讲泛耐药鲍曼不动专家讲座.pptx

怎样面对泛耐药鲍曼不动杆菌？怎样面对泛耐药鲍曼不动杆菌？讲泛耐药鲍曼不动第1页病例一病例一 患者患者 男性男性 8888岁岁 入院于入院于.9.7.9.7 主主 诉诉:间断咳嗽间断咳嗽3030年，活动后气短年，活动后气短5 5年，加重半月年，加重半月 现病史：入院前现病史：入院前3030年每于着凉后出现咳嗽，白痰，与秋冬年每于着凉后出现咳嗽，白痰，与秋冬 换季相关，未予正规治疗。换季相关，未予正规治疗。入院前入院前5 5年开始出现活动后年开始出现活动后喘息，劳动耐力逐步下降。喘息，劳动耐力逐步下降。入院前半月受凉后再次出现入院前半月受凉后再次出现咳嗽、咳痰量显著增多，伴喘息，黄色粘痰，不易咯出，咳嗽、咳痰量显著增多，伴喘息，黄色粘痰，不易咯出，夜间可平卧。夜间可平卧。入院前一天出现发烧，体温入院前一天出现发烧，体温38.538.5，为深，为深入诊治收入我科。入诊治收入我科。讲泛耐药鲍曼不动第2页病例一病例一l既往史：既往史：“陈旧性肺结核陈旧性肺结核”5050年年 睡眠打鼾伴呼吸暂停史睡眠打鼾伴呼吸暂停史3030余年余年 高血压史高血压史1515年，年，冠心病心功效不全史冠心病心功效不全史5 5年年 糖尿病史糖尿病史1 1年年l个人史及家族史：个人史及家族史：吸烟指数吸烟指数20*2020*20年支，从事司炉工作年支，从事司炉工作3030年年 母亲及一兄有慢性咳喘病史，母亲及一兄有慢性咳喘病史，讲泛耐药鲍曼不动第3页体格检验体格检验 T:37.5 T:37.5 P.86bpm R.22bpm BP.140/80mmHgP.86bpm R.22bpm BP.140/80mmHg 神清，神清，肥胖肥胖，查体合作，查体合作，BMI34.6kg/mBMI34.6kg/m2 2，颈围，颈围48cm48cm，腹围，腹围130cm130cm。球结膜稍水肿，口唇紫绀，咽腔狭窄，胸。球结膜稍水肿，口唇紫绀，咽腔狭窄，胸廓对称，廓对称，左侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低，可左侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低，可闻及干、湿罗音闻及干、湿罗音，心界叩诊不满意，心率，心界叩诊不满意，心率94bpm94bpm，心律绝，心律绝对不齐，心尖部第一心音强弱不等，对不齐，心尖部第一心音强弱不等，P P2 2AA2 2，剑突下心音，剑突下心音较心尖部显著增强较心尖部显著增强，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢水肿、。水肿、。讲泛耐药鲍曼不动第4页入院前检验情况入院前检验情况l 血常规：血常规：WBC 5.3610WBC 5.3610*9 9/L/L，N 75.71%N 75.71%l 血气（血气（FiOFiO2 229%29%）:PH 7.34PH 7.34，PCOPCO2 2 69 mmHg69 mmHg，POPO2 2 55 55 mmHgmmHgl 胸胸CTCT示：左肺实变及两肺斑片磨玻璃密度影，两侧胸腔示：左肺实变及两肺斑片磨玻璃密度影，两侧胸腔积液，伴左侧压迫性肺不张。积液，伴左侧压迫性肺不张。讲泛耐药鲍曼不动第5页胸胸CT -9-4CT -9-4讲泛耐药鲍曼不动第6页胸胸CT CT 年年9 9月月4 4号号讲泛耐药鲍曼不动第7页胸胸CTCT汇报汇报讲泛耐药鲍曼不动第8页初步诊疗初步诊疗1.COPD1.COPD伴肺炎伴肺炎2.2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病3.3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？4.4.型呼吸衰竭型呼吸衰竭5.5.双侧胸腔积液双侧胸腔积液6.6.冠状动脉性心脏病，冠状动脉性心脏病，心律失常心律失常 心房纤颤心房纤颤 心功效心功效级级 （NYHANYHA分级）分级）7.7.高血压病高血压病级（极高危）级（极高危）8.28.2型糖尿病型糖尿病9.9.