸收 分类分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功效损害、颌骨坏死、消化道反应等安全性：肾功效损害、颌骨坏死、消化道反应等癌症疼痛诊疗第88页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w临床表现特点：临床表现特点：感感觉觉过过敏敏与与异异常常疼疼痛痛。其其性性质质有有灼灼痛痛、电电击击样样痛痛、麻麻木木样样痛痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。紧缩感、坠胀感、里急后重感等。w处理：处理：单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药品：单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药品：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素电击样、抽搐样痛：卡马西平电击样、抽搐样痛：卡马西平灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等 癌症疼痛诊疗第89页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w灼烧痛、麻木样神经痛灼烧痛、麻木样神经痛w辅助三环类抗抑郁药：辅助三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林5-150mg/d 阿米替林阿米替林10-25mg qn,调整剂量，调整剂量，10-50mg/d,个别个别300mg/d,年纪年纪40不易高剂量不易高剂量 多虑平多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪75-100mg/d癌症疼痛诊疗第90页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w电击样或枪击样神经病理痛电击样或枪击样神经病理痛 辅以抗惊厥类药：辅以抗惊厥类药：加巴喷丁加巴喷丁100-300mg tid 卡马西平卡马西平100-400mg qd-tid 普瑞巴林普瑞巴林75-150mg bid-tid癌症疼痛诊疗第91页神经病理性疼痛神经病理性疼痛w其它：其它：横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类 平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺 感染相关：抗菌素感染相关：抗菌素癌症疼痛诊疗第92页暴发性疼痛暴发性疼痛 长期有效长期有效+短短效效 act+prn 阿片阿片癌症疼痛诊疗第93页内脏痛内脏痛如：恶性肠梗阻腹痛如：恶性肠梗阻腹痛 阿片镇痛阿片镇痛+抗胆碱类抗胆碱类 警觉副作用警觉副作用癌症疼痛诊疗第94页特殊人群：老年儿童特殊人群：老年儿童1、合理选择、合理选择 代谢毒性产物代谢毒性产物2、低剂量开始：吗啡、低剂量开始：吗啡60mg/d 芬太尼贴芬太尼贴 25ug/h3、个体化、个体化 及时减量及时减量4、选择适合给药路径，防止药峰浓度过高、选择适合给药路径，防止药峰浓度过高5、肝肾功效良好者耐受性好、肝肾功效良好者耐受性好6、及时再评定、及时再评定癌症疼痛诊疗第95页特殊人群：老年儿童特殊人群：老年儿童 按体重按体重 体表面积计算体表面积计算癌症疼痛诊疗第96页特殊人群：肝功效不全者特殊人群：肝功效不全者1、芬太尼、芬太尼2、吗啡、吗啡 延长时间间隔两倍延长时间间隔两倍3、羟考酮（慎用）、羟考酮（慎用）剂量减至剂量减至1/31/2 起起癌症疼痛诊疗第97页特殊人群：肾功效不全者特殊人群：肾功效不全者1、美沙酮、美沙酮2、芬太尼、芬太尼3、吗啡、吗啡 代谢物蓄积增强不良反应代谢物蓄积增强不良反应癌症疼痛诊疗第98页特殊人群：肾功效不全者特殊人群：肾功效不全者50ml/min10-50ml/min10ml/min对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚常量常量常量常量50-1000mg q8hNSAIDs常量常量w尽可能防止禁用禁用吗吗啡啡100%50%75%25%50%美沙美沙酮酮100%100%50%75%芬太尼芬太尼100%75%100%50%羟羟考考酮酮100%50%w防止癌症疼痛诊疗第99页辅助用药辅助用药w适合用于三阶梯治疗任何一阶梯适合用于三阶梯治疗任何一阶梯w降低阿片类药品用量及不良反应降低阿片类药品用量及不良反应w改进终末期患者其它症状改进终末期患者其它症状w大多显效迟缓大多显效迟缓w缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准癌症疼痛诊疗第100页辅助用药辅助用药w皮质类固醇皮质类固醇w抗惊厥药抗惊厥药w抗抑郁药抗抑郁药wNMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂w抗心律失常类抗心律失常类癌症疼痛诊疗第101页辅助用药辅助用药w皮质类固醇皮质类固醇抗炎止痛，改进心情抗炎止痛，改进心情增加食欲，减轻神经水肿增