肾细胞癌诊疗治疗专家讲座.pptx

肾细胞癌诊疗治疗肾细胞癌诊疗治疗肾细胞癌诊疗治疗第1页肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统恶性肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤性肿瘤8090%8090%，不包含起源于肾间质和，不包含起源于肾间质和肾盂移行上皮细胞系统肿瘤。肾盂移行上皮细胞系统肿瘤。肾细胞癌诊疗治疗第2页几个名词解释几个名词解释无症状肾癌无症状肾癌（incidental cell carcinomas)incidental cell carcinomas)：无任何临床症状和体征，由无任何临床症状和体征，由B B超或超或CTCT检验发检验发觉。觉。副瘤综合征副瘤综合征（paraneoplastic syndromes)paraneoplastic syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外但由发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外但由肿瘤引发临床症候群。肿瘤引发临床症候群。不足肾癌不足肾癌（localized renal carcinoma)localized renal carcinoma)：年：年版版AJCCTNMAJCCTNM分期中分期中T1-T2NT1-T2N0 0MM0 0期肾癌，临期肾癌，临床分期为床分期为、期。期。肾细胞癌诊疗治疗第3页局部进展性肾癌局部进展性肾癌（locally advanced renal cell locally advanced renal cell carcinomacarcinoma）：）：年版年版AJCCAJCC临床分期中临床分期中期，包含期，包含区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下腔静区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超出肾周筋脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超出肾周筋膜无远处转移。膜无远处转移。转移性肾癌转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma)metastatic renal cell carcinoma)：年：年版版AJCCAJCC临床分期中临床分期中期，包含期，包含T4N0M0T4N0M0。保留肾单位手术保留肾单位手术（nephron-sparing surgery,NSSnephron-sparing surgery,NSS）：）：肾癌手术中保留肾脏手术总称，包含肾部分切除、肾癌手术中保留肾脏手术总称，包含肾部分切除、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。微创治疗微创治疗（minimally invasive treatment)minimally invasive treatment)：文件：文件中对微创冶疗方式没有严格界定，本指南将射频中对微创冶疗方式没有严格界定，本指南将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为微消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为微创治疗范围，而腹腔镜下根治术或创治疗范围，而腹腔镜下根治术或NSSNSS不列入。不列入。肾细胞癌诊疗治疗第4页病理病理大致大致 绝大多数位于一侧肾脏，常为单个肿瘤，多绝大多数位于一侧肾脏，常为单个肿瘤，多发性肿瘤占发性肿瘤占10%20%10%20%，常有假包膜与周围，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧同时发病或先后发病者肾组织相隔。双侧同时发病或先后发病者占肾癌占肾癌2%4%2%4%。遗传性肾癌则常表现为两。遗传性肾癌则常表现为两侧、多发性肿瘤。侧、多发性肿瘤。肾细胞癌诊疗治疗第5页分类分类 肾癌有几个分类标准肾癌有几个分类标准19811981年年MostofiMostofi分类标准。（弃用）分类标准。（弃用）19971997年年WHOWHO分类标准：分类标准：1 1、透明细胞癌（、透明细胞癌（60%85%60%85%）2 2、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌（7%14%7%14%）（型和型和型）型）3 3、嫌色细胞癌（、嫌色细胞癌（4%10%4%10%）4 4、集合管癌（、集合管癌（1%2%1%2%）5 5、未分类肾细胞癌、未分类肾细胞癌肾细胞癌诊疗治疗第6页年年WHOWHO对对19971997年版分类标准进行了修改：年版分类标准进行了修改：保留保留透明细胞癌透明细胞癌、乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌（型和型和型）型）、嫌色肾细胞癌嫌色肾细胞癌、未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌四种，集合管四种，集合管癌分为癌分为BelliniBellini集合管癌集合管癌和和髓样癌髓样癌，还增加了，还增加了多房囊多房囊性肾细胞癌性肾细胞癌、Xp11Xp11易位性肾癌易位性肾癌、神经母细胞瘤伴神经母细胞瘤伴发癌发癌、粘液性管状和梭形细胞癌粘液性管状和梭形细胞癌。