胸科手术麻醉的进展专家讲座.pptx

胸科手术麻醉进展胸科手术麻醉进展胸科手术麻醉的进展第1页胸内手术麻醉进展是当代麻醉学技术主要组成部分，胸内手术均采取全身麻醉，与普通全麻相比，开胸手术对机体影响显著，尤其是对呼吸和循环管理要求很高，尤其是近年来新开展纵膈镜、胸腔镜(含脊柱外科)、肺灌洗术等，还有肺隔离技术研究进展等。胸科手术麻醉的进展第2页一、肺隔离麻醉进展一、肺隔离麻醉进展绝对指征：绝对指征：湿肺、大咯血 支气管胸膜瘘 单侧支气管肺灌洗相对指征：相对指征：全肺切除、肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术 胸椎手术在手术中发生意外相对指征就会变成绝对指征。胸科手术麻醉的进展第3页注意事项注意事项主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤直接压迫前纵隔肿物时插入双腔管可造成肺动脉压迫胸科手术麻醉的进展第4页双腔气管导管支气管堵塞Univent管单腔支气管插管方方 法法胸科手术麻醉的进展第5页(1)双腔管肺隔离法(略)(2)Wnivent管：系一单侧管，导管前开一侧孔，其间经过一直径2mm支气管堵塞器，堵塞器可在导管腔内前后移动。胸科手术麻醉的进展第6页插管方法：插管方法：与普通气管插管相同，左侧堵塞时将导管逆时针旋转90，右侧堵塞时将导管顺时针旋转90，导管深度与普通导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜帮助下将堵塞器送入支气管内，套囊充气后确定堵塞效果。堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。胸科手术麻醉的进展第7页优点：优点：保留导管方便双肺单肺通气转换方便能用于小儿缺点：缺点：因堵塞器导管较硬送入困难有穿破支气管可能在不需隔离情况下意外堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻隔离效果不稳定胸科手术麻醉的进展第8页管管 理理(1)单肺通气时低氧血症原因主要有以下原因体位HPV(缺氧性肺血管收缩)导管位置不正确气管压-过高(影响血液重新分布)麻醉方法不妥(笑气百分比过大等)胸科手术麻醉的进展第9页二、单肺通气研究进展二、单肺通气研究进展胸科手术麻醉的进展第10页单肺通气单肺通气(One-lung ventibation,OLV)是指开是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。它目标是预防血液或分泌物流向健侧肺，同它目标是预防血液或分泌物流向健侧肺，同时为外科手术提供一个平静而宽裕术野。不时为外科手术提供一个平静而宽裕术野。不过，过，OLV时灌注无通气肺血液没有得到氧合时灌注无通气肺血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，使得就回到左心，造成静脉血掺杂，使得PaO2降降低。低。OLV期间降至危险水平显著低氧血症发期间降至危险水平显著低氧血症发生率约为生率约为10%。怎样降低。怎样降低OLV时肺内分流和时肺内分流和怎样提升怎样提升PaO2是单肺通气麻醉中关键问题。是单肺通气麻醉中关键问题。胸科手术麻醉的进展第11页一、单肺通气低氧血症机制一、单肺通气低氧血症机制造成单肺通气低氧血症原因有很多，其主要造成单肺通气低氧血症原因有很多，其主要机制为：机制为：(一一)通气侧肺通气侧肺VA/Q比值异常比值异常侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，造成通上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，造成通气不足，使气不足，使VA/Q恩氟醚恩氟醚异氟醚。异异氟醚。异氟醚氟醚1MAC抑制抑制HPV 20%，其应用浓度是好不，其应用浓度是好不超出超出1.5MAC。最近有作者对七氟醚、地氟醚。