肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用专家讲座.pptx

肾上腺皮质激素与免疫抑制剂正确应用 肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第1页一、掌握好治疗适应证一、掌握好治疗适应证 二、合理使用药品二、合理使用药品三、有区分地进行个体化治疗三、有区分地进行个体化治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第2页激素及细胞毒药品治疗适应证激素及细胞毒药品治疗适应证适应证适应证 存在争议存在争议 非适应证非适应证 原发性肾小球疾病：肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎 紫癜性肾炎糖尿病肾病 小血管性肾炎 HBV相关肾炎 肾淀粉样变 Goodpasture综合征 骨髓瘤肾病肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第3页甲基强地松冲击治疗适应证甲基强地松冲击治疗适应证 急进性肾炎:型及型 重症狼疮活动:狼疮脑 狼疮性肾炎肾功效急剧坏转 血小板显著降低有出血倾向 心肌受累致心率紊乱或重度心衰 重症ANCA相关性小血管炎:肾功效急剧坏转或咯血等难治性肾病综合征:仅适于一些病理类型肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第4页环磷酰胺冲击治疗适应证环磷酰胺冲击治疗适应证较必定适应征：狼疮性肾炎肾间质炎症重者 重症ANCA相关性小血管炎有争议适应证：原发性肾病综合征 间质性肾炎肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第5页一、掌握好治疗适应证一、掌握好治疗适应证二、合理使用药品二、合理使用药品三、有区分地进行个体化治疗三、有区分地进行个体化治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第6页类固醇激素合理使用类固醇激素合理使用（一）（一）类固醇激素常规治疗：类固醇激素常规治疗：开始用量要足开始用量要足(强地松始量强地松始量1mg/kg/d,40mg/d1mg/kg/d,40mg/d 以上剂量应服以上剂量应服1212周）周）减药速度要慢减药速度要慢（每（每2 2 3 3周减前用量周减前用量1/101/10）维持用药要久维持用药要久（20mg 20mg 隔日顿服，共服半至隔日顿服，共服半至1 1 年或更久）年或更久）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第7页类固醇激素合理使用类固醇激素合理使用（二）（二）甲基强地松冲击治疗：甲基强地松冲击治疗：0.5 1g溶于溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日每日或隔日1次，次，3次为次为1疗程，疗程，3 7日后日后 进行下一疗程，进行下一疗程，共用共用1 3个疗程个疗程肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第8页环磷酰胺合理使用环磷酰胺合理使用（一）（一）环磷酰胺常规治疗：环磷酰胺常规治疗：每日每日100mg口服，或隔日口服，或隔日200mg静脉静脉 注射，注射，当累积量达当累积量达6 8g时停药时停药肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第9页环磷酰胺合理使用环磷酰胺合理使用（二）（二）环磷酰胺冲击治疗：环磷酰胺冲击治疗：1g 溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每个月1次，共6次，然后改每3月1次，再6次。除此而外，还有各种使用方法 不论哪种使用方法，冲击初最好先用一次小剂量(0.4g)探路，以免特异体质者发生严重骨髓抑制肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第10页其它细胞毒药品合理使用其它细胞毒药品合理使用（一）（一）盐酸氮芥：盐酸氮芥：由1mg/次渐增至5mg/次，然后即5mg/次，每七天静脉注射两次，直至累积量达80110mg停药 苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥：0.10.2mg/kg/d口服，共服3个月肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第11页其它细胞毒药品合理使用其它细胞毒药品合理使用（二）（二）硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：2mg/kg/d口服，惯用于继发性肾小球疾病治疗 霉酚酸酯霉酚酸酯（商品名为骁悉骁悉）：现正试用于原、继发性肾小球疾病治疗，国内参考剂量 为1.02.0g/d，分两次（1次/12小时）空腹口服肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第12页环孢素环孢素A合理使用合理使用 5mg/kg/d，分两次口服，分两次口服，维持血浓度谷维持血浓度谷值于值于100 200ng/ml，服，服3月后逐步减量，再月后逐步减量，再服服3 6月停药月停药 同服钙通道阻滞剂能预防其急性肾毒性同服钙通道阻滞剂能预防其急性肾毒性 发生，发生，服药过程中，若服药过程中，若SCr值上升超出基础值上升超出基础 值值30%时应减药时应减药肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第13页 一定要熟知各种药品一定要熟知各种药品副副作用作用，亲密进行观察，并采，亲密进行观察，并采取办法预防。一旦有显著取办法预防。一旦有显著副副作用作用出现即应及时减药或停出现即应及时减药或停药药肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第14页一、掌握好治疗适应证一、掌握好治疗适应证二、合理使用药品二、合理使用药品三、有区分地进行个体化治疗三、有区分地进行个体化治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第15页 应依据肾脏病应依据肾脏病病理类型病理类型、并、并参考病人年纪、体表面积、体参考病人年纪、体表面积、体质及有没有相对禁忌症等，质及有没有相对禁忌症等，有有区分地、个体化地制订治疗方区分地、个体化地制订治疗方案案肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第16页原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（一）（一）微小病变病及轻度系膜增生性肾炎：微小病变病及轻度系膜增生性肾炎：应争取将肾病综合征完全治疗缓解。初治者可单用激素；复治者宜激素加细胞毒药品治疗；疗效不佳时可应用环孢素A肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第17页原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（二）（二）膜性肾病：膜性肾病：至至期期病例疗效不佳，是否应该用激素加细胞毒药品治疗，意见不统一。若治，不宜一昧追求消除尿不宜一昧追求消除尿蛋白蛋白，因为这些病人多属中老年，极易发生严重药品副作用 不过，约半数期期膜性肾病病人有可能治疗缓解有可能治疗缓解，故对他们应予正规激素加细胞毒药品治疗，甚至使用环孢素A肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第18页原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（三）（三）系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重症系膜增生性肾炎：肾小球硬化及重症系膜增生性肾炎：至今无良好治疗方案，疾病预后差肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第19页原发性肾病综合征治疗原发性肾病综合征治疗（四）（四）对肾功效良好者，肾功效良好者，可采取激素及细胞毒药品正规治疗，甚至用四联治疗（激素、细胞毒药品、抗凝药及血小板解聚药）。不过，疗程完成后即使疗效不好（仅少数显效）也应及时减药，以免严重副作用发生。最终可留下维持量激素、ACE抑制剂及血小板解聚药，以延缓肾功效损害进展 对肾功效已损伤者肾功效已损伤者，多数学者不主张再用激素及细胞毒药品治疗肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第20页狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎治疗（三）（三）及及型狼疮性肾炎：型狼疮性肾炎：及及型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎情况却与至型不一样。治疗后系统性红斑狼疮活动虽能被控制，不过肾脏病变未必能随之改进，即型病人型病人尿蛋白未必能显著降低，型病人型病人肾功效未必能本质性好转 所以，这两型病人两型病人不宜过分追求肾炎治疗疗效，而应以控制系统性红斑狼疮活动为主要治疗目标肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第21页狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎治疗（一）（一）对狼疮性肾炎病人治疗应争 取到达两个目标：1控制系统性红斑狼疮活动 2促使狼疮性肾炎缓解肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第22页狼疮性肾炎治疗狼疮性肾炎治疗（二）（二）至至型狼疮性肾炎：型狼疮性肾炎：对至至型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎病人进行治疗，应争取同时到达上面两个目标。因为当系统性红斑狼疮活动被控制后，这些肾炎也常随之好转，乃至缓解 有时型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎病人已出现急性肾功效衰竭，需要透析治疗，不过狼疮活动被控制后，他们肾功效也常能复常肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用第23页