非酒精性脂肪肝的基本概念.pptx

非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝的基本概念第1页 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎第二位常脂肪肝是仅次于病毒性肝炎第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临新挑见肝病，是二十一世纪肝病领域面临新挑战。对于脂肪肝防治不但是一个医学问题，战。对于脂肪肝防治不但是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注内分泌、营养、心血管等多学科共同关注问题。问题。非酒精性脂肪肝的基本概念第2页脂肪肝基本概念脂肪肝基本概念狭义定义狭义定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重5%，光镜下每单位面积见30%肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，简称脂肪肝。非酒精性脂肪肝的基本概念第3页脂肪肝基本概念脂肪肝基本概念广义定义广义定义 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关原因所致，病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性为主广谱临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏一个病理改变。相关综合征包含：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险原因综合征等。非酒精性脂肪肝的基本概念第4页脂肪肝基本概念脂肪肝基本概念脂肪肝分类脂肪肝分类依据脂肪变性累及范围 弥漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。非酒精性脂肪肝的基本概念第5页脂肪肝基本概念脂肪肝基本概念脂肪肝分类脂肪肝分类依据病因 酒精性脂肪肝 （alcoholic liver disease ALDalcoholic liver disease ALD）非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease NAFLDnonalcoholic fatty liver disease NAFLD）非酒精性脂肪肝的基本概念第6页脂肪肝基本概念脂肪肝基本概念脂肪肝分类脂肪肝分类依据病情进展疾病谱分为 单纯性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver nonalcoholic fatty liver NAFLNAFL）脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASHnonalcoholic steatohepatitis NASH）脂肪性肝硬化 非酒精性脂肪肝的基本概念第7页脂肪肝流行病学脂肪肝流行病学 群体流行病学调查示脂肪肝与体重群体流行病学调查示脂肪肝与体重（尤其是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血（尤其是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高亲密相关。病例对照研究示高脂压等增高亲密相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关肥胖、糖尿病、饮食、运动过少及其相关肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝危险原因高脂血症是脂肪肝危险原因。非酒精性脂肪肝的基本概念第8页脂肪肝自然转归脂肪肝自然转归 脂脂肪肪肝肝是是一一组组包包含含从从没没有有生生化化和和组组织织学学上上炎炎症症或或纤纤维维化化证证据据单单纯纯性性肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性到到可可进展为肝纤维化或肝硬化疾病。进展为肝纤维化或肝硬化疾病。单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝可可能能是是机机体体一一个个适适应应性性反反应应机机制制表表现现，是是一一个个良良性性病病变变。而而脂脂肪肪性性肝肝炎炎是是一一个能够进展到终末期肝病病理状态个能够进展到终末期肝病病理状态。非酒精性脂肪肝的基本概念第9页脂肪肝自然转归脂肪肝自然转归年纪年纪4545岁，岁，内脏性肥胖尤其是体重重复波动，内脏性肥胖尤其是体重重复波动，血糖控制不好血糖控制不好2 2型糖尿病，型糖尿病，ALTALT正常值正常值2 2倍，倍，AST/ALTAST/ALT1 1TGTG1.7mmol/L1.7mmol/L 上述多项指标并存时，发生重度上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化危险性增加。肝纤维化和肝硬化危险性增加。非酒精性脂肪肝的基本概念第10页脂肪肝发病机制脂肪肝发病机制第一次打击学说第一次打击学说 胰胰岛岛素素抵抵抗抗是是第第一一次次打打击击主主要要原原因因，肝肝细细胞胞脂脂肪肪代代谢谢异异常常，肝肝脏脏内内脂脂肪肪沉沉积积，尤尤其其是是脂脂肪肪酸酸和和甘甘油油三三酯酯沉沉积积是是第第一一次次打打击击直直接接后果。