推荐采取年版推荐采取年版WHOWHO肾细胞癌病理分类标准肾细胞癌病理分类标准肾细胞癌诊疗治疗第7页组织学分级组织学分级19821982年版年版FuhrmanFuhrman分级：分级：级、级、级、级、级、级、级。级。19971997年年WHOWHO推荐将推荐将级、级、级合并为高分级合并为高分化，将化，将级定为中分化，级定为中分化，级定为低分化级定为低分化或未分化。或未分化。推荐采取将肾癌分为高分化、中分化、低推荐采取将肾癌分为高分化、中分化、低分化或未分化。分化或未分化。肾细胞癌诊疗治疗第8页分期分期推荐采取年推荐采取年AJCCTNMAJCCTNM分期和临床分期。分期和临床分期。肾细胞癌诊疗治疗第9页年AJCC肾癌TNM分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T）TX TX 原发肿瘤无法评定原发肿瘤无法评定T0 T0 未发觉原发肿瘤未发觉原发肿瘤T1 T1 肿瘤局限于肾内，最大径肿瘤局限于肾内，最大径7cm7cm T1a T1a 最大径最大径4cm4cm；T1b T1b4cm4cm最大径最大径7cm7cmT2 T2 肿瘤局限于肾内，最大径肿瘤局限于肾内，最大径7cm7cmT3 T3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超出肾周筋膜肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超出肾周筋膜 T3a T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪 T3b T3b肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉 T3c T3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4 T4 肿瘤浸润超出肾周筋膜肿瘤浸润超出肾周筋膜区域淋巴结（区域淋巴结（NN）NX NX 区域淋巴结无法评定区域淋巴结无法评定N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 N1 单个区域淋巴结转移单个区域淋巴结转移 N2 N2 一个以上区域淋巴结转移一个以上区域淋巴结转移远处转移（远处转移（MM）MX MX 远处转移无法评定远处转移无法评定M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移肾细胞癌诊疗治疗第10页年年AJCCAJCC肾癌临床分期肾癌临床分期期期 T1N0M0 T1N0M0期期 T2N0M0 T2N0M0期期 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M0 T3bN1M0 T3cN0M0 T3cN1M0 T3bN1M0 T3cN0M0 T3cN1M0期期 T4N0M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N1M0 任何任何T N2M0T N2M0 任何任何T T 任何任何N M1N M1 肾细胞癌诊疗治疗第11页临床表现临床表现即往经典血尿、疼痛、肿块即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征肾癌三联征”临床临床出现率不到出现率不到15%15%，且多为晚期。，且多为晚期。无症状肾癌发觉率逐年升高，近无症状肾癌发觉率逐年升高，近1010年国内文件报年国内文件报抵达抵达13.848.9%13.848.9%，国外报抵达，国外报抵达50%50%。1040%1040%患者出现副瘤综合征，表现为高血压、患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发烧、红细胞增多、贫血、体重减轻、恶病质、发烧、红细胞增多、肝功效异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神肝功效异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。常等改变。30%30%可因转移性肾癌引发症状就诊：骨痛、骨折、可因转移性肾癌引发症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。咳嗽、咯血等症状。肾细胞癌诊疗治疗第12页诊疗诊疗肾癌临床诊疗主要依靠影像学检验，确诊肾癌临床诊疗主要依靠影像学检验，确诊则需依靠病理学检验。则需依靠病理学检验。