白血病医学知识宣教专家讲座.pptx

白血病白血病（leukemia）白血病医学知识宣教第1页 概念概念 是一类造血干细胞克隆性恶性疾病，是一类造血干细胞克隆性恶性疾病，其克隆中白血病细胞失去深入分化成熟能力而其克隆中白血病细胞失去深入分化成熟能力而停滞在细胞发育不一样阶段，在骨髓和其它造停滞在细胞发育不一样阶段，在骨髓和其它造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其它器官和组织，而正常造血受抑制。它器官和组织，而正常造血受抑制。第一节第一节 概述概述白血病医学知识宣教第2页发病情况发病情况 发病率：发病率：2.76/10万，低于欧美，急性比慢性多，万，低于欧美，急性比慢性多，成成 人急非淋多，儿童急淋多见，欧美慢淋多。人急非淋多，儿童急淋多见，欧美慢淋多。死亡率：恶性肿瘤中死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性）、位（男性）、8位（女位（女性）。在儿童及性）。在儿童及35岁以下成人中居第岁以下成人中居第1位。位。白血病医学知识宣教第3页病因和发病机制病因和发病机制 尚不完全清楚尚不完全清楚一、病毒学说一、病毒学说 ATL(adult T leukemia)是由是由HTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I,HTLV-I)引发引发 EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt 淋巴淋巴 瘤相关瘤相关白血病医学知识宣教第4页二、电离辐射二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中比日本广岛与长崎，幸存者中比 未受照射人群高未受照射人群高30倍和倍和17倍倍 放射科医师白血病发放射科医师白血病发 病率高病率高10倍倍 研究证实强直性脊柱炎用放射治疗研究证实强直性脊柱炎用放射治疗,真红用真红用 32P治疗，白血病发病率治疗，白血病发病率对照对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺点，机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺点，染色体发生断裂和重组染色体发生断裂和重组 白血病医学知识宣教第5页三、化学原因三、化学原因 苯己必定（制鞋发病率苯己必定（制鞋发病率正常正常3-20倍）倍）药品药品 抗肿瘤药中烷化剂抗肿瘤药中烷化剂 乙双吗啉乙双吗啉 致致chromosame畸变畸变 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 药品所致多为急非淋药品所致多为急非淋 白血病医学知识宣教第6页四、遗传原因四、遗传原因：占占7 单卵双胞胎如一个人单卵双胞胎如一个人AL，另一个发病率为另一个发病率为1/5，比双，比双 卵高卵高12倍倍 Down Syndrome:+21,白血病发病率白血病发病率正常人正常人20倍倍 先天性丙种球蛋白缺乏症先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血贫血 侏儒面部毛细血管扩张（侏儒面部毛细血管扩张（Bloom综合征）综合征）发病机制：发病机制：染色体断裂和易位（可使原癌基因位置发生染色体断裂和易位（可使原癌基因位置发生 移动和被激活）移动和被激活）癌基因点突变、活化，抑癌基因失活、丢失癌基因点突变、活化，抑癌基因失活、丢失 白血病医学知识宣教第7页五、其它血液五、其它血液 病病 CML、PV、ET、MF MDS、PNH、lymphoma、MM白血病医学知识宣教第8页分类分类AML（60%）ALL（25%）CML（13%）CLL（2%）急性白血病急性白血病 急性髓细胞白血病（AML）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性白血病 慢性髓细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）白血病医学知识宣教第9页 第二节第二节 急性白血病急性白血病 （acute leukemia，AL）白血病医学知识宣教第10页概念概念 是造血干细胞克隆性恶性疾病，骨髓中异常原是造血干细胞克隆性恶性疾病，骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，官，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，浸润（肝、脾、淋巴结肿大浸润（肝、脾、淋巴结肿大 ）。）。白血病医学知识宣教第11页分类分类 70年代（年代（1976.Benne等）法、美、英等）法、美、英7位学者位学者 提出提出FAB分型分型(M：morphology），其后屡次加以修改补充，其后屡次加以修改补充 70年代中用单克隆抗体发觉造血细胞表面抗原，对年代中用单克隆抗体发觉造血细胞表面抗原，对AL进行进行 免疫表型免疫表型(I:immunology）分析。）分析。染色体染色体(C:Cytogenetics)分析大多数分析大多数AL有核型异常。有核型异常。80年代提出年代提出MIC分型分型 近年近年 MICM分型分型（M：molecular biology)白血病医学知识宣教第12页白血病医学知识宣教第13页分类分类 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0:M1:M2:M3:M4:M5:M6:M7：白血病医学知识宣教第14页M0 （急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病微分化型微分化型）原始细胞原始细胞30%.