腰椎穿刺术专业知识讲座.pptx

腰椎穿刺术概论腰椎穿刺术专业知识讲座1/43主要内容n相关基础知识相关基础知识n适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症n操作步骤操作步骤n注意事项注意事项n脑脊液检验内容及意义脑脊液检验内容及意义腰椎穿刺术专业知识讲座2/43相关基础知识脑脊液循环脑脊液循环脑脊液功效脑脊液功效腰椎穿刺术专业知识讲座3/43脑脊液循环n产生：产生：70%由脑室脉络丛产生、由脑室脉络丛产生、30%由大脑和由大脑和脊髓细胞间隙形成间质液，成人天天约产生脊髓细胞间隙形成间质液，成人天天约产生500毫升毫升n循环：侧脑室循环：侧脑室-第三脑室第三脑室-第四脑室第四脑室-小脑延髓池小脑延髓池-蛛网膜下腔蛛网膜下腔n吸收：经过大脑凸面蛛网膜颗粒渗透到上矢状窦吸收：经过大脑凸面蛛网膜颗粒渗透到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收吸收，小部分从神经根周围间隙吸收腰椎穿刺术专业知识讲座4/43腰椎穿刺术专业知识讲座5/43脑脊液功效n保护脑和脊髓免受外力震荡保护脑和脊髓免受外力震荡 n调整颅内压力改变调整颅内压力改变 n转运行养物质和代谢产物转运行养物质和代谢产物 n调整神经系统酸碱平衡调整神经系统酸碱平衡n神经内分泌调整神经内分泌调整 腰椎穿刺术专业知识讲座6/43脊髓末端与脊椎关系n发育过程中脊髓增加较脊椎慢发育过程中脊髓增加较脊椎慢n婴儿和儿童脊髓末端延伸至婴儿和儿童脊髓末端延伸至L3-4椎椎间隙平面间隙平面n成人脊髓在腰成人脊髓在腰1椎体下缘结束椎体下缘结束腰椎穿刺术专业知识讲座7/43腰椎穿刺术专业知识讲座8/43穿刺针依次经过结构n皮肤、皮下皮肤、皮下n棘上韧带棘上韧带n棘间韧带棘间韧带n黄韧带黄韧带n硬膜外腔硬膜外腔n硬脊膜硬脊膜n硬膜下腔硬膜下腔n蛛网膜蛛网膜腰椎穿刺术专业知识讲座9/43脑脊液检验意义n中枢神经系统中枢神经系统感染、炎症、肿瘤、外感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、脑脊液循环障碍伤、水肿、脑脊液循环障碍等均可引等均可引发脑脊液成份改变。发脑脊液成份改变。腰椎穿刺术专业知识讲座10/43适应症n测量脑脊液压力和了解椎管有没有阻塞及阻测量脑脊液压力和了解椎管有没有阻塞及阻塞程度塞程度n化验脑脊液，用以帮助神经系统炎性病变、化验脑脊液，用以帮助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及一脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及一些颅内占位性病变等诊疗些颅内占位性病变等诊疗n怀疑蛛网膜下腔出血，可作为诊疗、减压、怀疑蛛网膜下腔出血，可作为诊疗、减压、治疗。治疗。n鞘内注射药品：如抗生素、激素、化疗药品鞘内注射药品：如抗生素、激素、化疗药品等，腰椎麻醉、脊髓造影等等，腰椎麻醉、脊髓造影等腰椎穿刺术专业知识讲座11/43禁忌症n颅内高压伴有严重视乳头水肿者，因颅内高压伴有严重视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重n腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者脊柱结核者n有出血倾向者，处于休克、衰竭或频有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危患者危患者腰椎穿刺术专业知识讲座12/43准备工作n向患者或家眷说明检验目标、意义、术向患者或家眷说明检验目标、意义、术后注意事项等，签字后注意事项等，签字n器械准备器械准备n病人准备病人准备n医师准备医师准备腰椎穿刺术专业知识讲座13/43器械准备n治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多卡因、毫升注射器卡因、毫升注射器n腰椎穿刺包、消毒包腰椎穿刺包、消毒包n无菌手套无菌手套n需作培养者准备培养基需作培养者准备培养基腰椎穿刺术专业知识讲座14/43腰椎穿刺术专业知识讲座15/43腰椎穿刺术专业知识讲座16/43病人准备n排空膀胱排空膀胱n疑显著高颅压者预先脱水药品应用疑显著高颅压者预先脱水药品应用n躁动不安无法合作者镇静药品应用躁动不安无法合作者镇静药品应用腰椎穿刺术专业知识讲座17/43医生准备n洗手洗手n戴清洁口罩、帽子戴清洁口罩、帽子腰椎穿刺术专业知识讲座18/43体位摆放n侧卧位，背部和床面垂直，头颈向侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝前屈曲，屈髋抱膝-头膝屈曲位头膝屈曲位腰椎穿刺术专业知识讲座19/43体位摆放腰椎穿刺术专业知识讲座20/43穿刺点选择n成人首选腰成人首选腰3-4间隙，间隙，两髂棘连线与脊柱两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也正中线相交处；也可上移或下移一个可上移或下移一个椎体，即腰椎体，即腰2-3或腰或腰4-5间隙为穿刺点间隙为穿刺点n儿童以腰椎儿童以腰椎4-5间隙间隙为穿刺点为穿刺点腰椎穿刺术专业知识讲座21/43穿刺点选择腰椎穿刺术专业知识讲座22/43消毒n自中线向两侧进行常规皮肤消毒自中线向两侧进行常规皮肤消毒厘米范围厘米范围n遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘腰椎穿刺术专业知识讲座23/43步骤1n打开穿刺包，戴无菌手套，检验包内器械打开穿刺包，戴无菌手套，检验包内器械n铺无菌洞巾铺无菌洞巾n穿刺点穿刺点2利多卡因利多卡因2毫升（小儿毫升（小儿1毫升）局毫升）局部麻醉部麻醉n左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下皮下腰椎穿刺术专业知识讲座24/43步骤2n进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜头端倾斜n迟缓推进，当感到阻力突然减低时，可将迟缓推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯迟缓抽出，观察有没有脑脊液滴出；针芯迟缓抽出，观察有没有脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；重复穿将针头退至皮下，调整进针方向；重复穿刺不成功，更换穿刺点刺不成功，更换穿刺点n成人进针深度约成人进针深度约4-6厘米，儿童进针深度约厘米，儿童进针深度约2-4厘米厘米腰椎穿刺术专业知识讲座25/43步骤3n拔出针芯，可见脑脊液滴出拔出针芯，可见脑脊液滴出n接测压管，让病人双腿迟缓伸直放松接测压管，让病人双腿迟缓伸直放松n可见脑脊液在测压管内平面随呼吸波动可见脑脊液在测压管内平面随呼吸波动n统计脑脊液压力统计脑脊液压力n取下测压管，用无菌试管接取脑脊液取下测压管，用无菌试管接取脑脊液毫升检验毫升检验腰椎穿刺术专业知识讲座26/43步骤4n插入针芯，拔出穿刺针插入针芯，拔出穿刺针n穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定固定n去枕平卧小时去枕平卧小时n注意观察生命体征以及瞳孔有没有改变注意观察生命体征以及瞳孔有没有改变腰椎穿刺术专业知识讲座27/43步骤5n检验器械，放置指定地点检验器械，放置指定地点n填写检验申请单，送检填写检验申请单，送检n书写腰穿统计书写腰穿统计腰椎穿刺术专业知识讲座28/43标本检验次序n第第1瓶：生化分析瓶：生化分析n第第2瓶：微生物检验瓶：微生物检验n第第3瓶：常规和细胞学检验瓶：常规和细胞学检验腰椎穿刺术专业知识讲座29/43注意事项n严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检验，如有显著视乳头水肿或有脑疝先做眼底检验，如有显著视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！兆者，慎重！n穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应马上停顿操作，并做对应处理状时，应马上停顿操作，并做对应处理n鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液量置换注入药液腰椎穿刺术专业知识讲座30/43注意事项n严格无菌操作，不然造成颅内感染严格无菌操作，不然造成颅内感染n高颅压时留取标本时滴速尽可能放慢，高颅压时留取标本时滴速尽可能放慢，能够用穿刺针芯半堵半放能够用穿刺针芯半堵半放n针头刺入皮下组织后进针要迟缓，以免针头刺入皮下组织后进针要迟缓，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管用力过猛时刺伤马尾神经或血管腰椎穿刺术专业知识讲座31/43可能并发症n腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，造成脑脊液压这是因为穿刺术后患者过早起立，造成脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜血管所致。