加食欲，减轻神经水肿慎长久用药：连续显效期较短，不良反应风险大慎长久用药：连续显效期较短，不良反应风险大w惯用药品：惯用药品：地塞米松地塞米松w注意：应用不妥，会产生严重后果被称为注意：应用不妥，会产生严重后果被称为“危险灵药危险灵药”癌症疼痛诊疗第102页辅助用药辅助用药w抗惊厥药：抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效过敏有效不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功效不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功效异常异常癌症疼痛诊疗第103页疼痛辅助药品疼痛辅助药品抗痉厥药抗痉厥药 常用药品：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸常用药品：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠钠,国外多用加巴喷丁（国外多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需迟缓滴定剂量注意：需迟缓滴定剂量,稳定显效约需稳定显效约需2周周 长期应用本类药品会引发长期应用本类药品会引发 肝、肾、胃肠道及造血系统功效异常肝、肾、胃肠道及造血系统功效异常,故应在亲密监测下应用或交替使用故应在亲密监测下应用或交替使用 癌症疼痛诊疗第104页辅助用药辅助用药w抗抑郁药：抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改进心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效适应症：神经病理性疼痛，改进心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药品：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药药品：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药剂量：剂量：1025mg/日，睡前顿服日，睡前顿服 每隔数日可增加每隔数日可增加1025mg，在到达，在到达150mg/日后维日后维 持使用持使用12周，极量周，极量300mg/日日注意：注意：出现口干时表明药量已足出现口干时表明药量已足,需迟缓滴定剂量，稳定显效约需要需迟缓滴定剂量，稳定显效约需要2 2周周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常癌症疼痛诊疗第105页辅助用药辅助用药wNMDANMDA：连续疼痛信号激活连续疼痛信号激活NMDANMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药品敏感性降低痛觉过敏，对吗啡类药品敏感性降低NMDANMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提升吗啡拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提升吗啡疗效疗效(N甲基甲基天门冬氨酸天门冬氨酸)受体拮抗剂受体拮抗剂药品：美沙酮、氯胺酮药品：美沙酮、氯胺酮癌症疼痛诊疗第106页辅助用药辅助用药w抗心律失常药：抗心律失常药：可乐定：可乐定：22肾上腺素激动剂，口服或硬肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效脊膜外治疗神经病理疼痛有效癌症疼痛诊疗第107页疼痛治疗常见误区疼痛治疗常见误区癌症疼痛诊疗第108页误区一：使用非阿片类药更安全误区一：使用非阿片类药更安全w对长久服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延长，出现胃肠、对长久服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应危险性也随之增加肝、肾、血小板毒性反应危险性也随之增加w对于慢性癌痛需要长久用止痛药病人，使用阿片药更安全对于慢性癌痛需要长久用止痛药病人，使用阿片药更安全长久用药无肝、肾等器官毒性作用长久用药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，假如疼痛仍不能满意控对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，假如疼痛仍不能满意控制，应该选取阿片类药品镇痛制，应该选取阿片类药品镇痛癌症疼痛诊疗第109页误区二：疼痛猛烈时才用止痛药误区二：疼痛猛烈时才用止痛药w长久得不到有效止痛治疗癌痛病人，轻易出长久得不到有效止痛治疗癌痛病人，轻易出现因疼痛造成与神经病理性疼痛相关交感神现因疼痛造成与神经病理性疼痛相关交感神经功效紊乱，发展为难治性疼痛经功效紊乱，发展为难治性疼痛w及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要止痛药强度和剂量也最低止痛药强度和剂量也最低癌症疼痛诊疗第110页误