肾病综合征专题宣贯专家讲座.pptx

第四章第四章 肾病综合征肾病综合征 nephrotic sydrome肾病综合征专题宣贯第1页诊断标准：三高一低尿蛋白3.5g/d血浆白蛋白30g/L水肿血脂升高其中1、2两项为必备肾病综合征专题宣贯第2页 病病 因因一、原发性肾小球病原发性肾小球病（一）轻微病变性肾小球肾炎（MCN）（二）局灶性节段性病变（三）弥漫性肾小球肾炎 1.膜性肾病(MN)2.增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)（3）致密沉积物性肾小球肾炎(DDD)（4）新月体肾小球肾炎(CreGN)二、继发性肾脏病继发性肾脏病(一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎(二)药品：金、汞制剂，Captopril，抗毒素及疫苗，造影剂(三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病(四)系统性疾病：SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎、Goodpasture综合征（五）代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病、淀粉样病变、脂蛋白肾病(六)其它：肾动脉狭窄、肾移植慢性排异、妊娠相关性肾炎三、遗传性肾脏病遗传性肾脏病：先天性肾病综合征、Fabry病肾病综合征专题宣贯第3页肾病综合征专题宣贯第4页临床表现临床表现大量蛋白尿：大量蛋白尿：分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。高跨膜压、高滤过、高灌注加重尿蛋白排泄血浆蛋白降低血浆蛋白降低：白蛋白从尿中丢失，肝脏代偿仍不足以克服丢失；胃肠道黏膜水肿，蛋白摄入吸收降低；肾小管分解白蛋白能力增加水肿水肿：低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降；原发于肾内钠、水潴留原因高脂血症：高脂血症：高胆固醇和（或）高甘油三脂血症、LDL、VLDL、Lp(a)增加，其发生与肝合成脂蛋白增加、脂蛋白分解降低相关肾病综合征专题宣贯第5页并并 发发 症症感染感染血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征专题宣贯第6页感染感染 与蛋白质营养不良、免疫功效紊乱及应用糖皮质激素相关；常发生于呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔；可造成患者死亡。肾病综合征专题宣贯第7页血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症血液浓缩、高脂血症 血液粘稠度增加存在高凝倾向：肝代偿性合成蛋白质增加，血浆凝血因子V、X、纤维蛋白原浓度升高 抗凝血酶（ATIII)、a1-抗胰蛋白酶、纤溶酶原自尿中丢失，造成血中抗凝因子浓度下降 血小板功效亢进，粘附性和聚集性增强 应用利尿剂和糖皮质激素等加重高凝 以肾静脉血栓最为常见，是直接影响以肾静脉血栓最为常见，是直接影响肾病综合征肾病综合征疗效和预后主要原因疗效和预后主要原因肾病综合征专题宣贯第8页急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足 肾前性氮质血症肾间质高度水肿，压迫肾小管大量蛋白管型阻塞肾小管肾小管腔内高压肾小管上皮细胞变性，坏死GFR降低肾病综合征专题宣贯第9页蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱长久低蛋白血症长久低蛋白血症可引发营养不良，小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白降低免疫球蛋白降低造成机体免疫力低下、易致感染金属结合蛋白降低金属结合蛋白降低可造成铁、铜、锌等微量元素缺乏内分泌结合蛋白不足内分泌结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(亚临床甲减）药药品品结结合合蛋蛋白白降降低低可使血浆游离药品浓度增加，加重药品毒性；排泄增速，减低药品疗效高高脂脂血血症症血液粘稠度增加，促进血栓、栓塞发生，增加心血管系统并发症，促进肾小球硬化和肾小管-间质病变发生，促进肾脏病变慢性进展肾病综合征专题宣贯第10页原发性肾综主要病理类型原发性肾综主要病理类型微小病变型肾病(MCN)系膜增生性肾炎(MsPGN)系膜毛细血管性肾炎(MPGN)膜性肾病(MN)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)肾病综合征专题宣贯第11页诊诊 断断确诊肾病综合征确认病因，最好做肾活检明确病理类型判断有没有并发症肾病综合征专题宣贯第12页鉴 别 诊 断过敏性紫癜-有肾外症状（皮肤、关节、消化道）系统性红斑狼疮肾炎-多系统受累糖尿病肾病(DN)-有长久DM病史肾淀粉样变性-有多器官受累（心、肾、消化道、皮肤、神经）骨髓瘤性肾病-有贫血、骨痛、溶骨性骨损害、血清M蛋白、骨髓涂片浆细胞增生乙肝相关性肾炎-血清HBV抗原阳性、有肾小球肾炎症状、肾活检切片在肾小球中找到HBV抗原肾病综合征专题宣贯第13页治治 疗疗目标：降低或消除尿蛋白保护肾功效，减缓肾功效恶化程度预防并发症发生肾病综合征专题宣贯第14页治疗措施普通治疗对症治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应中医药治疗并发症防治肾病综合征专题宣贯第15页一一 般般 治治 疗疗休休息息:严重水肿、体腔积液时需卧床休息，普通情况好转后可起床活动饮饮食食:正常量（每日每千克体重1.0g）优质蛋白饮食;为减轻高脂血症,少食富含饱和脂肪酸饮食（动物油脂），多吃富含不饱和脂肪酸饮食（植物油及鱼油），多吃富含可溶性纤维饮食。