肾上腺皮质激素专业知识专家讲座.pptx

第二十七章第二十七章 肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素专业知识第1页纲领要求纲领要求 掌握糖皮质激素类（氢化可松、掌握糖皮质激素类（氢化可松、泼尼松和地塞米松）泼尼松和地塞米松）体内过程特点，体内过程特点，药理作用、主要作用机制、临床应用、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证肾上腺皮质激素专业知识第2页糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素性激素性激素肾上腺皮质肾上腺皮质球状带球状带束状带束状带网状带网状带肾上腺皮质结构肾上腺皮质结构肾肾肾上腺皮质激素专业知识第3页 分泌受分泌受下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴调整，即受促肾上腺皮质激素释放激素调整，即受促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）-促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）-皮质醇调整系统调整皮质醇调整系统调整 特点：特点：昼夜节律性昼夜节律性。午夜。午夜12时血中时血中浓度最低，凌晨渐升高，早晨浓度最低，凌晨渐升高，早晨8-10时最时最高高 过冷、过热、损伤和感染过冷、过热、损伤和感染应激应激时激时激活丘脑活丘脑-垂体垂体-肾上腺系统肾上腺系统肾上腺皮质分泌调整肾上腺皮质分泌调整肾上腺皮质激素专业知识第4页下丘脑腺垂体CRHGlucocorticoidsACTH肾上腺皮质肾上腺皮质（）（）（）（）肾上腺皮质激素专业知识第5页第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 Glucocorticoids【化学结构与构效关系化学结构与构效关系】甾体化合物甾体化合物肾上腺皮质激素专业知识第6页 皮质激素为甾体化合物，共同特点：皮质激素为甾体化合物，共同特点：C4-5之间有一双键，之间有一双键，C3上有酮基，上有酮基，C17上有上有二碳侧链（即二碳侧链（即C20上羰基和上羰基和C21上羟基），上羟基），保持其生理活性所需保持其生理活性所需肾上腺皮质激素类化学结构肾上腺皮质激素类化学结构肾上腺皮质激素专业知识第7页【Structure-effects relationships】C12双键引入双键引入：可松：可松泼尼松泼尼松 氢化可松氢化可松泼尼松龙泼尼松龙C6甲基引入甲基引入：泼尼松龙泼尼松龙甲泼尼龙甲泼尼龙C9氟氟,C16羟基引入羟基引入：泼尼松龙泼尼松龙曲安西龙曲安西龙C16或或-CH-CH3 3引引入入：泼尼松龙泼尼松龙地塞米松地塞米松 倍他米松倍他米松抗炎作用及糖代谢作用增强抗炎作用及糖代谢作用增强肾上腺皮质激素专业知识第8页惯用糖皮质激素类药品比较惯用糖皮质激素类药品比较类别药品糖代谢（比值）水盐代谢抗炎作用等效剂量半衰期（min）短效氢化可松10101020mg90可松08080825mg90中效泼尼松3506355mg200泼尼松龙4006405mg200甲泼尼龙5005504mg200曲安西龙500504mg200长久有效地塞米松30030075mg300倍他米松303502535060mg300外用氟氢可松12氟轻松40肾上腺皮质激素专业知识第9页 糖皮质激素类药品作用广泛复杂，糖皮质激素类药品作用广泛复杂，且随剂量而改变且随剂量而改变第一节第一节 