陈旧性肺结核陈旧性肺结核讲泛耐药鲍曼不动第9页诊疗过程诊疗过程9.79.8 复达欣 2g iv drip Q8h 插管上机9.99.14 泰能 1g iv drip Q6h9.99.12 联合拜复乐0.4g iv drip Qd 发烧38.79.12-9.19 斯沃 300ml iv drip Q12h 出现腹泻9.15-9.27 舒普深 3g iv drip Q6h 9.18起T波动于37上下9.28-10.5 特治星 4.5g iv drip Q8h 9.28起T降至正常痰培养鲍曼不痰培养鲍曼不动动+期间两次痰镜检期间两次痰镜检均为均为G+球菌球菌讲泛耐药鲍曼不动第10页痰培养结果泛耐泛耐药药讲泛耐药鲍曼不动第11页治疗与体温改变莫西斯沃泰能舒普深舒普深 3gQ6h特治星痰镜检痰镜检G+球菌球菌痰培养鲍痰培养鲍曼不动曼不动+讲泛耐药鲍曼不动第12页转转 归归l1414天后顺利拔管，予天后顺利拔管，予BiPAPABiPAPA辅助呼吸序贯治疗。辅助呼吸序贯治疗。l治疗治疗2828天后患者回家，继续无创机械治疗。天后患者回家，继续无创机械治疗。讲泛耐药鲍曼不动第13页治疗小结治疗小结l入院后考虑患者入院后考虑患者COPDCOPD病史，病史，G G-菌感染可能性大，予复达欣菌感染可能性大，予复达欣抗感染治疗抗感染治疗l患者插管后出现发烧（最高患者插管后出现发烧（最高38.838.8），为加强对），为加强对G-G-、G+G+菌菌作用，予泰能联合莫西沙星抗感染治疗，同时予床旁气道作用，予泰能联合莫西沙星抗感染治疗，同时予床旁气道清理，留取痰涂片及痰培养清理，留取痰涂片及痰培养l仍有发烧，且两次痰涂片均为仍有发烧，且两次痰涂片均为G G+菌，不除外菌，不除外MRSAMRSA感染可能感染可能性，加用斯沃抗感染性，加用斯沃抗感染l泰能使用泰能使用8 8天，体温无下降趋势，天，体温无下降趋势，痰培养：鲍曼不动杆菌痰培养：鲍曼不动杆菌（泛耐药），（泛耐药），改为改为舒普深舒普深3g Q6h3g Q6h治疗治疗，体温下降，体温下降，1414天后天后停用舒普深，改为特治星维持抗感染，患者病情较平稳，停用舒普深，改为特治星维持抗感染，患者病情较平稳，好转出院。好转出院。讲泛耐药鲍曼不动第14页患者照片气管插管机械通气中讲泛耐药鲍曼不动第15页脱机中讲泛耐药鲍曼不动第16页拔管后BiPAP辅助呼吸讲泛耐药鲍曼不动第17页病例二病例二v患者患者 男性男性 5858岁岁 入院于入院于-2-2v主诉：间断发烧伴咳嗽主诉：间断发烧伴咳嗽2 2月月v现病史：入院前现病史：入院前2 2月因脑外伤在外院诊治过程中出现咳嗽发月因脑外伤在外院诊治过程中出现咳嗽发烧，烧，T39T39。且逐步出现失语，肢体活动障碍，逐步出现呼。且逐步出现失语，肢体活动障碍，逐步出现呼吸困难，神经科考虑吸困难，神经科考虑“格林巴利综合征格林巴利综合征”转到我院转到我院ICUICU行气行气管切开，有创机械通气治疗，患者屡次痰培养：绿脓杆菌，管切开，有创机械通气治疗，患者屡次痰培养：绿脓杆菌，鲍曼不动杆菌，血培养：绿脓杆菌，先后应用舒普深头孢他鲍曼不动杆菌，血培养：绿脓杆菌，先后应用舒普深头孢他啶，泰能，美平，莫西沙星，依替米星，环丙沙星等抗感染啶，泰能，美平，莫西沙星，依替米星，环丙沙星等抗感染治疗，于治疗，于2 2周前脱机，仍有发烧，痰量多，为深入诊治转入周前脱机，仍有发烧，痰量多，为深入诊治转入我科，患者自发病以来，精神饮食差，二便正常。我科，患者自发病以来，精神饮食差，二便正常。讲泛耐药鲍曼不动第18页病例二病例二l既往史：既往史：既往糖尿病史既往糖尿病史1010年，未规律治疗。年，未规律治疗。高血压病史高血压病史7 7年，未用药。年，未用药。头颅及手外伤病史头颅及手外伤病史3 3个月。个月。l个人及家族史：个人及家族史：吸烟指数吸烟指数 40*2040*20年支。年支。否定糖尿病、高血压家族史，否定家族遗传史。否定糖尿病、高血压家族史，否定家族遗传史。讲泛耐药鲍曼不动第19页体格检验体格检验 T 37.9 T 37.9 P 144 P 144 次次/分分 R 36 R 36 次次/分分 BP 110/70 mmHgBP 110/70 mmHg 神志清楚，被动体位，呼吸急促，三凹征（神志清楚，被动体位，呼吸急促，三凹征（+），口唇），口唇无显著紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管切开接气切套管，无显著紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管切开接气切套管，双肺叩诊稍浊，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，以右侧双肺叩诊稍浊，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，以右侧为著，心率为著，心率144144次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及显著病理性分，律齐，各瓣膜听诊区未及显著病理性杂音，腹部凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢杂音，腹部凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩，双上肢肌力不肿，四肢肌肉萎缩，双上肢肌力级，双下肢肌力级，双下肢肌力级，级，巴氏征（巴氏征（-）克氏征（）克氏征（-）。）