胃癌化疗的优化和个体化选择专家讲座.pptx

胃癌化疗优化和个体化选择胃癌化疗优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1 1页页胃癌：流行病学l在全球范围内，胃癌发病率占全部恶性肿瘤第二位，在全球范围内，胃癌发病率占全部恶性肿瘤第二位，死亡率位列癌症死亡第四位死亡率位列癌症死亡第四位l我国发病率、死亡率居首位我国发病率、死亡率居首位l发达国家及国内大城市发病率持平或逐步降低发达国家及国内大城市发病率持平或逐步降低 l胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌(贲门癌贲门癌)发病率正展现上升趋势发病率正展现上升趋势胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2 2页页胃癌患者预后胃癌患者预后55年生存率年生存率AJCCAJCC分期分期美国美国日本日本中国中国A AB B78789595868693.793.780.280.25858AA343420207171595965.765.744.844.8BB8 8353523.123.17 7171710.810.8总计总计282861.461.44040Cancer,88:921-32检测检测1515个淋巴结个淋巴结进展进展期胃期胃癌需癌需全身全身治疗治疗胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3 3页页21世纪临床医学界公认趋势l循证医学l诊疗规范化l诊疗个体化胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4 4页页胃癌化疗目标l 新辅助化疗降低肿瘤分期，提升R0切除率l 辅助化疗降低复发率，提升生存率l 晚期姑息化疗缓解症状，提升生存质量胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第5 5页页胃癌化疗面临迷惑胃癌化疗面临迷惑l 怎样来评价目标实现？l 怎样来平衡化疗“利”和“弊”？疗效疗效 vs vs 毒性毒性l 怎样来制订化疗方案？药品选择药品选择 单药单药 vs vs 联合（两药或三药）联合（两药或三药）-疗程疗程l 是否有生物标志物能够预测疗效？胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第6 6页页 新辅助化疗新辅助化疗/围手术期化疗围手术期化疗 局部进展期胃癌治疗新模式局部进展期胃癌治疗新模式!胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第7 7页页新辅助化疗适应征l新辅助化疗目标：实现肿瘤降期；提升手术切除率降低术后复发转移延长患者生存期尽可能降低对患者身体情况和脏器功效影响以降低围手术期并发症 l新辅助化疗适合用于：无远处转移局部进展期胃癌（2A）胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第8 8页页新辅助化疗药品及方案选择新辅助化疗药品及方案选择l起源于晚期胃癌化疗：非单药！起源于晚期胃癌化疗：非单药！l高效、低毒：降期、安全高效、低毒：降期、安全l手术根治性切除率高手术根治性切除率高l循证医学证据循证医学证据l个体化个体化胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第9 9页页Magic Study:Magic Study:围手术期围手术期 ECF ECF化疗化疗R RA AN ND DO OMMI IZ ZE EECF X3ECF X3N=250N=250N=253N=253可切除远端食道和胃腺癌可切除远端食道和胃腺癌ECF X3ECF X3手术手术手术手术入组时间入组时间:1994:199477-44Cunningham et al NEJM Cunningham et al NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1010页页MAGIC:MAGIC:术前术前ECFECF化疗是否提升切除率化疗是否提升切除率?70%(166/70%(166/240240)1661662402401414天天单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术N=253N=2530.030.03P P79%(169/79%(169/219219)R0R0切除率切除率169169R0R0切除切除219219接收手术患者接收手术患者9999天天中位术前治疗时间中位术前治疗时间术前术前术前术前 ECFECFN=250N=250胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1111页页MAGIC:无进展生存时间*Logrankp-value=0.0001HazardRatio=0.66(95%CI0.53-0.81)PatientsatriskCSCS25015999684632232531245742281580.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072163250190253Events TotalCSCSProgression-freeSurvivalrate*包含疾病复发、进展、和任何原因造成死亡胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1212页页MAGIC:总体生存期PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072149250170253Events TotalCSCSSurvivalrate胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1313页页可切除胃和低位食道癌围手术期化疗:显著提升无进展生存时间显著延长总体生存期MAGIC:结论结论Cunningham et al NEJM Cunningham et al NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1414页页可切除胃癌围手术期化疗可切除胃癌围手术期化疗patient data-based metaanalysis:CT+S