糖皮质激素类药糖皮质激素类药肾上腺皮质激素专业知识第10页【体内过程体内过程】吸收：口服、注射均可吸收，亦可从皮吸收：口服、注射均可吸收，亦可从皮肤、黏膜吸收肤、黏膜吸收分布：分布：入血后入血后90与血浆蛋白结合，肝与血浆蛋白结合，肝中分布最多，血浆次之，脑脊液再次之中分布最多，血浆次之，脑脊液再次之代谢：代谢：经肝脏转化经肝脏转化排泄：肾脏排泄排泄：肾脏排泄肾上腺皮质激素专业知识第11页【作用机制作用机制】抗炎作用基本机制抗炎作用基本机制 基因效应基因效应 非基因快速效应非基因快速效应：非基因受体：非基因受体介导效应和生化效应介导效应和生化效应肾上腺皮质激素专业知识第12页（1）抗炎作用）抗炎作用强大抗炎作用特点强大抗炎作用特点：抑制各种原因引发炎症抑制各种原因引发炎症 抑制炎症反应不一样时期抑制炎症反应不一样时期 一定程度地降低机体防御功效一定程度地降低机体防御功效【药理作用药理作用】肾上腺皮质激素专业知识第13页抗炎作用抗炎作用抗炎作用三个主要步骤抗炎作用三个主要步骤1.对炎症抑制蛋白及一些靶酶影响对炎症抑制蛋白及一些靶酶影响2.对细胞因子及粘附分子影响对细胞因子及粘附分子影响3.对炎细胞凋亡影响对炎细胞凋亡影响肾上腺皮质激素专业知识第14页 1 1）对免疫系统抑制作用，机制：）对免疫系统抑制作用，机制：对体液免疫及细胞免疫影响对体液免疫及细胞免疫影响 对细胞因子影响对细胞因子影响 对免疫细胞其它影响对免疫细胞其它影响小剂量小剂量抑制细胞免疫抑制细胞免疫大剂量大剂量抑制体液免疫抑制体液免疫（2）免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用肾上腺皮质激素专业知识第15页免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用 2）抗过敏作用）抗过敏作用 降低肥大细胞脱颗粒和释放组胺、降低肥大细胞脱颗粒和释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等等过敏介质过敏介质，抑制过敏反应病理改变，抑制过敏反应病理改变肾上腺皮质激素专业知识第16页抑制炎症因子产生，减轻全身炎症反应抑制炎症因子产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤综合征及组织损伤稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放，稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放，降低心肌抑制因子形成降低心肌抑制因子形成增强心肌收缩力，扩张痉挛收缩血管，增强心肌收缩力，扩张痉挛收缩血管，并能降低血管对缩血管物质敏感性，使并能降低血管对缩血管物质敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改进休克微循环血流动力学恢复正常，改进休克状态状态（3）抗休克作用抗休克作用肾上腺皮质激素专业知识第17页（4）抗毒素作用）抗毒素作用 提升机体对细菌内素毒素耐受力，提升机体对细菌内素毒素耐受力，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。对外毒减轻细胞损伤，缓解毒血症状。对外毒素则无防御作用素则无防御作用肾上腺皮质激素专业知识第18页1.生理效应生理效应糖代谢：增加肝、肌糖原含量和糖代谢：增加肝、肌糖原含量和升高血升高血糖糖蛋白质代谢：肝外组织中促进蛋白质分蛋白质代谢：肝外组织中促进蛋白质分解，造成解，造成负氮平衡负氮平衡 ，大剂量抑制蛋白质，大剂量抑制蛋白质合成合成（5）物质代谢影响）物质代谢影响肾上腺皮质激素专业知识第19页生理效应生理效应脂肪代谢：短期应用无显著影响。