肠外与肠内营养支持专家讲座.pptx

肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持1肠外与肠内营养支持第1页l 肠外与肠内营养支持是当代治疗学主要组成部肠外与肠内营养支持是当代治疗学主要组成部分，在疾病治疗中有不可替换作用。最先由外科分，在疾病治疗中有不可替换作用。最先由外科医生实施，也有些人称它们为外科营养。医生实施，也有些人称它们为外科营养。l 包含肠内营养（包含肠内营养（enteral nutrition，EN）和）和肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科第四个最主要含有里程碑意义创造。后，外科第四个最主要含有里程碑意义创造。”-Dr.James Stevens2肠外与肠内营养支持第2页l肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。重症监护病房等多个领域。3肠外与肠内营养支持第3页l PN 与与EN营养液均由中小分子营养素组成，包含营养液均由中小分子营养素组成，包含各种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡各各种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡各种维生素、平衡各种微量元素等营养成份，与普种维生素、平衡各种微量元素等营养成份，与普通食物营养成份有根本区分。通食物营养成份有根本区分。它们应用在阻止病它们应用在阻止病人营养情况深入恶化、加速创伤愈合、促进正氮人营养情况深入恶化、加速创伤愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体免疫力、平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体免疫力、提升手术治愈率等方面发挥了主要作用。提升手术治愈率等方面发挥了主要作用。4肠外与肠内营养支持第4页 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉即静脉内营养（内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统），指经过静脉系统补充营养和体液营养支持方式。依据病人情况可考补充营养和体液营养支持方式。依据病人情况可考虑部分或全部采取这种营养支持方式。采取前者时虑部分或全部采取这种营养支持方式。采取前者时称作部分肠外营养（称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采取后者时称作完全肠外营养（），采取后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。5肠外与肠内营养支持第5页l 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）：）：是指是指经胃肠道用经口喂养（经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲）或管饲（tube feeding）方法来提供代谢需要营养基质）方法来提供代谢需要营养基质（substance）及其它各种营养素营养支持方式。）及其它各种营养素营养支持方式。广义广义EN还包含住院病人经口摄入普通饭、软饭、还包含住院病人经口摄入普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。试验膳食和代谢膳食等。6肠外与肠内营养支持第6页19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长久无偿向月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长久无偿向提供生存所需全套全静脉营养产品提供生存所需全套全静脉营养产品.7肠外与肠内营养支持第7页19921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育第一人蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育第一人。周周绮思母女事例也所以被载入吉尼斯世界纪录绮思母女事例也所以被载入吉尼斯世界纪录。8肠外与肠内营养支持第8页肠外营养肠外营养一、一、PN适应症：适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功效障碍胃肠道吸收功效障碍1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 9肠外与肠内营养支持第9页l3.大剂量放疗、化疗或接收骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接收骨髓移植病人l4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎l5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良l6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤l7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病l8.围手术期围手术期l9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食l10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者10肠外与肠内营养支持第10页营养支持促进肿瘤生长吗？近年来一些研究证实，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果。