热量要充分，每日每千克体重不应少于3035kcal水肿时应低盐（3g/d）不主张高蛋白饮食肾病综合征专题宣贯第16页治疗普通治疗对症治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应中医药治疗并发症防治肾病综合征专题宣贯第17页对症治疗一、利尿消肿噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂作用于远曲小管前段，经过抑制钠、氯和钾重吸收而利尿。惯用双克25mgtid，长久用应预防低钾、低氯性碱中毒潴潴钾钾利利尿尿剂剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯，潴钾。利尿作用弱。惯用氨本蝶啶50mgtid，或醛固酮拮抗剂(螺内脂)20mgtid。长久用应预防高钾，肾功效不全时更易发生袢袢利利尿尿剂剂主要作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾重吸收含有强抑制作用。惯用速尿20120mg/d，或丁尿胺15mg/d，分次口服或静脉注射，应用时要预防低钠、低钾、低氯性碱中毒渗渗透透性性利利尿尿剂剂惯用低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml静脉点滴，qod，与速尿适用可增强效果，少尿时应慎用，预防渗透剂肾病提提升升血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压 静脉输注血浆或血浆白蛋白可提升血浆胶体渗透压，但不可输注过多过频，以免造成“蛋白超负荷肾病”其它其它短期血液超滤脱水肾病综合征专题宣贯第18页对症治疗二、降低尿蛋白ACEI：对入、出球小动脉都有扩张作用，但对出球小动脉扩张作用大于入球小动脉，故能降低肾小球内跨膜压，降低肾小球滤过，降低尿蛋白。惯用洛汀新10mgqd或开博通25mgtid。肾功效不全时要预防高血钾。ARB：如氯沙坦50100mgqd颉沙坦80mgqd肾病综合征专题宣贯第19页治疗普通治疗对症治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应中医药治疗并发症防治肾病综合征专题宣贯第20页主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应糖皮质激素细胞毒药品环孢素MMF肾病综合征专题宣贯第21页糖皮质激素作用抑制免疫反应抑制炎症反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性依据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间短效(48h)：地塞米松剂量换算：20：5：4：0.75肾病综合征专题宣贯第22页使用标准和方案起始足量：起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服812周；迟迟缓缓减减药药：足量治疗后每12周减量10%，减至20mg/d左右时易重复，应愈加迟缓减量长长久久维维持持：最终以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服六个月1年。为减轻激素不良反应，可采取“顿服”。肾病综合征专题宣贯第23页激素治疗反应有三种激素敏感型（用药8周内缓解）激素依赖型（减药到一定程度即复发）激素抵抗型（激素治疗无效）肾病综合征专题宣贯第24页激素不良反应1.并发或加重感染：细菌、真菌、结核、病毒并发或加重感染：细菌、真菌、结核、病毒2.水电解质酸碱失衡：低钾低氯性碱中毒水电解质酸碱失衡：低钾低氯性碱中毒3.高血压，水肿高血压，水肿4.类固醇糖尿病类固醇糖尿病5.高脂血症高脂血症6.蛋白质负平衡，伤口愈合不良，抑制生长发育蛋白质负平衡，伤口愈合不良，抑制生长发育7.类库欣综合征：满月脸，水牛背，向心性肥胖类库欣综合征：满月脸，水牛背，向心性肥胖8.骨质疏松，无菌性股骨头坏死，自发性骨折骨质疏松，无菌性股骨头坏死，自发性骨折9.诱发消化性溃疡伴出血、穿孔诱发消化性溃疡伴出血、穿孔10.精神神经症状，甚至诱发精神病精神神经症状，甚至诱发精神病11.诱发肿瘤诱发肿瘤 剂量越大，疗程越久，副作用越多剂量越大，疗程越久，副作用越多肾病综合征专题宣贯第25页主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症糖皮质激素细胞毒药品环孢素MMF肾病综合征专题宣贯第26页细胞毒药品用于激素依赖型或激素抵抗型患者，普通不作为首选或单独治疗用药环磷酰胺：当前最惯用，有较强免疫抑制作用。剂量：每日每千克体重2mg，分12次口服，或200mg加入生理盐水20ml内隔日静脉注射，累积量达68g后停药。