大剂量脂肪代谢：短期应用无显著影响。大剂量长久应用可致长久应用可致向心性肥胖向心性肥胖核酸代谢：对各种代谢影响，主要是经过核酸代谢：对各种代谢影响，主要是经过影响敏感组织中核酸代谢来实现影响敏感组织中核酸代谢来实现水和电解质代谢：水和电解质代谢：保钠排钾保钠排钾肾上腺皮质激素专业知识第20页 糖皮质激素对一些组织细胞虽无直接作用，糖皮质激素对一些组织细胞虽无直接作用，但可给其它激素发挥作用创造有利条件但可给其它激素发挥作用创造有利条件表现：表现：增强增强儿茶酚胺儿茶酚胺血管收缩作用血管收缩作用增强胰增强胰高血糖素高血糖素升高血糖升高血糖作用作用(6)允许作用允许作用 permissive action 肾上腺皮质激素专业知识第21页刺激骨髓造血，增加红细胞、血小板、中性粒细胞数量降低外周血液中淋巴细胞数量1 1）对血液成份影响）对血液成份影响（7）其它作用）其它作用肾上腺皮质激素专业知识第22页2）中枢作用）中枢作用 提升中枢神经系统提升中枢神经系统兴奋性兴奋性，出现，出现欣快、激动、失眠，可诱发精神失常，欣快、激动、失眠，可诱发精神失常，儿童致惊厥儿童致惊厥肾上腺皮质激素专业知识第23页3）骨骼和骨骼肌骨骼和骨骼肌 长久大量应用糖皮质激素可致长久大量应用糖皮质激素可致骨质骨质疏松疏松。允许浓度对维持正常功效是必须，。允许浓度对维持正常功效是必须，缺乏表现为软弱、疲劳，过量可致类固缺乏表现为软弱、疲劳，过量可致类固醇肌病醇肌病肾上腺皮质激素专业知识第24页4）消化系统）消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化。大剂量诱发溃疡欲，促进消化。大剂量诱发溃疡 5）退热和增强应激能力作用）退热和增强应激能力作用肾上腺皮质激素专业知识第25页【临床应用临床应用】（1）严重感染或预防炎症后遗症）严重感染或预防炎症后遗症 1）严重急性感染：用于中毒性感染或）严重急性感染：用于中毒性感染或同时伴有休克。普通性感染不用同时伴有休克。普通性感染不用 2）预防一些炎症后遗症：降低炎性渗）预防一些炎症后遗症：降低炎性渗出，减轻愈合过程中纤维组织过分增生，出，减轻愈合过程中纤维组织过分增生，抑制粘连及瘢痕形成抑制粘连及瘢痕形成肾上腺皮质激素专业知识第26页（2）本身免疫性疾病、器官移植排）本身免疫性疾病、器官移植排斥和过敏性疾病斥和过敏性疾病 1）对多数本身免疫性疾病能够缓解）对多数本身免疫性疾病能够缓解症状但不能根治。对多发性皮肌炎、重症状但不能根治。对多发性皮肌炎、重症肌无力、重症症肌无力、重症SLE是首选药是首选药 2）器官移植排斥：常与其它免疫抑）器官移植排斥：常与其它免疫抑制剂联合应用制剂联合应用 3)过敏性疾病过敏性疾病肾上腺皮质激素专业知识第27页 3）抗休克治疗）抗休克治疗 对对感染中毒性休克感染中毒性休克，在有效抗感染，在有效抗感染治疗下，可及早、短时间突击使用大量治疗下，可及早、短时间突击使用大量糖皮质激素类药品，待症状改进后，停糖皮质激素类药品，待症状改进后，停药药在抗菌素之前在抗菌素之前。过敏性休克是次选药过敏性休克是次选药。