最近有作者对七氟醚、地氟醚在在OLV时进行了研究，发觉七氟醚与异氟醚相时进行了研究，发觉七氟醚与异氟醚相当，地氟醚肺内分流量显著低于七氟醚，对当，地氟醚肺内分流量显著低于七氟醚，对HPV影响最小，可完全用于胸科影响最小，可完全用于胸科OLV。麻醉剂。麻醉剂氧化亚氮有较小但连续氧化亚氮有较小但连续HPV抑制作用。抑制作用。胸科手术麻醉的进展第23页(二二)通气频率和潮气量进行研究通气频率和潮气量进行研究在在OLV时，通气肺时，通气肺VT应在应在1012ml/kg。VT在在810ml/kg可致可致FRC降低，造成通气侧肺不张。当降低，造成通气侧肺不张。当VT15ml/kg时时可增加通气侧肺血管阻力可增加通气侧肺血管阻力(类似于应用类似于应用PEEP一样一样)，使血流逆向流至非通气肺使血流逆向流至非通气肺VT。采取。采取1012ml/kg对对PCO2和分流影响最小。呼吸频率应调整至维持和分流影响最小。呼吸频率应调整至维持PCO2在在353mmHg水平，普通通气频率较双肺通气时增加水平，普通通气频率较双肺通气时增加20%。在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会。在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响影响CO2排出，主要问题是不能过分通气，因为低排出，主要问题是不能过分通气，因为低碳酸血症会增加通气肺肺血管阻力，抑制非通气肺碳酸血症会增加通气肺肺血管阻力，抑制非通气肺HPV，增加分流和降低，增加分流和降低PCO2。所以最正确通气参数。所以最正确通气参数应使应使PCO2维持在维持在3740mmHg较为适当。较为适当。胸科手术麻醉的进展第24页(三三)增加高浓度氧研究增加高浓度氧研究现已研究证实，现已研究证实，OLV时时FiO20.3时，肺氧毒性比率时，肺氧毒性比率增加，但其发生机制不明了。增加，但其发生机制不明了。胸科手术麻醉的进展第25页(四四)非通气肺应用连续正压通气非通气肺应用连续正压通气(CPAP)研究研究较低较低CPAP(510cmH2O)用于非通气肺，可维持非通气用于非通气肺，可维持非通气肺气道开放及肺泡内气体交换，同时增加肺血管阻肺气道开放及肺泡内气体交换，同时增加肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改进动脉氧合，降低力，使血流转向下肺，这将改进动脉氧合，降低Qs/Qt。有作者研究了非通气侧肺加用。有作者研究了非通气侧肺加用Bain行行CPAP通通气方式取得了很好效果。研究表明气方式取得了很好效果。研究表明CPAP时氧流量大时氧流量大小及压力高低对提升小及压力高低对提升PaO2效果无显著影响，而效果无显著影响，而CPAP为为10cmH2O时膨肺显著，不利于手术，主张采取时膨肺显著，不利于手术，主张采取5cmH2O为宜。非通气肺应用为宜。非通气肺应用CPAP在一些情况下在一些情况下(如如使用博来霉素病人，使用博来霉素病人，FiO2需低于需低于0.3时时)是提升是提升PaO2一一个好方法。个好方法。胸科手术麻醉的进展第26页(五五)通气肺使用通气肺使用PEEP研究研究OLV时，时，HPV效应减弱，功效关系分流比值加大。当效应减弱，功效关系分流比值加大。当总分流尚低于总分流尚低于2030%，凭借吸入纯氧就能保持，凭借吸入纯氧就能保持PaO2在在100mmHg，可无生命危险。当，可无生命危险。当HPV濒于失活、消濒于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，PaO2还是偏低还是偏低(60mmHg)，所以对这类病人，可考虑使用，所以对这类病人，可考虑使用通气肺通气肺PEEP提升提升PaO2。但。但PEEP对对PaO2影响是两方面，影响是两方面，首先可增加通气肺功效残气量，预防气道和肺泡在首先可增加通气肺功效残气量，预防气道和肺泡在呼气末关闭，降低不张区，降低低呼气末关闭，降低不张区，降低低VA/Q比值区域，比值区域，且使肺顺应性增加；另首先则增加肺泡压力，使血且使肺顺应性增加；另首先则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺百分比增加，并使心排量下降。