老年人肺部感染诊治进展专家讲座.pptx

老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第1页老年人肺部感染老年人肺部感染发病率高发病率高死亡率高死亡率高危害大危害大 美国美国 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85年年 3114元元 93年年 10000元元老年人肺部感染诊治进展第2页病死率高原因病死率高原因病原体变迁病原体变迁不合理使用抗菌素不合理使用抗菌素病原学检验困难病原学检验困难临床表现不经典临床表现不经典医院取得性肺炎医院取得性肺炎免疫功效低下免疫功效低下呼吸道防御机制下降呼吸道防御机制下降基础病多基础病多部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧老年人肺部感染诊治进展第3页 12岁岁生长发育期生长发育期 25岁岁发育成熟发育成熟 25岁岁开始出现退行性改变开始出现退行性改变 60岁岁老化显著老化显著老年呼吸系统解剖组织生理学特点：老年呼吸系统解剖组织生理学特点：老年人肺部感染诊治进展第4页桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓：胸廓：弹性下降弹性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降老年人肺部感染诊治进展第5页膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功效下降肺通气功效下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：老年人肺部感染诊治进展第6页胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸腔容积可变胸腔容积可变 率下降率下降胸膜增厚胸膜增厚老年人肺部感染诊治进展第7页呼吸道：呼吸道：鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌降低腺体萎缩、分泌降低气道整体防御气道整体防御功效下降功效下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降老年人肺部感染诊治进展第8页气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难老年人肺部感染诊治进展第9页、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量降低数量和管内血流量降低肺泡相互融合，数量降低肺泡相互融合，数量降低肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺老年人肺部感染诊治进展第10页生生生生 理理理理 学学学学 特特特特 点点点点老年人肺部感染诊治进展第11页结构上老化必定造成肺功效降低结构上老化必定造成肺功效降低 且且 随随 年年 龄龄 加加 速速20 岁-100%60 岁-75%80 岁-60%老年人肺部感染诊治进展第12页 用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功功功 能能能能 减减减减 退退退退老年人肺部感染诊治进展第13页 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 降低降低 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 比比 值值(V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降老年人肺部感染诊治进展第14页老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点 临临床床表表现现常常不不经经典典，常常缺缺乏乏发发烧烧、胸胸痛痛、咳嗽、咯痰等。咳嗽、咯痰等。往往往往表表现现为为，意意识识状状态态下下降降、不不适适、嗜嗜睡睡、食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、低低热热，甚甚至至精精神神错错乱乱，大大小小便便失失禁禁。原原有有基础疾病恶化。基础疾病恶化。最最早早出出现现症症状状常常为为呼呼吸吸加加紧紧、心心动动过过速速，因因为为临临床床表表现现常常不不经经典典或或与与基基础础疾疾病病表表现现相相混混同同，所所以以极极易易漏漏诊诊和和延延误误诊诊疗疗，丧失治疗时机。丧失治疗时机。老年人肺部感染诊治进展第15页辅助检验辅助检验三三分分之之一一老老年年肺肺炎炎病病人人外外周周血血白白细细胞胞计计数数无无显显著著升升高高，但但可可表表现现为为核核左左移移或或中中性粒细胞内出现中毒颗粒。性粒细胞内出现中毒颗粒。胸胸部部X线线检检验验缺缺乏乏诊诊疗疗特特异异性性，但但痰痰检检验验是是发发觉觉老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效辅辅助助诊诊疗方法疗方法。老年人肺部感染诊治进展第16页病原学检验困难病原学检验困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多微生物有众多微生物-“正常菌群正常菌群”包含包含21属、属、200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植显著增加显著增加正常菌群中一些污染菌营养要求低、生长正常菌群中一些污染菌营养要求低、生长快速影响痰液中致病菌分离快速影响痰液中致病菌分离老年人肺部感染诊治进展第17页辅助检验辅助检验痰痰菌菌检检验验是是选选择择抗抗生生素素主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞25/HP，使使痰痰培培养养结结果可信度较高。果可信度较高。其其它它检检验验 可可采采取取血血清清学学或或PCR方方法法检检测测军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体及及病病毒毒等等病病原体。原体。