推荐必须包含推荐必须包含试验室检验项目：尿素氮、试验室检验项目：尿素氮、肌酐、肝功效、全血细胞计数、血红蛋白、肌酐、肝功效、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。氢酶等。推荐必须包含推荐必须包含影像学检验项目：腹部影像学检验项目：腹部B B超或超或彩色多普勒、胸部彩色多普勒、胸部X X线、腹部线、腹部CTCT平扫和增强平扫和增强扫描。扫描。肾细胞癌诊疗治疗第13页推荐参考选择推荐参考选择影像学检验项目：腹部平片、影像学检验项目：腹部平片、核素肾图扫描或核素肾图扫描或IVUIVU、核素骨扫描、胸部、核素骨扫描、胸部CTCT扫描、头部扫描、头部CTCT或或MRIMRI、腹部、腹部MRIMRI等。等。不推荐不推荐检验项目：穿刺活检和肾血管造影。检验项目：穿刺活检和肾血管造影。肾细胞癌诊疗治疗第14页治疗治疗综合影像学检验结果评价临床分期，依据综合影像学检验结果评价临床分期，依据临床分期初步制订治疗标准。再依据术后临床分期初步制订治疗标准。再依据术后组织学确定侵袭范围进行病理分期。如临组织学确定侵袭范围进行病理分期。如临床分期和病理分期有偏差，按病理分期结床分期和病理分期有偏差，按病理分期结果修订术后治疗方案。果修订术后治疗方案。肾细胞癌诊疗治疗第15页不足肾癌治疗不足肾癌治疗外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。巴结或扩大淋巴结清扫术。根治性肾切除术：根治性肾切除术：1 1、唯一公认可能治愈肾癌方法。唯一公认可能治愈肾癌方法。2 2、经典方法切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、经典方法切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。3 3、现在观点：、现在观点：期肾癌位于肾中下份、肿瘤期肾癌位于肾中下份、肿瘤8cm8cm，术前，术前CTCT显示同侧肾上腺无异常，能够保留肾上腺，但术显示同侧肾上腺无异常，能够保留肾上腺，但术中假如发觉肾上腺不正常应该切除。中假如发觉肾上腺不正常应该切除。4 4、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术更有优越性。更有优越性。5 5、手术死亡率、手术死亡率2%2%，局部复发率，局部复发率12%12%。肾细胞癌诊疗治疗第16页保留肾单位手术（保留肾单位手术（NSSNSS）：）：1 1、推荐按各种适应证选择实施、推荐按各种适应证选择实施NSSNSS，其疗效同根，其疗效同根治性肾切除术。治性肾切除术。2 2、NSSNSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51cm0.51cm 对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕病例，对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕病例，无须常规行切缘冰冻病理检验。无须常规行切缘冰冻病理检验。3 3、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。4 4、局部复发率、局部复发率010%010%，手术死亡率，手术死亡率12%12%。肾细胞癌诊疗治疗第17页腹腔镜手术：腹腔镜手术：手术方式包含腹腔镜根治性肾切除和手术方式包含腹腔镜根治性肾切除和NSSNSS，手术路径可经腹腔、后腹腔和手助式腹腔手术路径可经腹腔、后腹腔和手助式腹腔镜。腹腔镜手术适合于临床分期镜。腹腔镜手术适合于临床分期、期，期，疗效同开放手术。疗效同开放手术。T3T3以上肿瘤和有肾手术以上肿瘤和有肾手术史为腹腔镜禁忌症。腹腔镜手术有一定死史为腹腔镜禁忌症。腹腔镜手术有一定死亡率。亡率。肾细胞癌诊疗治疗第18页微创治疗：微创治疗：包含射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融包含射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等方法，当前治疗肾癌仍为临床研究阶段，等方法，当前治疗肾癌仍为临床研究阶段，无循征医学无循征医学级证据水平证实。级证据水平证实。远期疗效尚不能确定。不推荐作为外科治疗远期疗效尚不能确定。不推荐作为外科治疗首先方法。适应证：不适合开放手术者、首先方法。适应证：不适合开放手术者、需尽可能保留肾单位者、有麻醉禁忌者，需尽可能保留肾单位者、有麻醉禁忌者，肾功效不全者。肾功效不全者。肾细胞癌诊疗治疗第19页肾动脉栓塞术肾动脉栓塞术 对不能耐受手术者可作为缓解症状一个姑息对不能耐受手术者可作为缓解症状一个姑息性治疗方法。，但尚无循征医学性治疗方法。，但尚无循征医学级证级证据水平证实，不推荐常规使用。据水平证实，不推荐常规使用。肾细胞癌诊疗治疗第20页术后辅助治疗：术后辅助治疗：PT1a PT1a肾癌手术治疗肾癌手术治疗5 5年生存率达年生存率达90%90%，不推，不推荐使用。荐使用。PT1BPT2PT1BPT2手术后手术后1212年内有年内有2030%2030%患者可发生转移，术后放疗、化患者可发生转移，术后放疗、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规使用。