对对低血容量性休克低血容量性休克，在充分补液基础上，在充分补液基础上适用超大剂量糖皮质激素适用超大剂量糖皮质激素肾上腺皮质激素专业知识第28页（4）替换疗法）替换疗法 用于急性和慢性肾上腺皮质功效减用于急性和慢性肾上腺皮质功效减退症，脑垂体功效减退症和肾上腺次全退症，脑垂体功效减退症和肾上腺次全切除术后切除术后 肾上腺皮质激素专业知识第29页 (5)局部应用局部应用 用于常见用于常见皮肤病皮肤病：接触性皮炎、瘙：接触性皮炎、瘙痒、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等痒、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等 也用于也用于眼眼色素层炎、外眼炎症性疾色素层炎、外眼炎症性疾病病肾上腺皮质激素专业知识第30页（6）血液病）血液病 急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再障、过敏性紫癜等再障、过敏性紫癜等（7）其它）其它 减轻脑水肿。急性脊髓损伤等减轻脑水肿。急性脊髓损伤等肾上腺皮质激素专业知识第31页【使用方法与剂使用方法与剂量量】大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 普通剂量长久疗法普通剂量长久疗法 小剂量替换疗法小剂量替换疗法 适适合合用用于于急急性性、重重度度、危危及及生生命命疾疾病病抢抢救救 适合用于治疗急、慢性肾适合用于治疗急、慢性肾上腺皮质功效不全症、脑垂上腺皮质功效不全症、脑垂体前叶（腺垂体）功效减退体前叶（腺垂体）功效减退及肾上腺次全切除术后及肾上腺次全切除术后 多用于结缔组织病和多用于结缔组织病和肾病综合征等肾病综合征等肾上腺皮质激素专业知识第32页【不良反应不良反应】单剂大量单剂大量或应用数日，或应用数日，除非剂量特大，除非剂量特大，普通不产生不普通不产生不良反应良反应肾上腺皮质激素专业知识第33页 医源性肾上腺皮质功效亢进，又叫库欣医源性肾上腺皮质功效亢进，又叫库欣综合征综合征，脂肪和水盐代谢紊乱结果，脂肪和水盐代谢紊乱结果【不良反应不良反应】1.1.长久大剂量应用引发反应长久大剂量应用引发反应表表现现为为满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、多多毛毛、浮浮肿肿、低低血血钾钾、高高血压、糖尿病等血压、糖尿病等肾上腺皮质激素专业知识第34页长久大剂量应用引发反应长久大剂量应用引发反应诱发或加重感染诱发或加重感染消化系统并发症消化系统并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等缓等 诱发精神异常诱发精神异常肾上腺皮质激素专业知识第35页2 2停药反应停药反应1 1）医源性肾上腺皮质功效不全）医源性肾上腺皮质功效不全 长久大量使用本类药品，反馈性长久大量使用本类药品，反馈性抑制下丘脑抑制下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮质轴，肾上腺皮质轴，引发皮质萎缩引发皮质萎缩 长久使用后突然停药或减量过快，长久使用后突然停药或减量过快，出现出现肾上腺皮质功效不全或危象肾上腺皮质功效不全或危象 处理：逐步减量处理：逐步减量肾上腺皮质激素专业知识第36页 2 2）反跳现象和停药症状）反跳现象和停药症状 反跳现象指症状控制之后减量太反跳现象指症状控制之后减量太快或突然停药可使原病复发或加重快或突然停药可使原病复发或加重 停药时，有会出现肌痛、关节痛，停药时，有会出现肌痛、关节痛，肌强直、无力、情绪消沉，发烧等停药肌强直、无力、情绪消沉，发烧等停药症状症状肾上腺皮质激素专业知识第37页禁忌证禁忌证 