后果。非酒精性脂肪肝的基本概念第11页脂肪肝发病机制脂肪肝发病机制第一次打击学说第一次打击学说 在在胰胰岛岛素素抵抵抗抗情情况况下下，首首先先游游离离脂脂肪肪酸酸（FFAFFA）大大量量急急剧剧产产生生；另另首首先先肝肝脏脏对对脂脂肪肪酸酸-氧氧化化能能力力下下降降，合合成成或或分分泌泌极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白（VLDLVLDL）能能力力下下降降，脂脂肪肪在在肝肝细细胞胞沉沉积积。由由此此可可见见胰胰岛岛素素信信号号传传导导改改变变和和脂脂质质代代谢谢失失衡衡是是脂肪肝形成主要开启原因脂肪肝形成主要开启原因 非酒精性脂肪肝的基本概念第12页脂肪肝发病机制脂肪肝发病机制第二次打击学说第二次打击学说 第第二二次次打打击击是是脂脂肪肪变变性性向向脂脂肪肪性性肝肝炎炎转转换换时时期期。其其机机制制和和过过程程尚尚不不清清楚楚，当当前前认认为为主主要要与与脂脂质质过过氧氧化化、细细胞胞因因子子、FasFas（膜膜受受体体，TNFATNFA受体家族）配体被诱导激活相关。受体家族）配体被诱导激活相关。非酒精性脂肪肝的基本概念第13页脂肪肝发病机制脂肪肝发病机制 脂脂肪肪肝肝多多重重打打击击学学说说认认为为，首首次次打打击击主主要要是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗，造造成成肝肝细细胞胞脂脂质质堆堆积积，诱诱导导脂脂肪肪变变性性肝肝细细胞胞对对内内、外外源源性性损损害害原原因因敏敏感感性性提提升升，并并为为脂脂质质过过氧氧化化提提供供反反应应基基质质；二二次次打打击击主主要要为为活活性性氧氧造造成成脂脂质质过过氧氧化化损损伤伤及及其其相相关关事事件件，引引发发脂脂肪肪性性肝肝炎炎；脂脂肪肪性性肝肝炎炎连连续续存存在在（炎炎症症-坏坏死死循循环环），ECMECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。合成大于降解，形成进展性肝纤维化。非酒精性脂肪肝的基本概念第14页胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪组织脂肪组织铁负荷过重铁负荷过重肝脏铁沉积肝脏铁沉积 高胰岛素血症高胰岛素血症外周脂肪分解外周脂肪分解高血糖高血糖FFAsandKetones 脂肪变性脂肪变性CYP2E1诱导表示诱导表示ROS氧应激氧应激线粒体线粒体氧化负荷氧化负荷 脂质过氧化脂质过氧化坏死坏死HSC活化活化纤维化纤维化肠道细菌生长肠道细菌生长 内毒素内毒素激活激活KC释放细胞因子释放细胞因子炎症炎症TNF/Leptin非酒精性脂肪肝的基本概念第15页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.10.30.南京修订南京修订非酒精性脂肪肝的基本概念第16页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准临床诊疗标准临床诊疗标准 凡凡具具备备以以下下第第1-41-4项项和和第第5 5或或第第6 6项项中中任任何何一一项项者者即即可可诊诊疗疗为为非酒精性脂肪肝性肝病。非酒精性脂肪肝性肝病。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每七天无饮酒史或饮酒折合乙醇量每七天40g40g。除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可造成脂肪肝特定除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可造成脂肪肝特定 疾病疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等 症状症状 ，可伴肝脾肿大。可伴肝脾肿大。血清转氨酶可升高，并以血清转氨酶可升高，并以ALTALT增加为主，常伴有增加为主，常伴有GGTGGT、TG TG等水平增高。等水平增高。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝影象学诊疗标准。肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝影象学诊疗标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊疗标准。肝脏组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊疗标准。非酒精性脂肪肝的基本概念第17页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准临床分型标准临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝】【非酒精性单纯性脂肪肝】凡具备以下第凡具备以下第1-21-2项和第项和第3 3或第或第4 4项任一项者即项任一项者即 可诊疗。可诊疗。具备临床诊疗标准具备临床诊疗标准1-31-3项。项。肝功效检验基本正常。肝功效检验基本正常。影像学表现符合脂肪肝诊疗标准。影像学表现符合脂肪肝诊疗标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊疗标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊疗标准。