可能解释是营养促进肿瘤细胞分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗作用。11肠外与肠内营养支持第11页二、二、PN支持方法支持方法PN分中心静脉营养（分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静）和周围静脉营养（脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液经过），即肠外营养液经过中心和周围静脉路径输注。中心和周围静脉路径输注。12肠外与肠内营养支持第12页l周围静脉营养（周围静脉营养（PPN）营养液渗透压不）营养液渗透压不应太高应太高,以防止对静脉造成损害。所以以防止对静脉造成损害。所以PPN配方应对应稀释。所以，为到达总营养需配方应对应稀释。所以，为到达总营养需要，营养液体积较大。假如病人可耐受液要，营养液体积较大。假如病人可耐受液体总量体总量ml/d，那么短时间（少于，那么短时间（少于10d）给）给予予PPN或或PPN加加EN是能够实现。是能够实现。13肠外与肠内营养支持第13页对于需长久对于需长久PN支持、输注液体量受限以支持、输注液体量受限以及营养需求较高病人应选择中心静脉营养及营养需求较高病人应选择中心静脉营养（CPN）。）。因为上腔静脉管径粗，液体流速快，血因为上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入液体很快被血液稀释，不引流量大，输入液体很快被血液稀释，不引发对血管壁刺激，常被选做发对血管壁刺激，常被选做CPN路径。路径。14肠外与肠内营养支持第14页经锁骨下静脉置经锁骨下静脉置入上腔静脉入上腔静脉经锁骨上静脉置入经锁骨上静脉置入上腔静脉上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉15肠外与肠内营养支持第15页 三、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠肠外外营营养养液液成成份份均均由由小小分分子子营营养养素素组组成成。非非蛋蛋白白质质能能量由糖类和脂肪平衡提供。量由糖类和脂肪平衡提供。(一一)糖类糖类 糖糖类类中中最最易易取取得得、最最经经济济、且且适适合合于于静静脉脉输输注注并并能能被被人人体体组组织织代代谢谢利利用用是是葡葡萄萄糖糖，也也是是肠肠外外营营养养支支持持治治疗疗时时主主要要供供能能物物质质之之一一。但但机机体体代代谢谢、利利用用葡葡萄萄糖糖能能力力是是有有限限，当当供供给给过过多多或或输输入入过过快快时时，多多出出葡葡萄萄糖糖可可转转化化为为脂脂肪肪沉沉积积于于肝肝脏脏，造造成成脂脂肪肪肝肝，故故天天天天供供给给量量不不宜宜300400g。葡萄糖约占总热量葡萄糖约占总热量5060。16肠外与肠内营养支持第16页(二二)脂肪脂肪 脂脂肪肪营营养养价价值值主主要要是是供供能能，其其次次提提供供生生物物合合成成所所需需碳碳原原子子和和必必需需脂脂肪肪酸酸。脂脂肪肪不不能能直直接接输输入入静静脉脉，必必须须制制成成微微细细颗颗粒粒乳乳剂剂才才能能供供静静脉脉输输注注，早早期期肠肠外外营营养养中中非非蛋蛋白白质质能能量量是是以以葡葡萄萄糖糖为为基基础础单单能能源源，伴伴随随医医药药工工业业发发展展和和营营养养支支持持技技术术不不停停完完善善，至至20世世纪纪60年年代代初初，由由Wretlind等等为为代代表表研研制制由由大大豆豆油油精精炼炼而而成成脂脂肪肪乳乳剂剂已已可可供供临临床床安安全全使使用用。由由此此开开创创了了肠肠外外营营养养中中非非蛋白质能量由单能源转向双能源历史。蛋白质能量由单能源转向双能源历史。脂肪乳剂剂量，成人天天约提供脂肪乳剂剂量，成人天天约提供12gkg(体体重重)，约占总能量，约占总能量2030。17肠外与肠内营养支持第17页(三三)氨基酸氨基酸 1氨基酸组成肠外营养中氮源氨基酸组成肠外营养中氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有复方氨基酸溶液品种繁多，都需氨基酸两大部分。现有复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。溶液。复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成灭菌水溶液复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成灭菌水溶液 18肠外与肠内营养支持第18页l 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸百分比普通有一定量非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸百分比普通到达到达1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者营养支持。者营养支持。l 不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方设计往往以某一疾病代谢特配方设计往往以某一疾病代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷高支链低芳香族氨基酸百分点为基础，如用于治疗肝昏迷高支链低芳香族氨基酸百分比复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭以必须氨基酸为主复方氨比复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭以必须氨基酸为主复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗作用。基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗作用。