严严重重精精神神病病(过过去去或或现现在在)和和癫癫痫痫，活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡病病，新新近近胃胃肠肠吻吻合合术术，创创伤伤修修复复期期，骨骨折折，角角膜膜溃溃疡疡，肾肾上上腺腺皮皮质质机机能能亢亢进进症症，糖糖尿尿病病，严严重重高高血血压压，孕孕妇妇，抗抗菌菌药药品品不不能能控控制制感感染染如如水水痘痘、麻麻疹疹、霉霉菌感染等菌感染等肾上腺皮质激素专业知识第38页【合理应用标准合理应用标准】严格掌握适应证、禁忌证严格掌握适应证、禁忌证合理选择，足量足疗程合理选择，足量足疗程 应逐步减量停药，以防引发旧病复发或应逐步减量停药，以防引发旧病复发或出现肾上腺皮质功效不全出现肾上腺皮质功效不全及时应用其它辅助药品及时应用其它辅助药品 肾上腺皮质激素专业知识第39页第二节第二节 盐皮质激素类药品盐皮质激素类药品 以醛固酮为主盐皮质激素合成和分以醛固酮为主盐皮质激素合成和分泌主要受血浆电解质组成和肾素泌主要受血浆电解质组成和肾素-血管血管担心素系统调整担心素系统调整 主要用于主要用于慢性肾上腺皮质功效减退慢性肾上腺皮质功效减退症症（艾迪生病）。过量或长久用易引发（艾迪生病）。过量或长久用易引发水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾血症等血症等肾上腺皮质激素专业知识第40页第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑制剂促皮质素及皮质激素抑制剂 一、促皮质素一、促皮质素 又叫又叫ACTH，合成和分泌受，合成和分泌受CRH调调控，对维持机体肾上腺正常形成和功效控，对维持机体肾上腺正常形成和功效含有主要作用含有主要作用 主要用于长久皮质激素类药品治疗主要用于长久皮质激素类药品治疗后撤停，以促进肾上腺皮质功效恢复，后撤停，以促进肾上腺皮质功效恢复，或用于诊疗垂体前叶或用于诊疗垂体前叶-肾上腺皮质功效肾上腺皮质功效水平水平肾上腺皮质激素专业知识第41页 二、皮质激素抑制剂二、皮质激素抑制剂 抗醛固酮类药品中螺内酯。糖皮抗醛固酮类药品中螺内酯。糖皮质激素抑制剂主要用于皮质功效亢进综质激素抑制剂主要用于皮质功效亢进综合征合征氨鲁米特氨鲁米特 阻断胆固醇转变成孕烯醇酮，抑制阻断胆固醇转变成孕烯醇酮，抑制全部含有激素活性类固醇合成，加速一全部含有激素活性类固醇合成，加速一些类固醇消除。与美替拉酮或酮康唑适些类固醇消除。与美替拉酮或酮康唑适用可用于治疗用可用于治疗ACTH过分分泌诱发库欣过分分泌诱发库欣综合征。不良反应：嗜睡、乏力、头晕综合征。不良反应：嗜睡、乏力、头晕等中枢症状等中枢症状肾上腺皮质激素专业知识第42页1.糖糖皮皮质质激激素素抗抗炎炎作作用用基基本机制是本机制是A.快速效应快速效应B.基因效应基因效应C.膜效应膜效应D.细胞因子效应细胞因子效应E.转录因子效应转录因子效应2.下下面面哪哪项项不不是是糖糖皮皮质质激激素抗炎作用机制素抗炎作用机制A.影影响响花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢连连锁反应锁反应B.抑抑制制一一氧氧化化氮氮合合酶酶和和环环氧化酶氧化酶-2表示表示C.抑制炎性细胞因子表示抑制炎性细胞因子表示D.增加肝、肌糖原含量增加肝、肌糖原含量E.非基因快速效应非基因快速效应答案答案答案答案肾上腺皮质激素专业知识第43页3.下面哪项不是糖皮质激素药理作用A.抗炎作用B.免疫抑制C.抗过敏D.降血脂E.抗休克4.下面哪项不是糖皮质激素抗休克作用机制A.抑制一些炎症因子产生B.稳定溶酶体膜，降低心肌抑制因子形成C.降低血管对一些缩血管活性物质敏感性D.提升机体对细菌内毒素耐受力E.降低心脏收缩力，缓解心肌缺血状态答案答案答案答案肾上腺皮质激素专业知识第44页5.经体内转化后才含有药理活性糖皮质激素是：A.泼尼松B.氢化可松C.