液流向无通气肺百分比增加，并使心排量下降。胸科手术麻醉的进展第27页所以为提升所以为提升PaO2而又不至于增加肺内分流，而又不至于增加肺内分流，选择适当选择适当PEEP是非常主要。有研究报道双肺是非常主要。有研究报道双肺通气仰卧位时无内源性通气仰卧位时无内源性PEEP(PEEPi)，侧卧位，侧卧位OLV时时PEEPi为为26 mmHg，气道压越高，气道压越高PEEPi就就越高。当越高。当PEEP等于等于PEEPi(约约510cmH2O)于下于下肺通气时，既可防止增加通气肺血管阻力，肺通气时，既可防止增加通气肺血管阻力，又有利于气体交换，此时又有利于气体交换，此时PaO2显著增加，可显著增加，可达达120mmHg，而，而Qs/Qt降至降至23%，所以作者提，所以作者提议侧卧位议侧卧位OLV时应用等于时应用等于PEEPiPEEP为最正确为最正确PEEP。胸科手术麻醉的进展第28页(六六)通气肺使用通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用，同时非通气肺使用CPAP研究研究上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下肺选取适当水平肺选取适当水平PEEP，上肺使用，上肺使用CPAP，即，即使血流分配与使血流分配与OLV期间一样也无妨，因为不期间一样也无妨，因为不论血流经上肺或下肺，都有机会与含氧肺泡论血流经上肺或下肺，都有机会与含氧肺泡进行气体交换。有试验结果表明，上肺进行气体交换。有试验结果表明，上肺10cmH2O CPAP给氧，下肺给氧，下肺5cmH2O PEEP通气通气是是OLV最理想通气方式。最理想通气方式。胸科手术麻醉的进展第29页(七七)无通气侧肺连续吸入纯氧研究无通气侧肺连续吸入纯氧研究有研究报道，无通气肺不加压连续吸氧可降低肺内有研究报道，无通气肺不加压连续吸氧可降低肺内分流，提升分流，提升PaO2。研究者认为，萎陷侧肺一些肺泡。研究者认为，萎陷侧肺一些肺泡毛细血管单位仍与近端气道相通，以致当毛细血管单位仍与近端气道相通，以致当O2连续吹连续吹入时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提升入时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提升PaO2，吹入氧流量为，吹入氧流量为12L/min。不过，另有些人提出不。不过，另有些人提出不一样看法，在试验中他们连续用一样看法，在试验中他们连续用5L/minO2在无通气在无通气肺进行吹入，结果肺进行吹入，结果PaO2还略有下降。他们认为不加还略有下降。他们认为不加压给压给O2在通常情况下因无足够压力维持气道开放，在通常情况下因无足够压力维持气道开放，以致吹入氧流不可能抵达肺泡进行气体交换，所以以致吹入氧流不可能抵达肺泡进行气体交换，所以不能降低分流量和改进动脉血氧合。不能降低分流量和改进动脉血氧合。胸科手术麻醉的进展第30页(八八)高频通气高频通气(HFV)在在OLV中应用研究中应用研究通气肺进行通气肺进行HFV时，因为气道压力低，肺血管时，因为气道压力低，肺血管阻力下降，这增加未通气肺阻力下降，这增加未通气肺HPV，另外也利于，另外也利于手术。手术。HFV通气时氧弥散能力强，通气时氧弥散能力强，PaO2高于高于麻醉前，而且麻醉前，而且HFV通气时，通气时，Qs/Qt低于单肺低于单肺IPPV，但长时间单肺，但长时间单肺HFV可产生高碳酸血症。可产生高碳酸血症。另一个方法是健肺间歇正压通气另一个方法是健肺间歇正压通气(IPPV)加患加患肺肺HFV，这有利于，这有利于PaO2稳定及二氧化碳排出。稳定及二氧化碳排出。