副作用：骨髓抑制、中毒性肝炎、性腺抑制（尤其男性）、脱发、出血性膀胱炎。盐酸氮芥：最早使用，疗效佳。但副作用极大，除局部组织刺激及严重胃肠道反应外，骨髓抑制作用甚强，当前临床上应用较少。肾病综合征专题宣贯第27页主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症糖皮质激素细胞毒药品环孢素MMF肾病综合征专题宣贯第28页环孢素A能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。用于：激素及细胞毒药品治疗无效难治性NS用量：5mg/kg/dBid，23月后减量，共服六个月左右。注意：需监测血药浓度，血浓度谷值应维持在100200ng/ml。此药昂贵，副作用大（肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等），停药后病情易复发。肾病综合征专题宣贯第29页主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症糖皮质激素细胞毒药品环孢素MMF肾病综合征专题宣贯第30页MMF能选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成已广泛用于肾移植后排斥反应，对部分难治性NS有效用量：1.52.0g/d，36月后减量维持六个月左右不良反应少，但费用昂贵肾病综合征专题宣贯第31页 依据病理类型治疗依据病理类型治疗 循证医学研究结果循证医学研究结果微小病变型及轻度系膜增生性肾炎微小病变型及轻度系膜增生性肾炎膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化重度系膜增生性肾炎重度系膜增生性肾炎肾病综合征专题宣贯第32页微小病变型肾病微小病变型肾病这类患者对激素多敏感，初治者可单用激素。重复发作病例或单用激素疗效差者应并用细胞毒药品。治疗目标：力争到达完全缓解。肾病综合征专题宣贯第33页膜性肾病膜性肾病早期膜性肾病（钉突形成前）治疗效果相对很好，应主动治疗。钉突形成后则治疗较困难。单用激素无效，必需联合烷化剂治疗。主要用于严重、连续性NS，肾功效恶化，肾小管间质较重可逆性病变等。易发生血栓、栓塞等并发症，应主动防治。肾病综合征专题宣贯第34页局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化多数患者治疗效果差，仅部分患者激素治疗有效，但显效较慢。提议足量激素治疗延长至34个月；上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用环孢素A。肾病综合征专题宣贯第35页系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎至今无良好治疗办法，常较快地发生肾功效不全，预后差。通常已发生肾功效不全者，不再用激素和细胞毒药品，只能按慢性肾功效不全处理。口服612个月阿司匹林和（或）双嘧达莫能够降低尿蛋白，但对延缓肾功效恶化无作用。肾病综合征专题宣贯第36页治疗普通治疗对症治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应中医药治疗并发症防治肾病综合征专题宣贯第37页中医药治疗中医药治疗辨证论治普通主张与激素及细胞毒药品适用，减轻其不良反应雷公藤国内研究证实该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改进肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功效损害及血白细胞降低，及时停药后可恢复。使用方法：2040mgtid肾病综合征专题宣贯第38页治疗普通治疗对症治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应中医药治疗并发症防治肾病综合征专题宣贯第39页并发症防治并发症防治感染血栓与栓塞急性肾功效衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱肾病综合征专题宣贯第40页感染用激素时不应并用抗生素来预防感染。一旦感染，应选取敏感、强效且无肾毒性抗生素主动治疗。严重感染时减不减激素应视患者详细情况决定。免疫增强剂效果不必定。肾病综合征专题宣贯第41页血栓与栓塞血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防；一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最正确，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗六个月以上肾病综合征专题宣贯第42页急性肾功效衰竭及时给与正确处理，大多数能够恢复袢利尿剂血液透析原发病治疗碱化尿液肾病综合征专题宣贯第43页蛋白质和脂肪代谢紊乱1.饮食治疗2.其它办法：ACEI、ARB中药黄芪（3060g/d煎服）降脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等肾病综合征专题宣贯第44页预预 后后差异很大，决定原因：病理类型临床原因并发症肾病综合征专题宣贯第45页谢 谢！肾病综合征专题宣贯第46页