传统形态学及细胞化学不能必定有髓系分化传统形态学及细胞化学不能必定有髓系分化特征，细胞在光镜下类似特征，细胞在光镜下类似L2细胞，核仁显著，胞浆透明细胞，核仁显著，胞浆透明,嗜碱性，嗜碱性，无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer 小体小体.细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞阳性细胞3%苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓中（骨髓中NEC)急性非淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病分类白血病医学知识宣教第15页M2（急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病部分分化型）部分分化型）原粒细胞原粒细胞 30%,89%（占骨髓非红细胞）（占骨髓非红细胞）单核细胞单核细胞10%我国分我国分 M2a：即即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性急性早幼粒细胞早幼粒细胞白血病）白血病）早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性急性粒粒单核细胞单核细胞白血病）白血病）原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞），（非红系细胞）白血病医学知识宣教第16页M5（急性急性单核细胞单核细胞白血病）白血病）原单原单+幼单幼单+单核单核80%M5a：原单原单80%M5b：原单原单100109/L 白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：WBC正常或降低正常或降低 2.HGB：，正常细胞性，可见幼红，正常细胞性，可见幼红 3.PLT：，晚期极度降低，晚期极度降低 白血病医学知识宣教第27页 二、骨髓像二、骨髓像:1.增生活跃，主要是白血病性原始细胞增生活跃，主要是白血病性原始细胞20-30%（占非（占非红系）。红系）。2.幼红细胞幼红细胞 降低降低 。3.巨核细胞降低。巨核细胞降低。低增生性急性白血病：低增生性急性白血病：增生低下（约增生低下（约10%ANLL），但原始细胞但原始细胞30%Auer小体：小体：常见于急非淋（急粒、急单，急粒常见于急非淋（急粒、急单，急粒单）单），不见于急淋，不见于急淋 白血病医学知识宣教第28页白血病医学知识宣教第29页白血病医学知识宣教第30页ANLL-M1ANLL-M1白血病医学知识宣教第31页ANLL-M2白血病医学知识宣教第32页ANLL-M3白血病医学知识宣教第33页ANLL-M4ANLL-M4白血病医学知识宣教第34页ANLL-M5bANLL-M5白血病医学知识宣教第35页ANLL-M6ANLL-M6白血病医学知识宣教第36页ANLL-M7ANLL-M7白血病医学知识宣教第37页 ALL-L1白血病医学知识宣教第38页ALL-L2ALL-L2白血病医学知识宣教第39页ALL-L3ALL-L3白血病医学知识宣教第40页白血病医学知识宣教第41页白血病医学知识宣教第42页白血病医学知识宣教第43页白血病医学知识宣教第44页白血病医学知识宣教第45页白血病医学知识宣教第46页白血病医学知识宣教第47页三、细胞化学三、细胞化学：帮助形态学判别各类白血病：帮助形态学判别各类白血病白血病医学知识宣教第48页白血病医学知识宣教第49页单克隆抗体能区分急淋与急非淋急淋免疫分型亚型：B细胞急淋 T细胞急淋v四、免疫分型四、免疫分型白血病医学知识宣教第50页80%85%白血病伴有染色体异常v五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 如如M3 t(15;17)(q22;q21)形成形成PML/RAR 融合基因融合基因白血病医学知识宣教第51页白血病医学知识宣教第52页白血病医学知识宣教第53页白血病医学知识宣教第54页白血病医学知识宣教第55页大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸显著增高M5或M4血清及尿溶菌酶显著增加M3易发生凝血机制异常v六、血液生化改变六、血液生化改变白血病医学知识宣教第56页诊疗诊疗 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 白血病医学知识宣教第57页判别诊疗判别诊疗一、一、骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始细胞骨髓病态造血，原始细胞20%白血病医学知识宣教第58页 病毒感染病毒感染二、二、一些感染引发白细胞异常一些感染引发白细胞异常 传单传单 百日咳百日咳 传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 风疹风疹白血病医学知识宣教第59页三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血 （易与易与M6混同）混同）四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特点骨髓像各有其特点五、急性粒细胞缺乏症状恢复期五、急性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞显著增加易混同因骨髓中早幼粒细胞显著增加易混同 但该症早幼粒中无但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确小体，多有明确病因（药品或感染）。