选取应视应用目标、病情等原因而定。选取应视应用目标、病情等原因而定。19肠外与肠内营养支持第19页l 2个别氨基酸在代谢中特殊意义个别氨基酸在代谢中特殊意义l 伴随对临床营养应用基础研究深入和伴随对临床营养应用基础研究深入和认识提升，个别氨基酸在代谢中特殊意义认识提升，个别氨基酸在代谢中特殊意义已受到重视和强调，较具代表性如谷氨酰已受到重视和强调，较具代表性如谷氨酰胺胺(glutamine，Gln)。20肠外与肠内营养支持第20页 谷谷氨氨酰酰胺胺属属非非必必需需氨氨基基酸酸，是是体体内内含含量量最最丰丰富富氨氨基基酸酸，约约占占总总游游离离氨氨基基酸酸量量50以以上上。近近年年来来对对G1n代代谢谢特特点点和和功功效效有有了了新新认认识识，如如在在严严重重感感染染、手手术术、创创伤伤等等应应激激、分分解解代代谢谢状状态态下下，机机体体对对G1n需需求求远远远远超超出出内内源源性性合合成成能能力力，以以致致细细胞胞内内、外外G1n水水平平急急骤骤下下降降，影影响响多多器器官官、多多系系统统代代谢谢，鉴鉴于于Gln在在上上述述代代谢谢状状态态下下主主要作用，又将要作用，又将Gln称为称为“条件必需氨基酸条件必需氨基酸”。21肠外与肠内营养支持第21页因因为为近近年年来来对对Gln深深入入认认识识，促促进进了了对对谷谷氨氨酰酰胺胺制制剂剂研研究究与与开开发发。已已经经有有不不少少动动物物试试验验和和临临床床应应用用研研究究结结果果提提醒醒：肠肠外外营营养养中中补补充充谷谷氨氨酰酰胺胺双双肽肽可可减减轻轻应应激激时时Gln水水平平下下降降，促促进进蛋蛋白白质质合合成成，预预防防肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩和和维维持持肠肠粘粘膜膜结结构构与与功功效效完完整整性。但其久远意义还有待临床验证。性。但其久远意义还有待临床验证。22肠外与肠内营养支持第22页(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无贮备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无贮备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定贮备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定贮备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化复合维生素制剂，包含水溶性和脂溶现有商品化复合维生素制剂，包含水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。内，应用方便。23肠外与肠内营养支持第23页(五五)微量元素微量元素正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时普通不会出现微量元素缺乏。时普通不会出现微量元素缺乏。长久长久TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。当前已知人体所需微量元素有当前已知人体所需微量元素有10余种，对临床较余种，对临床较有实际意义包含锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素有实际意义包含锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参加酶组成、三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈均参加酶组成、三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已经有复合微量元素制剂，其含量到合等生理过程。现已经有复合微量元素制剂，其含量到达每日推荐量，只需天天一支加入补液中，基本可到达达每日推荐量，只需天天一支加入补液中，基本可到达预防微量元素缺乏目标。预防微量元素缺乏目标。24肠外与肠内营养支持第24页肠外营养：肠外营养：“全合一全合一”25肠外与肠内营养支持第25页“全合一”特征和优势l更少护理时间l更少床旁技术设备l较少并发症治疗费用l降低病人住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993l糖脂利用率l氮平衡l代谢性并发症l污染，导管感染l各种成份得到稀释l静脉炎和血栓形成VelickovicG,etal,MedHyg,199526肠外与肠内营养支持第26页“全合一”稳定性l包装容器透氧，不能长久储存吸附l光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸光分解VitA，K，C光稳定性差l脂肪乳剂过氧化问题氧气脂肪乳剂成份保留条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意27肠外与肠内营养支持第27页四、四、肠外营养支持并发症肠外营养支持并发症及其防治及其防治 肠肠外外营营养养不不一一样样于于肠肠内内营营养养，属属强强制制性性营营养养支支持持伎伎俩俩，不不一一样样于于正正常常经经口口摄摄食食时时生生理理过过程程，故故更更易易出出现现各各类并发症。类并发症。（一）与静脉穿刺置管相关并发症（一）与静脉穿刺置管相关并发症 这这类类并并发发症症发发生生与与患患者者病病情情、体体位位、穿穿刺刺者者技技术术熟熟练程度和导管质量等原因相关。练程度和导管质量等原因相关。