。讲泛耐药鲍曼不动第20页入院检验情况入院检验情况v血常规：血常规：WBC 12.310WBC 12.3109 9/L/L，Hb 94g/LHb 94g/L，N 82%N 82%，v肝功效肝功效:（-），），v肾功效及电解质：正常，肾功效及电解质：正常，Cr 74mmol/L,Cr 74mmol/L,vC C反应蛋白：反应蛋白：5.775.77，v血沉：血沉：61mm/h61mm/h，v血气：血气：PH 7.401PH 7.401，PaCOPaCO2 2 60.6mmHg 60.6mmHg，PaOPaO2 2 56mmHg 56mmHg，vICUICU痰培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌痰培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌讲泛耐药鲍曼不动第21页胸部胸部CTCT讲泛耐药鲍曼不动第22页胸CT讲泛耐药鲍曼不动第23页入院初步诊疗入院初步诊疗 1.1.肺炎肺炎 2.2.呼吸衰竭呼吸衰竭 3.3.格林巴列综合征格林巴列综合征 4.4.气管切开术后气管切开术后 5.2 5.2型糖尿病型糖尿病 6.6.高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）讲泛耐药鲍曼不动第24页诊治经过诊治经过外院及外院及ICUv3 3月余前：因外伤入住外院脑外科，住院治疗期间出现发烧月余前：因外伤入住外院脑外科，住院治疗期间出现发烧及呼吸道症状，继而先后出现四肢肌力下降，呼吸肌无力，及呼吸道症状，继而先后出现四肢肌力下降，呼吸肌无力，考虑为格林巴利综合征。考虑为格林巴利综合征。-转入我院转入我院ICUICUvICUICU诊治经过：气管切开接有创机械通气，几次痰培养示：诊治经过：气管切开接有创机械通气，几次痰培养示：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，先后使用三代头孢（舒普铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，先后使用三代头孢（舒普深，复达新等）合并喹诺酮类抗生素，碳青霉烯类抗生素深，复达新等）合并喹诺酮类抗生素，碳青霉烯类抗生素等等。脱机等等。脱机2 2周，仍发烧，呼吸急促。周，仍发烧，呼吸急促。-托熟人转入呼吸科托熟人转入呼吸科讲泛耐药鲍曼不动第25页诊治经过诊治经过呼吸科呼吸科u2-212-21入院当日入院当日：已：已脱机，脱机，HR140-150HR140-150次次/分，分，R35-40R35-40次次/分，分，呼吸困难，呼吸困难，T38.5 T38.5，抽取血培养，送检痰培养及涂片，给，抽取血培养，送检痰培养及涂片，给予特制星予特制星4.5g Q8h4.5g Q8h静脉点滴静脉点滴u2-222-22：气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。再次气管切开接有创呼吸机治疗：再次气管切开接有创呼吸机治疗：HR90-100HR90-100次次/分，分，R15-20R15-20次次/分，分，u2-252-25、2626：三三次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）；特制星特制星治疗治疗5 5天，体温下降，最高天，体温下降，最高T37.5 T37.5 u3-63-6：体温逐步下降直至正常，期间患者肌力逐步恢复：体温逐步下降直至正常，期间患者肌力逐步恢复讲泛耐药鲍曼不动第26页讲泛耐药鲍曼不动第27页诊治经过诊治经过呼吸科呼吸科u2-212-21入院当日入院当日：已：已脱机，脱机，HR140-150HR140-150次次/分，分，R35-40R35-40次次/分，分，呼吸困难，呼吸困难，T38.5 T38.5，抽取血培养，送检痰培养及涂片，抽取血培养，送检痰培养及涂片，给给予特制星予特制星4.5g Q8h4.5g Q8h静脉点滴静脉点滴u2-222-22：气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。