病因（药品或感染）。PLT正常，短期内骨正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常髓成熟粒细胞恢复正常白血病医学知识宣教第60页治 疗v支持治疗支持治疗v化学治疗化学治疗v诱导分化、促凋亡治疗诱导分化、促凋亡治疗v髓外白血病防治髓外白血病防治v造血干细胞移植造血干细胞移植白血病医学知识宣教第61页1、防治感染：无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球2、改进贫血：Hb60g/L 输全血或少浆血3、防治尿酸性肾病：多饮水、补液，碱化尿液，别嘌呤醇控制尿酸合成 4、控制出血：PLT20109/L或有活动性出血，输注血小板，升血小板治疗一、支持治疗白血病医学知识宣教第62页 二、化学治疗二、化学治疗 （一）化疗策略一）化疗策略 目标：达目标：达完全缓解完全缓解（CR)，并延长生存期，并延长生存期 白血病医学知识宣教第63页联合化疗联合化疗：诱导缓解治疗：诱导缓解治疗 巩固强化治疗巩固强化治疗 维持治疗维持治疗 机制机制：作用于细胞周期不一样阶段作用于细胞周期不一样阶段 各药品间相互协同作用，达最各药品间相互协同作用，达最 大程度杀伤白血病细胞大程度杀伤白血病细胞 各药品副作用不重合，对主要各药品副作用不重合，对主要脏器损伤小脏器损伤小 白血病医学知识宣教第64页（二）（二）急淋急淋白血病化学治疗白血病化学治疗 1.诱导缓解诱导缓解 儿童：儿童：VP方案，完全缓解率达方案，完全缓解率达80%-90%成人：成人：VP方案，完全缓解率方案，完全缓解率50%VLP VDP VDLP 缓解率缓解率72%-77.8%白血病医学知识宣教第65页 2.巩固强化治疗：巩固强化治疗：完全缓解后巩固强化完全缓解后巩固强化6个疗程个疗程 1、4 疗程用原诱导方案疗程用原诱导方案 2、5 疗程用依靠泊苷（疗程用依靠泊苷（VP-16）+Arc-C 3、6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救以亚叶酸钙解救 白血病医学知识宣教第66页3.维持治疗：维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，巯基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。年。白血病医学知识宣教第67页1 1、诱导缓解方案：、诱导缓解方案：DA（IA)MA HA（三）（三）急非淋急非淋白血病化学治疗白血病化学治疗白血病医学知识宣教第68页中、大剂量阿糖胞苷为主，不维持治疗。3.复发难治AML：FLAG,CAG4.老年AML:减量 2.巩固强化治疗巩固强化治疗：白血病医学知识宣教第69页三、诱导分化及促凋亡治疗急非淋(AML-M3)全反式维甲酸（ATRA)-诱导分化 CR率85%90%三氧化二砷（As2O3)-促凋亡 CR率66%75%白血病医学知识宣教第70页四、髓外白血病防治（一）、中枢神经系统中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然“呵护所”，CR后即开始鞘内注射化疗药品预防。预防：MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞米松）5mg+Ara-C 40mg+NS 2ml 治疗：颅脊髓照射 、鞘注 (二）、二）、睾丸白血病睾丸白血病：放疗：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采取两侧放疗即使一侧睾丸肿大，也需采取两侧放疗白血病医学知识宣教第71页 HSCT可使白血病患者接收可使白血病患者接收超大剂量超大剂量化疗与放疗，植活异基因骨髓中免疫活性化疗与放疗，植活异基因骨髓中免疫活性细胞能经过抗原差异而去除残留或再生白细胞能经过抗原差异而去除残留或再生白血病细胞。血病细胞。五、造血干细胞移植（HSCT)白血病医学知识宣教第72页五、造血干细胞移植（HSCT)种类种类：骨髓移植(BMT)、外周血干细胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植(CBSCT)供体起源供体起源：同基因（自体、同卵双生）、异基因（同胞、非血缘）白血病医学知识宣教第73页 移植后生存期移植后生存期 ALL：7年无病生存年无病生存48%2%ANLL：7年无病生存年无病生存44%5%并发症并发症 感染感染 GVHD 继发肿瘤继发肿瘤白血病医学知识宣教第74页预后预后 ALL 1-9y 预后好预后好 9y 中青年中青年/成年预后差成年预后差 60y 预后最差预后最差 ANLL：随年纪预后差。预后好随年纪预后差。预后好:M3，M2，M4EO 其它预后差原因其它预后差原因 WBC50109/L PLT30109/L Chromosome:5-,7-,5q-,7q-/超二倍体超二倍体 t(9;22)（+）ALL 继发于放、化疗继发于放、化疗AL MDS-RAEB-T-AL 多药耐药多药耐药 白血病医学知识宣教第75页