老年人肺部感染诊治进展第18页辅助检验辅助检验 对对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫败病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确病原学诊疗，应主动采取切需要有准确病原学诊疗，应主动采取可防止口咽部定植污染下呼吸道标本直可防止口咽部定植污染下呼吸道标本直接采样技术。现有方法各种，主要接采样技术。现有方法各种，主要包含包含环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，因为均系创伤性检验，选取时应注点，因为均系创伤性检验，选取时应注意掌握指征。意掌握指征。老年人肺部感染诊治进展第19页诊诊 断断依据感染症状和体征，结合胸部依据感染症状和体征，结合胸部X X线改变，诊疗肺炎普通不难，困线改变，诊疗肺炎普通不难，困难问题是病原菌确实定难问题是病原菌确实定老年人肺部感染诊治进展第20页判别诊疗判别诊疗肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床上上亦亦表表现现为为高高热热、咳咳嗽嗽、乏乏力力及及全全身身中中毒毒症症状状，X线线显显示示肺肺部部大大片片浸浸润润影影，易易与与大大叶叶性性肺肺炎炎混混同同。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可做做结结核核菌菌素素试试验验(PDD)、痰痰查查结结核核杆杆菌菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊疗。或痰结核杆菌培养等，以明确诊疗。老年人肺部感染诊治进展第21页判别诊疗判别诊疗肺癌肺癌 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为为普普通通肺肺炎炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段段或或肺肺叶叶重重复复发发作作，并并易易发发生生肺肺不不张张。胸胸部部CT可可发发觉觉对对应应叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可可能能有有纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、胸胸水水等等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检验验可发觉新生物，活检阳性。可发觉新生物，活检阳性。老年人肺部感染诊治进展第22页判别诊疗判别诊疗当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相判判别别。发发生生左左心心衰衰者者普普通通有有对对应应心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而改改变变，往往往往经经利利尿尿治治疗疗有有效效；肺肺性性脑脑病病者者出出现现精精神神神神经经症症状状时时，应应与与精精神神病病、脑脑血血管管病病相相判判别别；有有胸胸痛痛、气气急、咳嗽、咯血者，应与急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞肺梗塞判别。判别。老年人肺部感染诊治进展第23页治治 疗疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗抗菌治疗痰液引流痰液引流免疫治疗免疫治疗支持治疗支持治疗老年人肺部感染诊治进展第24页当前临床上倍受关注细菌耐药问题：当前临床上倍受关注细菌耐药问题：(1)ESBLs (2)MRSA (3)PRP (4)VRE (5)Type I -Lac (6)Multiple drug resistance(铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞、嗜嗜 麦麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌)老年人肺部感染诊治进展第25页 超超 广广 谱谱 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 (ESBL)因为三代头孢使用，从因为三代头孢使用，从-内内 酰酰胺酶中突变而来一个亚型胺酶中突变而来一个亚型-内内 酰胺酰胺酶酶老年人肺部感染诊治进展第26页细细 菌菌 对对 -内内 酰酰 胺胺 酶类酶类 抗抗 生生 素素 耐耐 药药 机机 制制 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 结结 合合 蛋蛋 白白(PBPs)质与质与 量量 改改 变变细细 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 改改 变变 老年人肺部感染诊治进展第27页ESBLs1982年美国年美国首次首次报道报道(KOX)1983年德国年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国年德国 报道报道KPN 产产ESBL(0.75%)1987年德国年德国 (8.40%)1988年法国年法国 (11.0%)1989年智利年智利 报道报道SHV-51990年美国年美国 报道耐头孢他啶报道耐头孢他啶KPN(TEM-10，-12，-26)1993年年Arlet G 报道报道KPN耐氨曲南耐氨曲南(TEM-22)老年人肺部感染诊治进展第28页ESBLs特点特点：(1)主要由主要由肠杆菌科肠杆菌科细菌，尤其是克雷伯氏菌细菌，尤其是克雷伯氏菌E.coli 产生产生。(2)可可水解水解青霉素类青霉素类 和和 一些一些三代头孢菌素三代头孢菌素，如头孢，如头孢 帕肟酯帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶头孢他啶(ceftazidime)、头头 孢曲松孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)以及单以及单 环环-内酰胺类抗生素氨曲南内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等等。(3)多数可被多数可被克拉维酸克拉维酸(clavulanic acid)抑制抑制。(4)由由质粒质粒介导介导，由普通，由普通-内酰酶基因内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和和 SHV-1等等)突变突变而来而来。