胸科手术麻醉的进展第31页(九九)调整肺血管张力药品研究调整肺血管张力药品研究在在OLV时，血管舒张药普通使肺血管阻力和肺动时，血管舒张药普通使肺血管阻力和肺动脉压下降，抑制脉压下降，抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。硝效应，增加静脉血掺杂。硝酸甘油、硝普钠均抑制酸甘油、硝普钠均抑制HPV，使，使HPV反应时间延反应时间延长，甚至历时长，甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。低氧。NO是肺血流主要调整剂，但单独应用并是肺血流主要调整剂，但单独应用并不显著改进不显著改进OLV效果。当全身加用效果。当全身加用NO合成酶抑制合成酶抑制剂时，剂时，NO可使通气侧肺缺氧区血流由可使通气侧肺缺氧区血流由27%和至和至3%。广泛使用。广泛使用2受体激动抗高血压药可乐定是受体激动抗高血压药可乐定是个特殊情况。个特殊情况。胸科手术麻醉的进展第32页可乐定在可乐定在OLV期间是增强期间是增强HPV，这些效应可能是，这些效应可能是可乐定降低了交感神经系统活动结果。血管收缩可乐定降低了交感神经系统活动结果。血管收缩药首先收缩正常肺区血管，不均衡地增加正常肺药首先收缩正常肺区血管，不均衡地增加正常肺区血管阻力，使低氧区血流增多，但在区血管阻力，使低氧区血流增多，但在OLV期间，期间，当动脉血压降至正常值当动脉血压降至正常值80%时，用麻黄碱时，用麻黄碱0.15mg/kg或新福林或新福林2g/kg静注来处理低血压并未静注来处理低血压并未使使PaO2降低，因而被认为是安全。有研究汇报降低，因而被认为是安全。有研究汇报环氧化酶抑制药如非甾体类抗炎药吲哚美辛环氧化酶抑制药如非甾体类抗炎药吲哚美辛(消消炎痛炎痛)抑制前列腺素生成，可增强由低氧引发肺抑制前列腺素生成，可增强由低氧引发肺血管增阻反应，显著降低血管增阻反应，显著降低Qs/Qt，提升，提升PaO2，但，但有病例因支气管哮喘发作致死。有病例因支气管哮喘发作致死。胸科手术麻醉的进展第33页(十十)其它一些研究其它一些研究另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺动脉，放置肺动脉气囊，动脉，放置肺动脉气囊，Univent导管导管应用等，均可提升应用等，均可提升OLV期间期间PaO2。胸科手术麻醉的进展第34页总之，影响总之，影响OLV原因很多，围绕这些影响原因原因很多，围绕这些影响原因进行研究也很多，伴随当代科学技术发展，进行研究也很多，伴随当代科学技术发展，研究工作将深入完善和准确。当上述方法仍研究工作将深入完善和准确。当上述方法仍无效时，则应停顿单肺通气改用双肺通气，无效时，则应停顿单肺通气改用双肺通气，待情况改进后，再施行单肺。对个别病人，待情况改进后，再施行单肺。对个别病人，结合进行心肺部分转流可能是改进氧合唯一结合进行心肺部分转流可能是改进氧合唯一方法。方法。胸科手术麻醉的进展第35页三、麻醉选择三、麻醉选择气管内全身麻醉下胸段硬膜外阻滞+全身麻醉胸科手术麻醉的进展第36页四、呼吸管理四、呼吸管理(1)确保气道通畅位置血液、分泌物(2)监测(3)膨肺胸科手术麻醉的进展第37页五、循环管理五、循环管理纵隔摆动腔静脉扭曲心律失常监测胸科手术麻醉的进展第38页六、特殊疾病手术麻醉关键点六、特殊疾病手术麻醉关键点(1)气管手术麻醉气管手术麻醉经气管插管至病变气管近端维持通气间断喷射通气高频正压通气体外循环外科医师帮助插管胸科手术麻醉的进展第39页(2)气管镜纵隔镜手术麻醉气管镜纵隔镜手术麻醉麻醉选择：依据气管镜类型，拟行手术。标准：患者情况与要求麻醉方法：局麻或全身当前主张用短效药品，以利术后快速恢复。纵隔镜手术因考虑大出血而选取全麻，如考虑插管困难可清醒插管。胸科手术麻醉的进展第40页(3)湿肺手术麻醉湿肺手术麻醉常见有支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿、肺结核大出血等术前控制痰量，抗感染采取肺隔离技术，及时去除分泌物。胸科手术麻醉的进展第41页胸科手术麻醉的进展第42页