vs Spatient data-based metaanalysis:CT+S vs Sl从从1212随机试验，随机试验，22842284患者中筛选出患者中筛选出21022102患者，包患者，包括括9 9个试验，中位随访时间个试验，中位随访时间5.35.3年年lCT+S vs S HR 0.87 P=0.003CT+S vs S HR 0.87 P=0.003l转化为转化为5 5年绝对生存率提升年绝对生存率提升4%4%lR0R0切除率切除率67%vs 62%P=0.0367%vs 62%P=0.03P.G.Thirion et al,ASCO abstr 4512P.G.Thirion et al,ASCO abstr 4512胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1515页页新辅助化疗评价及手术时机l首方案无效患者不在手术前再选择二线化疗l新辅助化疗尽可能及时评价，最好不超出6周l新辅助化疗有效患者应依据分期和患者对治疗反应程度，决定手术时机。如到达目标，尽早手术，如患者普通情况允许，化疗停顿三周左右手术为佳.胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1616页页新辅助化疗推荐方案及疗程l l应遵照高效低毒标准，选择联合化疗方案，尽可能防止选应遵照高效低毒标准，选择联合化疗方案，尽可能防止选择单药；可考虑化疗方案有：择单药；可考虑化疗方案有：ECFECF（推荐分级为（推荐分级为1 1）或其衍生方案）或其衍生方案ECXECX、EOXEOX、EOFEOF（2A2A）氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2 2），联合紫杉烷类（），联合紫杉烷类（2?2?）如）如FOLFOX/XELOX/XELOPTXFOLFOX/XELOX/XELOPTX等等l l术前化疗周期数为术前化疗周期数为术前化疗周期数为术前化疗周期数为2-32-32-32-3周期（周期（周期（周期（2B2B2B2B）l l新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1717页页术后辅助化疗胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1818页页辅助化疗循证医学辅助化疗循证医学胃癌术后辅助化疗争议已久从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近年来研究中，疗效渐趋向于必定胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第1919页页病例病例:23 trials，4919 pts方法方法:术后辅助化疗组术后辅助化疗组:2441 术后观察组术后观察组(单纯手术单纯手术):2478 分析结果分析结果:3年总生存率年总生存率:化疗组化疗组60.6%,单纯手术组单纯手术组 53.4%(RR:0.85,95%CI:0.800.90)DFS:化疗组更优化疗组更优 (RR:0.88,95%CI:0.770.99)复发率复发率:化疗组复发率更低化疗组复发率更低 (RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)34级毒副反应级毒副反应(骨髓抑制、胃肠道反应骨髓抑制、胃肠道反应):化疗组更多化疗组更多 其中有其中有1010个试验出现化疗相关性死亡，共个试验出现化疗相关性死亡，共1515人，发生率人，发生率1.58%1.58%结论结论结论结论:胃癌根治术后进行辅助化疗胃癌根治术后进行辅助化疗 能提升生存率和无病生存期，降低复发率能提升生存率和无病生存期，降低复发率08年辅助化疗年辅助化疗Meta分析分析EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO).02.-European Journal Of Surgical Oncology 02 002European Journal Of Surgical Oncology 02 002胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2020页页S-1 S-1 在在/期胃癌辅助治疗期胃癌辅助治疗（ACTS-GCACTS-GC）随随机机化化S-1 80 mg/m2 qd x 4 weeks followed S-1 80 mg/m2 qd x 4 weeks followed by 2 week rest x 1 yearby 2 week rest x 1 yearobservationobservation1,059 1,059 名名II/IIIII/III期患者期患者 胃癌术后胃癌术后Sakuvamoto et al,NEJM Sakuvamoto et al,NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2121页页S-1 S-1 在胃癌辅助治疗在胃癌辅助治疗3-year3-year3-year3-yearRelapse-free SurvivalRelapse-free SurvivalRelapse-free SurvivalRelapse-free Survival3-year3-year3-year3-yearOverall SurvivalOverall SurvivalOverall SurvivalOverall SurvivalS-1S-1S-1S-172%72%72%72%80%80%80%80%观察组观察组观察组观察组60%60%60%60%70%70%70%70%P-valueP-valueP-valueP-value0.0010.0010.0010.0010.0030.0030.0030.003Hazard Ratio(95%CI)Hazard Ratio(95%CI)Hazard Ratio(95%CI)Hazard Ratio(95%CI)0.62(0.50-0.77)0.62(0.50-0.77)0.62(0.50-0.77)0.62(0.50-0.77)0.68(0.52-0.87)0.68(0.52-0.87)0.68(0.52-0.87)0.68(0.52-0.87)Sakuvamoto et al,NEJM Sakuvamoto et al,NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2222页页入选标准入选标准:ResectedStage IB-I VM0Gastric or gastroesophageal adenocarcinomaMacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium,Abstract6.