老年人肺部感染诊治进展第29页(5)临临 床床 上上 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类(青青 霉霉 素素、头头 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等)耐耐 药药。即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生素生素(6)ESBL基基 因因 常常 与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁，常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性，如如 同同 时时 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZco等等。(7)多多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素，如如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类(亚亚 胺胺 培培 南南)、头头 霉霉 烯烯 类类 等等，故故 ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感。ESBLs特点特点老年人肺部感染诊治进展第30页 ESBLs 产产 生生 原原 因因 第第 三三 代代 头头 孢孢 菌菌 素素，如如 头头 孢孢 他他 啶啶、头头 孢孢 曲曲 松松、头头 孢孢 噻噻 肟肟 滥滥 用用，使使 得得 一一 些些 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 细细 菌菌 在三在三 代代 头头 孢孢 选选 择择 性性 遗遗 传传 压压 力力 下下 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 基基 因因 发发 生生 14个个 位位 点点 突突 变变 而而 变变 成成 ESBLs产产 生生 基基 因因。老年人肺部感染诊治进展第31页 对对 于于 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 分分 离离 鉴鉴 定定 和和 药药 敏敏，凭凭 经经 验验 随随 意意 选选 择择 三三 代代 头头 孢孢 进进 行行 治治 疗疗。细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 彻彻 底底 治治 疗疗。一一 般般 来来 讲讲 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 疗疗 后后，症症 状状 体体 征征 明明 显显 好好 转转 情情 况况 下下，尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右。如如 停停 药药 过过 早早，杀杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌。产生原因产生原因老年人肺部感染诊治进展第32页 抗抗 感感 染染 药药 物物 频频 繁繁 更更 换换。一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊，经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换，各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗 生生 素素，致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐耐 药药 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 规规 定定 方方 法使用法使用，如剂如剂 量不量不 足足或或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少，致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于亚于亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 产生原因产生原因老年人肺部感染诊治进展第33页 ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 严严 重重 性性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效体内疗效 却不佳却不佳。(2)该菌常呈该菌常呈多药耐药性多药耐药性，给治疗带来，给治疗带来 一一 定困难。定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间经过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐间经过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引发严重药菌，引发严重院内交叉感染院内交叉感染和和院外耐药菌院外耐药菌扩散扩散。(4)产生产生ESBLs致病菌越来越多，表现在产酶率提升致病菌越来越多，表现在产酶率提升和产酶菌增多。和产酶菌增多。我院今年作了一个初步我院今年作了一个初步 调查调查：287株致病菌中产株致病菌中产-actamase 者占者占174株株(60.6%)，产产ESBLs者者51株株(17.7%)。