非酒精性脂肪肝的基本概念第18页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准临床分型标准临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎】【非酒精性脂肪性肝炎】凡具备以下第凡具备以下第1-21-2项和第项和第3 3或第或第4 4项任一项者即项任一项者即 可诊疗。可诊疗。具备临床诊疗标准具备临床诊疗标准1-31-3项。项。血清血清ALTALT水平高于正常值上限水平高于正常值上限2 2倍，连续时间倍，连续时间 大于大于4 4周。周。影像学表现符合脂肪肝诊疗标准。影像学表现符合脂肪肝诊疗标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊疗标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊疗标准。非酒精性脂肪肝的基本概念第19页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准临床分型标准临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化】【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具备以下第凡具备以下第1 1项和第项和第2 2或第或第3 3项任何一项者即项任何一项者即可诊疗。可诊疗。具备临床诊疗标准具备临床诊疗标准1-31-3项。项。影像学提醒脂肪肝伴肝硬化。影像学提醒脂肪肝伴肝硬化。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊疗标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊疗标准。非酒精性脂肪肝的基本概念第20页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准影像学诊疗影像学诊疗脂肪肝脂肪肝【B B超诊疗依据】超诊疗依据】肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾 脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。远场回声衰减，光点稀疏。远场回声衰减，光点稀疏。肝内管道结构显示不清。肝内管道结构显示不清。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。非酒精性脂肪肝的基本概念第21页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准影像学诊疗影像学诊疗脂肪肝脂肪肝【CTCT诊疗依据】诊疗依据】肝密度普遍低于脾脏或肝肝密度普遍低于脾脏或肝/脾脾CTCT比值比值11。轻度轻度 肝肝/脾脾CTCT比值比值11 中度中度 肝肝/脾脾CTCT比值比值0.70.7，肝内血管显示不清。，肝内血管显示不清。重度重度 肝肝/脾脾CTCT比值比值0.50.5，肝内血管清楚可见。，肝内血管清楚可见。非酒精性脂肪肝的基本概念第22页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准影像学诊疗影像学诊疗肝硬化肝硬化 影影像像学学诊诊疗疗依依据据为为肝肝裂裂增增宽宽，肝肝包包膜膜厚厚度度增增加加，肝肝表表面面不不规规则则，肝肝内内回回声声/密密度度/信信号号不不均均匀匀，各各肝肝叶叶百百分分比比失失常常，门门脉脉主主干干管管径径增增粗粗，门门静静脉脉每每分分钟钟血血流流量量参参数数增增加加，脾脾脏脏体体积积指指数数增增大大，胆胆囊囊壁壁增增厚厚或或胆胆囊囊形态改变等。形态改变等。非酒精性脂肪肝的基本概念第23页脂肪肝诊疗标准脂肪肝诊疗标准组织学诊疗组织学诊疗 非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病病病理理改改变变主主要要为为大大泡泡性性或或大大泡泡性性为为主主伴伴小小泡泡性性混混合合性性肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性。组组织织学学诊诊疗疗可可分分为为单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝、脂脂肪肪性性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。非酒精性脂肪肝的基本概念第24页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗脂肪肝是由各种病因引发并与生活习惯脂肪肝是由各种病因引发并与生活习惯亲密相关疾病，所以提倡预防为主基本标准。亲密相关疾病，所以提倡预防为主基本标准。早期发觉，早期治疗。强调去除病因和诱因，早期发觉，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣传教育，修正移植治疗终末期肝病，健康宣传教育，修正不良行为。不良行为。