疗不能降低转移率，不推荐术后常规使用。肾细胞癌诊疗治疗第21页局部进展性肾癌治疗局部进展性肾癌治疗 局部进展性肾癌首选治疗方法是根治性肾局部进展性肾癌首选治疗方法是根治性肾切除，而对转移区域性淋巴结或血管瘤栓切除，而对转移区域性淋巴结或血管瘤栓需依据病变程度选择是否切除。术后没标需依据病变程度选择是否切除。术后没标准治疗方案。对术后有肿瘤残留患者提议准治疗方案。对术后有肿瘤残留患者提议以免疫治疗或以以免疫治疗或以“键择键择”为主化疗。为主化疗。肾细胞癌诊疗治疗第22页区域或扩大淋巴结清扫术：区域或扩大淋巴结清扫术：早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而近期研究结果表明区域或扩大淋巴结清而近期研究结果表明区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性者只有判定肿瘤分扫术对术后淋巴结阴性者只有判定肿瘤分期意义。而淋巴结阳性者只对少部分患者期意义。而淋巴结阳性者只对少部分患者有益。有益。肾细胞癌诊疗治疗第23页下腔静脉瘤栓处理：下腔静脉瘤栓处理：多数学者认为多数学者认为TNMTNM分期、瘤栓长度、瘤栓分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建义对义对T3bN0M0T3bN0M0患者行下腔静脉瘤栓取出术，患者行下腔静脉瘤栓取出术，不推对不推对CTCT或或MRIMRI扫描检验提醒有下腔静脉扫描检验提醒有下腔静脉壁有浸润患者、伴淋巴结转移、远处转移壁有浸润患者、伴淋巴结转移、远处转移患者进行此手术，取瘤栓手术死亡率约患者进行此手术，取瘤栓手术死亡率约9%9%。肾细胞癌诊疗治疗第24页术后辅助治疗：术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。放疗化疗无明确效果，可辅助治疗方案。放疗化疗无明确效果，可用用IFN-IFN-和和IL-2IL-2行辅助治疗。行辅助治疗。肾细胞癌诊疗治疗第25页转移性肾癌治疗转移性肾癌治疗 转移性肾癌当前没标准治疗方法，应采取以转移性肾癌当前没标准治疗方法，应采取以内科治疗为主综合性治疗。外科手术主要内科治疗为主综合性治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助治疗伎俩。为转移性肾癌辅助治疗伎俩。肾细胞癌诊疗治疗第26页手术治疗；手术治疗；切除肾脏原发灶或可提升切除肾脏原发灶或可提升IFN-IFN-和和IL-2IL-2治疗治疗转移性肾癌疗效。对根治术后出现孤立性转移性肾癌疗效。对根治术后出现孤立性转移灶在患者情况许可情况下可选择手术转移灶在患者情况许可情况下可选择手术切除术。对伴有严重血尿，疼痛等症状可切除术。对伴有严重血尿，疼痛等症状可选择姑息性肾切除或肾动脉栓塞术以缓解选择姑息性肾切除或肾动脉栓塞术以缓解症状。症状。肾细胞癌诊疗治疗第27页内科治疗：内科治疗：当前当前IFN-IFN-和和IL-2IL-2转移性肾癌治疗一线药品，转移性肾癌治疗一线药品，有效率约有效率约15%15%。尚不能确定惯用化疗药品对转移性肾癌疗尚不能确定惯用化疗药品对转移性肾癌疗效。效。推荐采取新实体瘤疗效评定标准推荐采取新实体瘤疗效评定标准（RECISTRECIST）评价肾癌免疫治疗或化疗疗效。）评价肾癌免疫治疗或化疗疗效。肾细胞癌诊疗治疗第28页放疗：放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨髂或肺转移患者，姑息性放疗可到达缓骨髂或肺转移患者，姑息性放疗可到达缓解疼痛、改进生存质量目标。解疼痛、改进生存质量目标。肾细胞癌诊疗治疗第29页预后影响原因预后影响原因影响肾癌预后主要原因是病理分期，其次影响肾癌预后主要原因是病理分期，其次是组织学类型。是组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌预后好于透乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌明细胞癌；乳头状肾细胞癌型预后好于型预后好于型；集合管癌预后较透明细胞癌差。型；集合管癌预后较透明细胞癌差。影响转移性肾癌预后危险原因：影响转移性肾癌预后危险原因：肾细胞癌诊疗治疗第30页影响转移性肾癌预后危险原因（低危：（低危：0分，中危：分，中危：13分，高危：分，高危：4 4分）分）影响原因标准标准评分评分标准标准评分评分血沉血沉乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶中性粒细胞计数中性粒细胞计数血红蛋白血红蛋白肺以外孤立转移肺以外孤立转移骨转移骨转移70mm/h70mm/h280U/L280U/L6000/l6000/l100g/L100g/L有有有有2 22 21 11 11 11 170mm/h70mm/h280U/L280U/L6000/l6000/l100g/L100g/L无无无无0 00 00 00 00 00 0肾细胞癌诊疗治疗第31页