老年人肺部感染诊治进展第34页ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 治疗治疗首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 泰能（泰能（TienamTienam）-亚胺培南（亚胺培南（imipenenimipenen）西司他丁（西司他丁（cilastaincilastain）美平、克倍宁美平、克倍宁其它其它 -内内 酰酰 胺胺 酶类酶类抑制剂、头霉烯类抑制剂、头霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类老年人肺部感染诊治进展第35页耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性老年人肺部感染诊治进展第36页MRSA治疗MRSA感染治疗是临床十分棘手难题感染治疗是临床十分棘手难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是当前临床上治疗万古霉素是当前临床上治疗MRSA唯一疗唯一疗效必定抗生素效必定抗生素老年人肺部感染诊治进展第37页MRSA预防合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度老年人肺部感染诊治进展第38页医院内下呼吸道感染发病机制及其防治老年人肺部感染诊治进展第39页医院内下呼吸道感染发病机制感染起源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染老年人肺部感染诊治进展第40页原发性内源性感染由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。老年人肺部感染诊治进展第41页继发性内源性感染大多数由G-杆菌引发，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道菌群，源于其它患者或携带者经由医务人员手传输而来。尽管病原菌为外源性，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道造成发病。老年人肺部感染诊治进展第42页外源性感染接触传输：最常见 分直接和间接空气传输媒介传输：指经昆虫或动物传输老年人肺部感染诊治进展第43页病原体定植和误吸定植于上呼吸道病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染中心步骤老年人肺部感染诊治进展第44页发病相关危险原因宿主相关原因：年纪60岁 慢性肺部疾病 免疫功效受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗相关原因：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长久住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等老年人肺部感染诊治进展第45页预防和控制技术降低或消除口咽部和胃肠病原菌定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少许连续 导管直接插入空肠老年人肺部感染诊治进展第46页控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染降低和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素老年人肺部感染诊治进展第47页切断（外源性）传输路径洗手公用器械消毒灭菌患者和病原携带者隔离保护性隔离老年人肺部感染诊治进展第48页老年人肺部感染诊治进展第49页 院外感染肺炎院外感染肺炎(CAP)CAP)和院内感染肺炎和院内感染肺炎(HAP)HAP)，因为其患病率因为其患病率(Prevalence)Prevalence)及相关死亡率较高，及相关死亡率较高，故针对它正确处理受到临床医师尤其关注。实故针对它正确处理受到临床医师尤其关注。实际上，重症际上，重症CAPCAP和和HAPHAP经验性初治抗菌方案如不经验性初治抗菌方案如不恰当恰当,随即再改变初治方案确实会增加死亡率，随即再改变初治方案确实会增加死亡率，即使依据培养结果来变更不恰当初治方案，其即使依据培养结果来变更不恰当初治方案，其死亡风险仍比选取正确初治方案有所增加。重死亡风险仍比选取正确初治方案有所增加。重症症CAPCAP和和HAPHAP有效初治方案主要性已表达在当前有效初治方案主要性已表达在当前抗菌治疗指南中，抗菌治疗指南中，提议联合应用抗生素以广泛覆盖可能致病菌提议联合应用抗生素以广泛覆盖可能致病菌老年人肺部感染诊治进展第50页细菌耐药性发生机制细菌耐药性发生机制细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位修饰抗生素作用靶位修饰产生灭活酶产生灭活酶绕过抗生素旁路机制绕过抗生素旁路机制临床上主要耐药菌临床上主要耐药菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PBPPBPS S修饰）修饰）金黄色葡萄球菌（产金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲内酰胺酶，产甲 氧西林酶，氧西林酶，PBPPBPS S修饰）修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰内酰胺酶和超广谱胺酶和超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌耐药性重症细菌性感染相关致病菌耐药性老年人肺部感染诊治进展第51页重症细菌性感染最常见致病菌重症细菌性感染最常见致病菌CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌HAPHAP肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属 老年人肺部感染诊治进展第52页重症医院取得性肺炎SHAP界定标准住入ICU呼吸衰竭病变快速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症证据老年人肺部感染诊治进展第53页SHAP最初经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后依据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改进老年人肺部感染诊治进展第54页最初经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶G-杆菌等老年人肺部感染诊治进展第55页在在SHAP取得培养结果之前，应取得培养结果之前，应早期早期给予给予广谱广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖全部最抗生素联合治疗，并要求覆盖全部最可能致病菌可能致病菌碳青酶烯类碳青酶烯类或含有抗假单胞菌活性或含有抗假单胞菌活性-内酰内酰胺类胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案方案老年人肺部感染诊治进展第56页是否针对MRSA？