非酒精性脂肪肝的基本概念第25页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗戒除劣习戒除劣习合理膳食合理膳食合理运动合理运动心情健康心情健康非酒精性脂肪肝的基本概念第26页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗戒除劣习戒除劣习集中进餐集中进餐 快速进餐快速进餐 过量进餐过量进餐 夜间加餐夜间加餐非酒精性脂肪肝的基本概念第27页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗合理膳食合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取百分比适当。百分比适当。注意补充膳食纤维。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。一日三餐定量、定时。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。非酒精性脂肪肝的基本概念第28页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗合理运动合理运动运运动动锻锻炼炼对对于于减减肥肥作作用用是是有有限限，仅仅仅仅是是饮饮食食疗疗法法一一个个辅辅助助办办法法，不不过过有有氧氧运运动动能能够够改改进进胰胰岛岛素素抵抵抗抗，降降低低血血脂脂和和转转氨氨酶酶水水平平，对对于于控控制制体体重重，改改进进体体重重指指数数，维维持持减减肥肥效效果果含含有主动显著作用。有主动显著作用。在在医医生生指指导导下下进进行行适适当当锻锻炼炼，锻锻炼炼强强度度以以心心率率为为准准。20-20-3030岁岁者者要要求求到到达达130130次次/分分，40-5040-50岁岁者者为为120120次次/分分，60-7060-70岁岁者为者为110110次次/分，每次连续分，每次连续10-3010-30分钟，每七天分钟，每七天3 3次以上。次以上。非酒精性脂肪肝的基本概念第29页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗戒除劣习戒除劣习戒戒除除一一切切有有损损于于健健康康不不良良行行为为，不不良良生生活活习习惯惯或或癖癖好好，尤尤其其是是与与脂脂肪肪肝肝发发生生相相关关劣劣习习，比比如如：饮饮酒酒，过过多多摄摄食食，偏偏食食，挑挑食食，零零食食，夜夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。非酒精性脂肪肝的基本概念第30页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗药品治疗药品治疗改进胰岛素抵抗改进胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药文迪雅（马来酸罗格列酮）噻唑烷二酮类药文迪雅（马来酸罗格列酮）调整血脂紊乱调整血脂紊乱 降低活性氧损伤作用降低活性氧损伤作用 GSHGSH前体、维生素前体、维生素E E 降低肝脏脂质含量降低肝脏脂质含量 熊去氧胆酸、甘乐熊去氧胆酸、甘乐 降低肠源性内毒素血症降低肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌抗生素、乳酸杆菌 修复细胞生物膜修复细胞生物膜易善复易善复非酒精性脂肪肝的基本概念第31页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗药品治疗药品治疗降血脂药用于脂肪肝适应证降血脂药用于脂肪肝适应证 不伴有高脂血症脂肪肝，标准上不用降血脂不伴有高脂血症脂肪肝，标准上不用降血脂 药品治疗药品治疗 伴伴有有高高脂脂血血症症脂脂肪肪肝肝，依依据据脂脂肪肪肝肝病病因因、高高脂脂血血症症类类型型及及其其程程度度、以以及及可可能能并并发发心心脑脑卒卒中中概概率率等等众多原因，综合考虑是否需用降血脂药品众多原因，综合考虑是否需用降血脂药品 非酒精性脂肪肝的基本概念第32页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗药品治疗药品治疗 酒精性、药品性高脂血症和脂肪肝，去除病因是最 好治疗，除非血脂为中、重度升高或去除病因无效。肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发或即将 并发冠心病，不然仅对基础治疗（饮食控制、增加运 动、改变不良行为）3个月仍无效者，才考虑使用降血 脂药品 原发性高脂血症所致脂肪肝在综合防治同时，可考虑应用降血脂药品治疗 非酒精性脂肪肝的基本概念第33页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗药品治疗药品治疗降血脂药品合理选择降血脂药品合理选择 胆酸结合树酯：不宜选取 烟酸及其衍生物：不宜选取 弹性酶、右旋甲状腺素：不宜选取 多烯不饱和脂肪酸：疗效有待考证 贝特类：有放矢，慎重使用贝特类：有放矢，慎重使用 他丁类：短期应用可考虑，长久应用安全性有 待探讨非酒精性脂肪肝的基本概念第34页脂肪肝预防及治疗脂肪肝预防及治疗药品治疗药品治疗关关于于脂脂肪肪性性肝肝炎炎、肝肝纤纤维维化化、肝肝硬硬化化及及其其相相关关并并发发症症治治疗疗同同其其它它肝肝病病，可可酌酌情情选选取取保保肝肝、降酶、褪黄以及对症支持治疗药品。降酶、褪黄以及对症支持治疗药品。肝移植肝移植终末期终末期NAFLNAFL，肝移植是抢救生命唯一选择。，肝移植是抢救生命唯一选择。非酒精性脂肪肝的基本概念第35页