术后辅助放化疗 INT-0116研究设计5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2281例例OBSERVATION275例例大部分肿瘤位于胃远端大部分肿瘤位于胃远端:20%20%为贲门癌为贲门癌;69%69%为为T34 T34 期期;85%85%有淋巴结转移有淋巴结转移；D0D0和和D1D1占占90%90%随机胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2323页页总生存率：总生存率：INT 0116MacdonaldNEJM345:725-730;化放疗化放疗仅手术仅手术(P(P0.001)0.001)41%50%胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2424页页无复发生存率：INT 0116Macdonald NEJM 345:725-730;48%31%(P(P0.001)0.001)胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2525页页INT 0116INT 0116复发情况复发情况 观察组观察组 治疗组治疗组治疗组治疗组 局部局部局部局部5151（19%19%）2121（7%7%）区域区域区域区域126126（46%46%）7676（27%27%）远处远处远处远处3232（12%12%）3636（13%13%）复发部位复发部位胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2626页页INT0116与ACTS-GC试验结果对比 试验试验随机分组随机分组病例数病例数3 3年年OS%OS%3 3年年RFS%RFS%局部复发局部复发率率%远处转远处转移率移率%INT0116INT0116放化疗组放化疗组281281505048487 71313手术组手术组2712714141313119191212ACTS-GCACTS-GC化疗组化疗组53953980.180.172.272.21.31.310.210.2手术组手术组53053070.170.159.659.62.82.811.311.3胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2727页页韩国韩国 IIIIII期试验期试验 (ARTIST):(ARTIST):可切除胃癌术后辅助可切除胃癌术后辅助XPXP与与XP+XP+放疗放疗III III 期试验期试验:安全性分析安全性分析Lee,et al.ASCO GI XP:希罗达希罗达 mg/m2/day d1-14顺铂顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多最多 6 疗程疗程D2 根治胃癌根治胃癌主要终点主要终点:3年无病生存率年无病生存率次要终点次要终点:总生存总生存,毒性毒性,生物标识分析生物标识分析458 例患者随机化例患者随机化随随 机机化化XP:2 疗程疗程希罗达希罗达 1625 mg/m2/day+放疗放疗 45 Gy5周周XP:2 疗程疗程胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2828页页韩国韩国 IIIIII期试验期试验 (ARTIST):(ARTIST):3/4 3/4 度血液学不良事件度血液学不良事件Lee,et al.ASCO GI 不良事件不良事件XP XP(n=228)(n=228)XP+XP+放放疗 (n=230)(n=230)贫血血,%,%0.40.40.20.2l中性粒细胞降低中性粒细胞降低,%,%2.02.01.11.1l中性粒细胞降低性发烧中性粒细胞降低性发烧,%,%0.40.40.30.3l血小板降低血小板降低,%,%0.30.30.20.2胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第2929页页韩国韩国 IIIIII期试验期试验 (ARTIST):(ARTIST):3/4 3/4 度临床不良事件度临床不良事件Lee,et al.ASCO GI 不良事件不良事件XP XP(n=228)(n=228)XP+XP+放放疗(n=230)(n=230)恶心心,%,%2.52.52.52.5腹泻腹泻,%,%0.50.50.20.2便秘便秘,%,%0.30.30.20.2胃炎胃炎,%,%0.30.30.40.4手足综合症手足综合症 (2/3(2/3度度),%),%4.54.53.13.1胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3030页页韩国韩国 IIIIII期试验期试验 (ARTIST):(ARTIST):结论结论l胃癌术后胃癌术后XPXP化疗能够耐受；化疗能够耐受；l在在XPXP方案辅助化疗基础上加放疗并不显著增加毒性；方案辅助化疗基础上加放疗并不显著增加毒性；l大部分患者完成了计划术后治疗；大部分患者完成了计划术后治疗；l术后化放后化放疗组与与单纯手手术组相比相比,5,5年年总生存率分生存率分别为57.1%57.1%和和51%(51%(P P=0.0198),=0.0198),无病生存率分无病生存率分别为54.5%54.5%和和47.9%(47.9%(P P=0.0161)=0.0161)Lee,et al.ASCO GI 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3131页页术后辅助化疗术后辅助化疗l当前术后辅助化疗还未达成共识l适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）l国内推荐方案：ECFECF（ECX/EOX/EOFECX/EOX/EOF？)卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂、FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 氟尿嘧啶类药品、卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）卡培他滨、S1单药胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3232页页术后辅助化疗基本标准l术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功效基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超出8-12周如超出3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处l手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危原因越多，术手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危原因越多，术后辅助化疗力度就应该越强。后辅助化疗力度就应该越强。l还需结合患者术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来还需结合患者术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来进行选择。进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又含有辅助化疗适应征者，推荐采取口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3333页页胃癌术后辅助化疗疗程胃癌术后辅助化疗疗程l尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1 1年年l因为没有深入循证医学依据，部分教授提议沿用因为没有深入循证医学依据，部分教授提议沿用结肠癌经验结肠癌经验 以以6 6月为适当月为适当?最长不超出最长不超出1212月？月？胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3434页页术后放化疗l术后放化疗目标：降低局部复发lD0或D1切除术后患者，放化疗有利于改进生存期。lD2D2根治术后局部复发并非是主要远期生存影响原因，根治术后局部复发并非是主要远期生存影响原因，术后放化疗是否会改进术后放化疗是否会改进D2D2根治术后患者远期生存有根治术后患者远期生存有待探讨待探讨胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3535页页晚期胃癌姑息化疗晚期胃癌姑息化疗胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3636页页晚期胃癌姑息化疗晚期胃癌姑息化疗l治疗目标：缓解症状，改进治疗目标：缓解症状，改进QOLQOL，延长，延长OSOSl适应证：可能从全身化疗中受益者适应证：可能从全身化疗中受益者l基本条件：基本条件：KPS评分评分60 预期寿命预期寿命2个月个月 主要脏器功效、血液生化学检验基本正常主要脏器功效、血液生化学检验基本正常l禁忌证：禁忌证：伴有任何不可控制内科疾病或严重感染需要治疗者；伴有任何不可控制内科疾病或严重感染需要治疗者；伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；生化、血液学检验存在禁忌症者生化、血液学检验存在禁忌症者胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3737页页进展期胃癌三联方案进展期胃癌三联方案总生存总生存研究研究治疗方案治疗方案n n中位中位 (months)(months)1 year(%)1 year(%)p pWils et al.JCO 1991Wils et al.JCO 1991FAMFAM1031037.37.322220.0040.004FAMTXFAMTX10510510.510.54141lVanhoefer et Vanhoefer et al.al.JCO JCO FAMTXFAMTX9696NRNR28280.73(FAMTX 0.73(FAMTX vs ELF)vs ELF)ELFELF90906.76.72525FUPFUP91917.27.227270.77(FAMTX 0.77(FAMTX vs FUP)vs FUP)Webb et al.JCO 1997Webb et al.JCO 1997FAMTXFAMTX1301306.16.122220.00050.0005Waters et al.BJC 1999Waters et al.BJC 1999ECFECF1261268.78.73737lRoss et al.Ross et al.JCO JCO MCFMCF2852858.78.732.732.70.3150.315ECFECF2892899.49.440.240.2l之前，之前，ECFECF是治疗进展期胃癌标准三联治疗方案是治疗进展期胃癌标准三联治疗方案胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3838页页REAL-2:REAL-2:试验设计试验设计未经治疗未经治疗,胃癌胃癌-食管癌食管癌 或胃癌或胃癌(n=1002)Epirubicin+cisplatin+5-FU(ECF)Epirubicin+cisplatin+capecitabine(ECX)Epirubicin+oxaliplatin+5-FU (EOF)Epirubicin+oxaliplatin+capecitabine(EOX)随随机机化化Cunningham et al.NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第3939页页REAL-2:疗效（Efficacy）EfficacyEfficacyECFECFN=263N=263ECECX XN=250N=250E EO OF FN=245N=245E EO OX XN=244N=244P:P:ECF ECF vs EOXvs EOXRR(%)41464248 1 year OS(%)37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunningham et al.ASCO LBA 4017胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4040页页REAL-2:REAL-2:总生存总生存*卡培他滨卡培他滨 非劣效于静脉非劣效于静脉 5-FU奥沙利铂非劣效于顺铂奥沙利铂非劣效于顺铂Capecitabine(n=480)5-FU(n=484)10.99.612Estimated probability24360.80.60.40.20.01.0HR=0.86(95%CI:0.800.99)*Per protocol populationMonths244872123610.410.0HR=0.92(95%CI:0.81.1)601.00.80.60.40.20.0 Oxaliplatin(n=474)Cisplatin(n=490)Estimated probabilityMonths00Cunningham et al.NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4141页页REAL-2:REAL-2:生存获益生存获益*ECF vs EOX ECF vs EOX*ITT population12Months24360.80.60.40.20.01.00HR=0.80(95%CI:0.660.97)Log-rank p=0.0211.29.9Estimated probability1-yr1-yr生存生存(95%CI)(95%CI)EOXEOX(n=244)(n=244)46.846.8(40.452.9)(40.452.9)ECF(n=263)ECF(n=263)37.737.7(31.843.6)(31.843.6)Cunningham et al.NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4242页页ECFECFECFECFEOFEOFEOFEOFECXECXECXECXEOXEOXEOXEOXGrade 3/4 non-Grade 3/4 non-Grade 3/4 non-Grade 3/4 non-haematological haematological haematological haematological toxicity,%toxicity,%toxicity,%toxicity,%36363636424242423333333345454545Grade 3/4 neutropenia,Grade 3/4 neutropenia,Grade 3/4 neutropenia,Grade 3/4 neutropenia,%42424242303030305151515128282828p-valuep-valuep-valuep-value 0.0080.0080.0080.0080.00430.00430.00430.00430.0010.0010.0010.001REAL 2:安全性l综合各项安全指标，EOX相对最好Cunninghametal.ASCOLBA4017胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4343页页REAL-2REAL-2结论结论l奥沙利铂能够替换顺铂奥沙利铂能够替换顺铂l卡培他滨可替换卡培他滨可替换5-FU5-FUlEOXEOX较较ECFECF提升生存提升生存lEOX EOX 是治疗进展期胃癌新标准是治疗进展期胃癌新标准Cunningham et al.NEJM 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4444页页三药和两药方案直接比较三药和两药方案直接比较V-325 III V-325 III 期试验期试验:DCF vs FP:DCF vs FPl首要目标首要目标:DCF:DCF 疾病进展时间（疾病进展时间（TTPTTP）优于）优于 FP FP 结果结果(DCF vs FP)(DCF vs FP)lTTP:5.6 vs 3.7 months;HR=1.47;p0.001TTP:5.6 vs 3.7 months;HR=1.47;p0.001l总生存总生存:9.2 vs 8.6 month;HR=1.29;p=0.02:9.2 vs 8.6 month;HR=1.29;p=0.02不过不过l级不良事件级不良事件全部全部:69%vs 59%:69%vs 59%中性粒细胞降低中性粒细胞降低:82%82%vs 57%vs 57%复杂中性粒细胞降低复杂中性粒细胞降低:29%vs 12%:29%vs 12%多西紫杉醇多西紫杉醇l+顺铂顺铂+infused 5-FU(DCF)顺铂顺铂+infused 5-FU(FP)Van Cutsem et al.JCO R未未经治治疗进展期胃癌展期胃癌(n=445)R未未经治治疗进展期胃癌展期胃癌(n=445)R未未经治治疗进展期胃癌展期胃癌(n=445)胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4545页页多西紫杉醇每七天方案多西紫杉醇每七天方案:ATTAX:ATTAX一项一项 II II期随机试验期随机试验Tebbutt et al.ASCO DCF(n=50)DCF(n=50)DX(n=56)DX(n=56)有效率有效率47%47%26%26%中位中位PFSPFS5.85.84.64.6中位中位OSOS11.411.410.510.5l粒细胞降低相关性粒细胞降低相关性发烧发烧4%4%2%2%Weekly docetaxel 30mg/m2 d1,d8+cisplatin 60mg/m2 d1+infused 5-FU 200mg/m2/day(DCF)Weekly docetaxel 30mg/m2 d1,d8+capecitabine 1600mg/m2 d114 q3w(DX)DCF每七天应用多西紫杉醇是一个可选择低毒性方案每七天应用多西紫杉醇是一个可选择低毒性方案R未经治疗未经治疗进展期胃癌进展期胃癌胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4646页页a randomized phase a randomized phase trial of the trial of theSwiss Group for Clinical Cancer Research.Swiss Group for Clinical Cancer Research.ECF vs DC vs DCFECF vs DC vs DCFn=119n=119ECFECFDCDCDCFDCFORRORR25.0%25.0%18.5%18.5%36.6%36.6%Median OSMedian OS8.38.311.011.010.410.4neutropenia G neutropenia G 3/43/434%34%49%49%57%57%QOLQOLsimilarsimilarRoth AD,Fazio N,et al,J Clin Oncol.Aug 1;25(22):3217-23.Roth AD,Fazio N,et al,J Clin Oncol.Aug 1;25(22):3217-23.胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4747页页A randomized phase study in GermanyA randomized phase study in Germany研究对象：初治晚期胃腺癌研究对象：初治晚期胃腺癌n=90n=90ECFECFDFDFORR(ORR(客观缓解率）客观缓解率）35.6%35.6%37.8%37.8%Median OSMedian OS9.7m9.7m9.5m9.5mTTP(TTP(进展时间）进展时间）5.3m5.3m5.5m5.5mThuss-Patience PC,KretzschmarA,et al;J Clin Oncol.Jan 20;23(3):494-501Thuss-Patience PC,KretzschmarA,et al;J Clin Oncol.Jan 20;23(3):494-501 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4848页页紫杉醇紫杉醇 VS VS 多西紫杉醇多西紫杉醇 phase trial in combination with infusional 5-fluorouracil.Result:PF DF Result:PF DF p-value RR 42%33%0.53 RR 42%33%0.53 OS 9.9m 9.3m 0.42 OS 9.9m 9.3m 0.42 grade3/4 toxicities 68%85%0.09 grade3/4 toxicities 68%85%0.09 Global quality of life;similar Global quality of life;similar Park SH et al,Anticancer Drugs.Feb;17(2):225-9Park SH et al,Anticancer Drugs.Feb;17(2):225-9多西紫杉醇多西紫杉醇+5-FU(DF)+5-FU(DF)紫杉醇紫杉醇+5-FU(PF)R未经治疗未经治疗进展期胃癌进展期胃癌(n=77)(n=77)胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第4949页页S1 S1(n=150)(n=150)S1+S1+cisplatin cisplatin(n=148)(n=148)2418061230364248544.06.0MonthsKoizumi et al.Lancet Oncol HR=0.57(95%CI:0.440.73)Log-rank,p0.0001Median follow-up:34.7 monthsSPIRITS SPIRITS 试验:PFS:PFS1.00.80.60.40.20.0Estimated probability胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第5050页页S1 S1(n=150)(n=150)S1+S1+cisplatin cisplatin(n=148)(n=148)1-year survival 1-year survival(%)(%)46.746.754.154.12-year survival 2-year survival(%)(%)15.315.323.623.624180612303642485411.013.0MonthsKoizumi et al.Lancet Oncol HR=0.774(95%CI:0.6080.985)Log-rank,p=0.0366Median follow-up:34.7 monthsSPIRITS SPIRITS 试验:总生存生存1.00.80.60.20.0Estimated probability0.4胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第5151页页CPT-11 for AGC期多中心临床研究（ASCO）FFCD 9803 法国例 数RRmTTPmOSLV5FU2 4513%3.2m6.8mLV5FU2-DDP4427%4.9m9.5mLV5FU2-CPT-114540%6.7m11.3mBouche O et al.J Clin Oncol;22:431927胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第5252页页晚期姑息化疗晚期姑息化疗l与最正确支持治疗相比化疗可改进生存与最正确支持治疗相比化疗可改进生存l 联合化疗优于单药联合化疗优于单药l三药疗效优于两药，但毒性显著增加三药疗效优于两药，但毒性显著增加l对于老年体弱患者可选择单药希罗达或对于老年体弱患者可选择单药希罗达或S1S1l肿瘤全身播散、恶液质，肿瘤出血并发贫血等并发症，这肿瘤全身播散、恶液质，肿瘤出血并发贫血等并发症，这些患者无法耐受常规联合化疗，临床上可给予个体化单药些患者无法耐受常规联合化疗，临床上可给予个体化单药化疗，如化疗有效，普通情况改进后可取得联合化疗机会化疗，如化疗有效，普通情况改进后可取得联合化疗机会 l疗程还未达成共识疗程还未达成共识 胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择第第5353页页胃癌常规方案选择全部选择:1.5FU/CAPE/S-12.DDP+5FU3.OXA+CAPE/5FU4.ECFECF（ECX/EOX/EOFECX/EOX/EOF？)5.DCF（PF/DF/wDCF/DC/DX