下呼吸道标本涂片发觉G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发觉G+球菌，最初经验性治疗即应该联合万古霉素老年人肺部感染诊治进展第57页重症细菌性感染，尤其是重症细菌性感染，尤其是CAPCAP或或HAPHAP发病率高并发病率高并 有相当死亡率有相当死亡率CAPCAP和和HAPHAP治疗，早期为经验用药，因细菌反抗治疗，早期为经验用药，因细菌反抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，尤其是采取窄谱抗生素作为初治方案初治方案，尤其是采取窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分，可能需要更改治疗方案通常是不充分，可能需要更改治疗方案不充分初治抗菌方案会增加重症细菌感染发不充分初治抗菌方案会增加重症细菌感染发 病率和死亡率病率和死亡率美国胸科协会相关重症美国胸科协会相关重症CAPCAP和和HAP HAP 治疗指南推荐治疗指南推荐 采取广谱抗生素采取广谱抗生素老年人肺部感染诊治进展第58页Kollef提出，提出，SHAP最初经验性抗菌最初经验性抗菌治疗标准应该是治疗标准应该是“猛击猛击”。这种超。这种超广谱治疗方案在一旦取得细菌学诊广谱治疗方案在一旦取得细菌学诊疗后应马上改为有针对性、敏感、疗后应马上改为有针对性、敏感、相对窄谱抗生素治疗相对窄谱抗生素治疗。老年人肺部感染诊治进展第59页超广谱抗生素“猛击”治疗与防止广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾最初超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗老年人肺部感染诊治进展第60页老年人肺部感染诊治进展第61页难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染即使使用了适宜抗菌药品仍不能到达治疗效果高龄者IBRI难治性还包含：易感染性 治愈迁延性老年人肺部感染诊治进展第62页高龄者IBRI原因宿主机体状态宿主机体状态致病菌致病菌抗菌药品抗菌药品高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功效减退高龄者自然通气功效减退中枢性咳嗽反射降低使气道净化去除能力减低中枢性咳嗽反射降低使气道净化去除能力减低老年人肺部感染诊治进展第63页引发高龄者IBRI基础疾病及基础病因COPD支扩支扩哮喘哮喘肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入性肺炎肾功效障碍肾功效障碍脑血管病脑血管病DM肝病肝病药品药品 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药品抗癌药品 免疫抑制剂免疫抑制剂放疗放疗机械处置机械处置 气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管老年人肺部感染诊治进展第64页常见高龄者易感性原因常见高龄者易感性原因机体老化、低营养状态、恶性肿瘤机体老化、低营养状态、恶性肿瘤长久服用糖皮质激素引发免疫功效低下长久服用糖皮质激素引发免疫功效低下呼吸道净化功效减弱引发感染防御能力呼吸道净化功效减弱引发感染防御能力降低降低高龄者高龄者IBRIIBRI：吸入性肺炎发病率高吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎常见原因误咽是吸入性肺炎常见原因老年人肺部感染诊治进展第65页IBRI治疗是全球甚为棘手治疗难题难治关键在于不停开发新型抗菌药品出现耐药菌株不停开发新抗菌药品之外别无他法滥用抗菌药品是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌造成IBRI原因主要致病菌：流感b 绿脓b老年人肺部感染诊治进展第66页高龄患者用药治疗首先要检测肝肾功效，以免药品性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药品，防止大剂量或长久服用，以免引发精神、神经症状。老年人肺部感染诊治进展第67页提升机体免疫防御功效免疫球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少治疗办法老年人肺部感染诊治进展第68页高龄者IBRI预防存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄IBRI首位，应对引发肺炎致病原因加以分析并提出预防性办法，指导患者家庭护理是预防吸入性肺炎办法之一。药品预防吸入性肺炎研究老年人肺部感染诊治进展第69页咳嗽反射与老年吸入性肺炎Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍老年人，咳嗽反射降低Kikuchi等对老年小区取得性肺炎进行研究发觉，70%存在误吸，而正常人群仅10%脑血栓和脑出血病人，夜间无症状性吞咽障碍更为显著，发生吸入性肺炎是因为咳嗽反射减弱所制老年人肺部感染诊治进展第70页ACEI含有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用副作用：慢性或阵发性干咳含有增强咳嗽反射作用降低吸入性肺炎发生率，起到预防吸入性肺炎作用老年人肺部感染诊治进展第71页吸入性肺炎患者，尤其是高龄患者，发病原因多为脑血管病，尤其是大脑基底核脑血管病变所致。所以，由黑质、纹状体产生多巴胺降低，造成迷走N释放到咽部和气道神经肽，即P物质降低。作为吞咽和咳嗽反射原动力P物质降低，造成显性和隐性误吸机会增多，从而造成吸入性肺炎。老年人肺部感染诊治进展第72页ACEI类药品引发血清和/或气道中P物质增加，可能是其降低吸入性肺炎机制之一老年人肺部感染诊治进展第73页小 结病死率高原因病死率高原因组织结构及生理学特点组织结构及生理学特点临床特点临床特点临床关注耐药菌临床关注耐药菌下呼吸道感染发病机制及防治下呼吸道感染发病机制及防治重锤猛击重锤猛击高龄难治性感染高龄难治性感染老年人肺部感染诊治进展第74页老年人肺部感染诊治进展第75页