28肠外与肠内营养支持第28页1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4纵隔损伤纵隔损伤 5空气栓塞空气栓塞 6心脏损伤心脏损伤 7导管内血栓形成导管内血栓形成 8导管错位或移位导管错位或移位 9静脉内血栓形成静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎血栓性静脉炎29肠外与肠内营养支持第29页(二二)感染性并发症感染性并发症 与与TPN相相关关严严重重感感染染性性并并发发症症是是导导管管性性和和肠肠源源性性感感染染。伴伴随随肠肠外外营营养养知知识识普普及及和和技技术术水水平平提提升升，导导管管性性感感染染并并发发症症发发生生率率已已显显著著下下降降，但但肠肠源源性性感感染染临临床床意意义义已已引发高度重视。引发高度重视。1局部感染局部感染 2导管性败血症导管性败血症 3肠源性感染肠源性感染30肠外与肠内营养支持第30页(三三)代谢性并发症代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 5电解质紊乱电解质紊乱 6肝胆系统损害肝胆系统损害31肠外与肠内营养支持第31页单独输注葡萄糖缺点l高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功效不全l低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌快速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐步下降32肠外与肠内营养支持第32页单瓶输注脂肪乳缺点l脂肪乳剂输注过快后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度快速增高l酮症l出血倾向l脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡l脂肪蓄积于肝、肺，脏器功效受损l被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制33肠外与肠内营养支持第33页不平衡供给营养缺点l单瓶输注脂肪乳：物理性并发症l脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者呼吸衰竭l短时间内大量脂肪氧化：患者发烧35肠外与肠内营养支持第35页脂肪超载综合征l发烧l微循环淤滞、血小板聚集、降低、凝血障碍、溶血等l胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高36肠外与肠内营养支持第36页不平衡供给营养缺点-1l单独输注氨基酸l供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能糖异生路径转化为糖l机体不能储存氨基酸，过快或过量输注氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功效造成损害37肠外与肠内营养支持第37页单独输注氨基酸缺点单独输注氨基酸缺点高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（当前少见）水解蛋白液含游离氨较高（当前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎38肠外与肠内营养支持第38页TPNTPN并发症并发症4.钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素D缺乏或过多原因：补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足39肠外与肠内营养支持第39页TPNTPN并发症并发症l5.其它l低钾或高钾血症l低镁血症l微量元素缺乏l贫血l出血l维生素过多l血清AST、ALT、lAKP升高l胆汁淤积l原因：l利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调l供镁不足l补充不够或不及时l铁、叶酸、维生素，铜缺乏l维生素K缺乏l供给过量l氨基酸不平衡酶诱导，肝脂肪沉积l胆汁水分含量降低40肠外与肠内营养支持第40页（四）消化道并发症（四）消化道并发症 长久禁食及长久禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜正常结构和治疗可破坏肠道粘膜正常结构和功效，造成肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，功效，造成肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功效减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功效减退，极易造成肠道菌易位而引发肠源性感染。极易造成肠道菌易位而引发肠源性感染。大量文件报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞特大量文件报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞特殊营养物质，它在维持小肠结构和功效方面有着主要殊营养物质，它在维持小肠结构和功效方面有着主要作用。作用。41肠外与肠内营养支持第41页（五）代谢性骨病（五）代谢性骨病 长久应用长久应用TPN治疗儿童病儿易发生佝偻病，治疗儿童病儿易发生佝偻病，其中原因是，新生儿生长发育需要大量钙和磷，其中原因是，新生儿生长发育需要大量钙和磷，而而TPN溶液中所含钙、磷极有限，远不能满足新溶液中所含钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢需求，这可能能被临床医生查觉，但维生儿代谢需求，这可能能被临床医生查觉，但维生素生素D适量供给经常会被忽略适量供给经常会被忽略。42肠外与肠内营养支持第42页五、肠外营养支持禁忌症五、肠外营养支持禁忌症l(一一)无明确治疗目标，或已确定为不可治愈、无复活无明确治疗目标，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。