地塞米松D.倍他米松E.氟轻松6.长久用糖皮质激素，突然停药产生反跳现象原因：A.ACTH 分泌增多B.甲状腺功效亢进C.肾上腺功效亢进D.患者对激素产生了依赖性或病情还未完全控制E.患者对激素产生了成瘾性答案答案答案答案肾上腺皮质激素专业知识第45页7.糖皮质激素抗毒作用机理是：A.反抗细菌外毒素B.中和细菌内毒素C.提升机体对细菌内毒素耐受力D.加速细菌内毒素排泄E.加速机体对细菌外毒素代谢8.可用糖皮质激素治疗是：A.严重哮喘伴有高血压B.病毒感染C.精神病人服用苯巴比妥引发过敏性皮炎D.急性淋巴细胞性白血病E.带状疱疹答案答案答案答案肾上腺皮质激素专业知识第46页9.糖皮质激素诱发消化系统并发症原因，错误是：A.抑制胃粘液分泌B.增加胃酸分泌C.增加胃蛋白酶分泌D.降低前列腺素保护胃粘膜功效E.直接损伤胃肠粘膜10.糖皮质激素治疗哪种休克效果最正确：A.感染中毒性休克B.低血容量性休克C.过敏性休克D.心源性休克E.疼痛性休克答案答案答案答案肾上腺皮质激素专业知识第47页简答题简答题1.简述糖皮质激素主要药理作用。简述糖皮质激素主要药理作用。2.简述糖皮质激素抗炎作用机制。简述糖皮质激素抗炎作用机制。3.简述糖皮质激素不良反应有哪些。简述糖皮质激素不良反应有哪些。肾上腺皮质激素专业知识第48页选择题答案：选择题答案：1B6D7C8D9E10A2D3D4E5A肾上腺皮质激素专业知识第49页1.糖皮质激素含有各种药理学作用，包含：(1)抗炎作用 糖皮质激素含有很强抗炎作用，能抑制各种原因造成炎症反应。(2)免疫抑制与抗过敏作用 糖皮质激素能解除许多过敏性疾病症状，抑制因过敏反应而产生病理改变，并能抑制组织器官移植排异反应，对于本身免疫性疾病也能发挥一定近期疗效。(3)抗休克作用 大剂量糖皮质激素类药品适合用于各种严重休克，尤其是中毒性休克治疗。(4)抗毒素作用 糖皮质激素可降低内源性致热原释放。(5)对代谢影响：糖皮质激素能增加肝、肌糖原含量，而且升高血糖。(6)允许作用 糖皮质激素对一些组织细胞虽无直接作用，但可给 其 它 激 素 发 挥 作 用 创 造 有 利 条 件，称 为 允 许 作 用（permissive action）。肾上腺皮质激素专业知识第50页2.糖糖皮皮质质激激素素抗抗炎炎作作用用基基本本机机制制是是基基因因效效应应（又又称称基基因因组组机机制制），详详细细表表现现为为：（1）对对炎炎症症抑抑制制蛋蛋白白及及一一些些靶靶酶酶影影响响；（2）对对细细胞胞因因子子及及黏黏附附分分子影响；（子影响；（3）对炎细胞凋亡影响。）对炎细胞凋亡影响。另另外外，非非基基因因快快速速效效应应是是糖糖皮皮质质激激素素发发挥挥作作用用另另一一主主要要机机制制。主主要要包包含含非非基基因因受受体体介介导导效效应应和和生生化化效效应应两两类类，主主要要特特点点为为起起效效快快速速、对对转转录录和和蛋蛋白质合成抑制剂不敏感。白质合成抑制剂不敏感。肾上腺皮质激素专业知识第51页3.(1)长长久久大大剂剂量量应应用用糖糖皮皮质质激激素素可可引引发发不不良良反反应应包包含含：医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功效效亢亢进进；诱诱发发或或加加重重感感染染；心心血血管管系系统统并并发发症症；消消化化系系统统并并发发症症；肌肌肉肉萎萎缩缩、骨骨质质疏疏松松、伤伤口口愈愈合合迟迟缓缓等等；糖糖皮皮质质激激素素性性青青光光眼眼等等。(2)糖糖皮皮质质激激素素停停药药反反应应包包含含：医医源性肾上腺皮质功效不全和反跳现象。源性肾上腺皮质功效不全和反跳现象。肾上腺皮质激素专业知识第52页肾上腺皮质激素专业知识第53页