可连续力降低，牵动脑内和硬膜血管所致。可连续2-82-8天，天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水盐水n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n穿刺过程无菌操作不严格，可引发化脓性脑膜炎穿刺过程无菌操作不严格，可引发化脓性脑膜炎和椎间盘感染和椎间盘感染n穿刺中导入特殊物质（如滑石粉）可引发无菌性穿刺中导入特殊物质（如滑石粉）可引发无菌性炎症炎症腰椎穿刺术专业知识讲座32/43脑脊液压力n正常压力：正常压力：70180mmH2On低颅压：低颅压：200mmH2O腰椎穿刺术专业知识讲座33/43脑脊液常规检验n性状：无色、清亮、透明性状：无色、清亮、透明n蛋白质定性试验：潘氏（蛋白质定性试验：潘氏（Pandy）试）试验阴性验阴性n白细胞数白细胞数0-8*106/L腰椎穿刺术专业知识讲座34/43脑脊液性状异常红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血黄色：黄色：1.陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变 2.蛋白质含量显著增高时蛋白质含量显著增高时 白色或灰白色：常见化脓性感染白色或灰白色：常见化脓性感染腰椎穿刺术专业知识讲座35/43怎样区分穿刺损伤n用三管连续接取脑脊液，假如管中红色依用三管连续接取脑脊液，假如管中红色依次变淡，最终转清，则为穿刺损伤出血次变淡，最终转清，则为穿刺损伤出血n如各管皆为均匀一致血色，则为出血性病如各管皆为均匀一致血色，则为出血性病变变腰椎穿刺术专业知识讲座36/43脑脊液细胞计数异常n化脓性感染细胞数多在化脓性感染细胞数多在500*106/L以上，以上，高达数千，分类以中性粒细胞（多核）高达数千，分类以中性粒细胞（多核）为主为主n结核性感染细胞数多在结核性感染细胞数多在250-500*106/L，多为淋巴细胞多为淋巴细胞n病毒性感染细胞数普通不超出病毒性感染细胞数普通不超出200*106/L，多为淋巴细胞；有时正常，多为淋巴细胞；有时正常腰椎穿刺术专业知识讲座37/43脑脊液蛋白测定n正常值：正常值：0.15-0.45g/L n蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经根病变（吉兰根病变（吉兰-巴雷综合症）、脑脊液循巴雷综合症）、脑脊液循环阻塞环阻塞腰椎穿刺术专业知识讲座38/43脑脊液葡萄糖、氯化物测定n葡萄糖正常值为：葡萄糖正常值为：2.5-4.4mmol/L，为血，为血糖糖n氯化物正常值为：氯化物正常值为：120-130mmol/Ln含量降低多见于中枢神经系统化脓性、含量降低多见于中枢神经系统化脓性、真菌性、结核性感染以及脑膜癌病真菌性、结核性感染以及脑膜癌病n病毒性脑（膜）炎时多为正常病毒性脑（膜）炎时多为正常腰椎穿刺术专业知识讲座39/43脑脊液微生物学检验n涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳性率性率60-90%；流脑：；流脑：G染色阴性双球菌染色阴性双球菌n找结核杆菌找结核杆菌n印度墨汁染色发觉新型隐球菌印度墨汁染色发觉新型隐球菌腰椎穿刺术专业知识讲座40/43压腹试验n目标：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔目标：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔n做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力快速上升；压迫去除后，压力快速下降快速上升；压迫去除后，压力快速下降n压腹时压力不升，表示：压腹时压力不升，表示：1.穿刺针不通畅穿刺针不通畅 2.针头不在蛛网膜下腔针头不在蛛网膜下腔腰椎穿刺术专业知识讲座41/43奎克试验n目标：判别有没有椎管梗阻目标：判别有没有椎管梗阻n压迫颈静脉引发脑脊液压力快速升高压迫颈静脉引发脑脊液压力快速升高100-200mmH2O，松开后，松开后10秒钟内下降至原水平秒钟内下降至原水平-蛛网膜下腔通畅蛛网膜下腔通畅n若不上升（或上升迟缓）、不降至初压水平若不上升（或上升迟缓）、不降至初压水平-蛛网膜下腔有梗阻蛛网膜下腔有梗阻n颅压显著增高者禁忌此试验颅压显著增高者禁忌此试验腰椎穿刺术专业知识讲座42/43结束 谢谢！谢谢！腰椎穿刺术专业知识讲座43/43