希望而继续盲目延长治疗者。l (二二)心血管功效紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或心血管功效紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。纠正者。l (三三)病人胃肠道功效正常或可适应肠内营养者。病人胃肠道功效正常或可适应肠内营养者。l (四四)病人普通情况好、只需短期肠外营养、预计需要病人普通情况好、只需短期肠外营养、预计需要时间少于时间少于5天者。天者。l (五五)原发病需马上进行急诊手术者。如需急诊手术严原发病需马上进行急诊手术者。如需急诊手术严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病治疗。外营养支持，以免延误对原发病治疗。l (六六)预计发生肠外营养并发症危险性大于其可能带来预计发生肠外营养并发症危险性大于其可能带来益处者。益处者。43肠外与肠内营养支持第43页六、肠外营养监测六、肠外营养监测l（一）临床监测（一）临床监测l 1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测l 2.体液平衡等监测体液平衡等监测l（二）试验室监测（二）试验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目目44肠外与肠内营养支持第44页肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有些人愿意经口造瘘管滴入要素制剂，也有些人愿意经口摄入。摄入。EN可行性主要取决于小肠是否含有吸可行性主要取决于小肠是否含有吸收各种营养素功效。收各种营养素功效。45肠外与肠内营养支持第45页肠内营养优点：肠内营养优点：1.1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调整。脏蛋白质合成和代谢调整。脏蛋白质合成和代谢调整。脏蛋白质合成和代谢调整。2.2.长久肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系活长久肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系活长久肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系活长久肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系活性退化，而肠内营养可改进和维持肠道粘膜结构和功性退化，而肠内营养可改进和维持肠道粘膜结构和功性退化，而肠内营养可改进和维持肠道粘膜结构和功性退化，而肠内营养可改进和维持肠道粘膜结构和功效完整性，从而有效地预防肠道细菌易位发生。效完整性，从而有效地预防肠道细菌易位发生。效完整性，从而有效地预防肠道细菌易位发生。效完整性，从而有效地预防肠道细菌易位发生。3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需能量增加。养物质所需能量增加。养物质所需能量增加。养物质所需能量增加。46肠外与肠内营养支持第46页l4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人体重增加及氮潴留程度均优于全肠外养治疗病人体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。营养治疗。l 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低临床管理便利，同时费用也较低。l 基本标准基本标准：只要胃肠功效允许，尽可能采取经只要胃肠功效允许，尽可能采取经胃肠营养。胃肠营养。47肠外与肠内营养支持第47页一、一、实施实施EN路径路径和适应症和适应症l 1.经口喂养经口喂养l 2.鼻胃管路径鼻胃管路径l 3.鼻肠管路径鼻肠管路径鼻胃管或鼻肠管路径喂养48肠外与肠内营养支持第48页4.造口导管路径：有胃造口、颈食道造口、造口导管路径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等空肠造口等。最普遍应用是空肠造口喂养路径。最普遍应用是空肠造口喂养路径。颈食道造口颈食道造口空肠造口空肠造口49肠外与肠内营养支持第49页 适应症适应症：凡胃肠道含有消化、吸收功效，但受疾病或凡胃肠道含有消化、吸收功效，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难患者：治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良危重病人；营养不良或可能出现营养不良危重病人；不能正常进食手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食手术、创伤等高分解代谢病人。50肠外与肠内营养支持第50页 1口服法口服法 2管饲法管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好肠内营养液经过喂一次性投给：用注射器将配好肠内营养液经过喂养管在养管在10min内注完内注完。每次。每次250400ml，每日，每日46次。病次。病人在早期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、人在早期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻腹痛和腹泻。(2)间歇性滴注：是指采取重力滴注方法分次给予营养间歇性滴注：是指采取重力滴注方法分次给予营养液。将装有肠内营养液容器经输注管与喂养管相连，每次液。将装有肠内营养液容器经输注管与喂养管相连，每次输注输注3040min，间隔，间隔34h再输注。这种喂养方式引发不再输注。这种喂养方式引发不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。胃内置管喂养方式。二、二、EN喂养方式喂养方式 51肠外与肠内营养支持第51页 (3)连续输注连续输注 通常借助输液泵天天通常借助输液泵天天24h连续地输注肠内营养连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采取此方法液。十二指肠和空肠喂养时常采取此方法 (4)循环输注循环输注 循环输注也是在输液泵控制下连续泵入肠内循环输注也是在输液泵控制下连续泵入肠内营养液，但在要求时间内输完。输注时间通常在营养液，但在要求时间内输完。输注时间通常在夜间。这种方法惯用于白天能够活动病人或作为夜间。这种方法惯用于白天能够活动病人或作为口服方法补充。口服方法补充。52肠外与肠内营养支持第52页三、肠内营养注意事项三、肠内营养注意事项 1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐步增加营养液浓度和给予速度逐步增加营养液浓度和给予速度 在病人开始接收在病人开始接收EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液浓度稀释为输注营养液时，应将营养液浓度稀释为1/2或或1/4，并以迟，并以迟缓速度输注缓速度输注(如如25ml/h)。624h后，可依据病人对肠内营后，可依据病人对肠内营养液浓度耐受情况，逐步提升输注速度，逐步增至养液浓度耐受情况，逐步提升输注速度，逐步增至100ml/h。容量开始可为。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至，第三天以后增至1500ml/d。53肠外与肠内营养支持第53页 经造口给予时，第一天营养液浓度为经造口给予时，第一天营养液浓度为10%(wt/v)，开始速度为，开始速度为50 ml/h，然后以，然后以25 ml/h量增加，直至全天量用完。以后营养液浓度以天量增加，直至全天量用完。以后营养液浓度以天天增加天增加5%方式增加至方式增加至20%，能量为，能量为0.8kcal/ml，速度为速度为125 ml/h，全天用量为，全天用量为2400 kcal。54肠外与肠内营养支持第54页 3.肠内营养液温度以肠内营养液温度以37左右较为适宜。左右较为适宜。4.要严格按无菌要求操作，防止污染。要严格按无菌要求操作，防止污染。防止管腔阻塞。防止管腔阻塞。55肠外与肠内营养支持第55页四、肠内营养制剂四、肠内营养制剂 非要素制剂（非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（要素制剂（elemental diet）组件制剂（组件制剂（module diet）特殊需要制剂等特殊需要制剂等均是流质状态饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态饮食，可经口喂养和管饲。56肠外与肠内营养支持第56页（一）非要素制剂（一）非要素制剂 l 非要素制剂（多聚体膳，非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，含）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，含有渗透压靠近等渗、口感好、使用方便，病人易有渗透压靠近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。l包含：包含：匀浆制剂，混合奶，匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为以整蛋白为氮源非要素制剂氮源非要素制剂57肠外与肠内营养支持第57页 匀浆膳是一个采取多样自然食物经捣碎器匀浆膳是一个采取多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成流质状态营养液，需经肠道消捣碎并混合制成流质状态营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，含有营养素化后才能被吸收利用，且残渣多，含有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于经过喂养管输丰富而适当，粘稠度适宜，便于经过喂养管输入体内特点。入体内特点。1匀浆制剂（匀浆膳匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）58肠外与肠内营养支持第58页 1)适用范围适用范围:肠道功效正常肠道功效正常病人，惯用于意识障碍，失去病人，惯用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿老人，咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿辅助食品使用。婴儿辅助食品使用。59肠外与肠内营养支持第59页 2)匀浆膳组成匀浆膳组成 (1)氮氮源源：来来自自富富含含蛋蛋白白质质自自然然食食品品，主主要要包包含含：乳乳、肉肉、鱼鱼、禽禽、蛋蛋类类、乳乳糖糖不不耐耐受受者者不不用用牛牛奶奶。普普通通情情况况下下，蛋蛋白白质质占占总总能能量量1520，肾肾功功效效障障碍碍者。适当降低蛋白质百分比。者。适当降低蛋白质百分比。(2)碳碳水水化化合合物物：主主要要由由米米、面面类类提提供供，小小部部分分可可由由蔗蔗糖糖提提供供。碳碳水水化化合合物物约约占占总总能能量量5060、肾肾功功效效不不全全时时，可可增增至至70左左右右；但但在在糖糖耐耐量量异异常常时时，则应有所降低。则应有所降低。60肠外与肠内营养支持第60页l(3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量肪，约占总能量2030。当消化器官功效减。当消化器官功效减退时，应适当降低其百分比退时，应适当降低其百分比l (4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功效不全时，可添加少许食盐。心肾功效不全时，可添加少许食盐。l (5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。61肠外与肠内营养支持第61页 喂喂养养管管位位置置：匀匀浆浆膳膳可可经经鼻鼻胃胃管管或或胃胃造造瘘管内注入。瘘管内注入。匀匀浆浆膳膳中中蛋蛋白白质质等等营营养养素素系系大大分分子子物物质质还还需需在在胃胃酸酸和和消消化化道道酶酶等等作作用用下下才才能能被被完完全全消消化化、吸吸收收、利利用用，故故喂喂养养管管管管端端最最正正确确位置应在胃内。位置应在胃内。62肠外与肠内营养支持第62页 3)匀匀浆浆膳理化特征膳理化特征 （1）营营养成份靠近正常人膳食养成份靠近正常人膳食结结构，具构，具备备自然食物自然食物风风味；味；（2）既既可可采采取取有有商商品品化化，又又可可自自行行配配制制，营营养养素素含含量量难难以准确以准确计计算；算；（3）受食物种）受食物种类类限制，限制，营营养成份欠全方面；养成份欠全方面；（4）营营养养物物质质颗颗粒粒较较粗粗大大，粘粘稠稠度度高高，重重力力滴滴注注时时易易致致喂养管堵塞。喂养管堵塞。63肠外与肠内营养支持第63页2混合奶混合奶（mixed milk）l 以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成液以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成液体饮食，体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道刺激小于匀浆膳，但院应用。混合奶对胃肠道刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全方面。营养素不及匀浆制剂全方面。64肠外与肠内营养支持第64页l混和奶举例混和奶举例l原料：原料：鲜牛奶鲜牛奶600ml，浓米汤，浓米汤 350ml，鸡蛋，鸡蛋2个，白糖个，白糖50g，植物油，植物油10g，盐，盐3g。l配制方法配制方法:鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将制成鸡蛋混合液倒入煮沸牛奶米汤中，边倒将制成鸡蛋混合液倒入煮沸牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。边用筷子搅拌，在煮沸即成。65肠外与肠内营养支持第65页l营养含量：营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质混合奶中含蛋白质40g，脂肪，脂肪40g，碳水化合物，碳水化合物120g，能量，能量4184KJ（1000kcal）66肠外与肠内营养支持第66页3以整蛋白为氮源非要素制剂（以整蛋白为氮源非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）l（1）含牛奶配方）含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质生物学价值高，口氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质生物学价值高，口感好。但因为奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受病人。感好。但因为奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受病人。l（2）不含乳糖配方）不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适合用于乳糖不耐受病人，如合用于乳糖不耐受病人，如Ensure（安素）等（安素）等.l（3）含膳食纤维配方）含膳食纤维配方 包含添加蔬菜、水果匀浆奶和添加大豆多糖纤维非要素包含添加蔬菜、水果匀浆奶和添加大豆多糖纤维非要素制剂，应使用口径较大喂养管。适合用于葡萄糖不耐受、肾制剂，应使用口径较大喂养管。适合用于葡萄糖不耐受、肾功效衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻病人。功效衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻病人。67肠外与肠内营养支持第67页(二二)要素膳要素膳(Elemental Diets)1.定定义义 要要素素膳膳是是一一个个营营养养素素齐齐全全、化化学学成成份份明明确确，无无需需消消化化或稍需消化或稍需消化即能被即能被肠肠道直接吸收利用无渣膳食。道直接吸收利用无渣膳食。要要素素膳膳又又可可称称作作化化学学配配方方膳膳，早早在在20世世纪纪5060年年代代已已研研制制成成功功，用用于于宇宇航航员员。因因为为要要素素膳膳能能到到达达维维持持正正常常营营养养和和生生理理状状态态，故故在在原原先先基基础础上上，又又经经过过一一系系列列化化学配方膳研究，逐步用于各种疾病患者。学配方膳研究，逐步用于各种疾病患者。68肠外与肠内营养支持第68页惯惯用用要要素素制制剂剂有有安安素素（Ensure）、青青岛岛复复方方营营养养要要素素、活活力力康康、能能全全素素（Nutrison）、能能全全力力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental（爱爱伦伦多多）、Pepti-Variant（百普素）等。（百普素）等。69肠外与肠内营养支持第69页 2组组成成 要要素素膳膳配配方方系系以以人人体体对对营营养养物物质质需需要要量量或或每每日日推推荐荐量量为为