气管切开接有创呼吸机治疗：气管切开接有创呼吸机治疗：HR90-100HR90-100次次/分，分，R15-R15-2020次次/分，分，u2-252-25、2626：两次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）；两次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）；特制星特制星治疗治疗5 5天，体温下降，最高天，体温下降，最高T37.5 T37.5 u3-63-6：体温逐步下降直至正常，期间患者肌力逐步恢复：体温逐步下降直至正常，期间患者肌力逐步恢复讲泛耐药鲍曼不动第28页诊治经过诊治经过呼吸科呼吸科v3-73-7：复查血常规：复查血常规：WBC 8.810WBC 8.8109 9/L/L，Hb 110g/LHb 110g/L，N 78.9%N 78.9%，更换抗生素头孢他啶，更换抗生素头孢他啶 2g Q8h静脉点滴，体温仍正常。静脉点滴，体温仍正常。v3-73-7至至2222：体温正常，间断脱机，屡次支气管镜检验：分泌：体温正常，间断脱机，屡次支气管镜检验：分泌物逐步降低。脱机时间逐步延长。血气分析正常。物逐步降低。脱机时间逐步延长。血气分析正常。v3-233-23:患者四肢肌力显著改进，于是停有创呼吸机改无创机患者四肢肌力显著改进，于是停有创呼吸机改无创机械通气治疗。械通气治疗。v3-303-30：经检验纤维喉镜后，拔管，封堵气切伤口：经检验纤维喉镜后，拔管，封堵气切伤口v4-64-6：患者出院。：患者出院。讲泛耐药鲍曼不动第29页 沉思沉思怎样面对泛耐药鲍曼不动怎样面对泛耐药鲍曼不动杆菌杆菌v束手无策？束手无策？v还是主动面对！还是主动面对！v走出迷惑，战胜顽敌！走出迷惑，战胜顽敌！讲泛耐药鲍曼不动第30页解读解读-中国鲍曼不动杆菌感染诊治与中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识防控教授共识 鲍曼不动杆菌已成为鲍曼不动杆菌已成为2121世纪临床主要致病茵。鲍曼不动世纪临床主要致病茵。鲍曼不动杆菌含有快速取得和传输耐药性能力，杆菌含有快速取得和传输耐药性能力，多重耐药、广泛耐药、多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域，成为全球抗感染领域挑战，更是当前我国最主要挑战，更是当前我国最主要“超级细菌超级细菌”。因为鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境广泛存在及在因为鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境广泛存在及在住院患者多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染诊疗、住院患者多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染诊疗、治疗和预防控制上存在很多迷惑。治疗和预防控制上存在很多迷惑。-中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控教授共识 讲泛耐药鲍曼不动第31页概概 述述u多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug(MultidrugResistant Resistant Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii，MDRAB)MDRAB)是是指对以下五类抗菌药指对以下五类抗菌药品中最少三类抗菌药品耐药菌株品中最少三类抗菌药品耐药菌株，包含：抗假单胞菌头孢菌，包含：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有1313内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂复合制剂(包含哌拉西包含哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。、氟喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。讲泛耐药鲍曼不动第32页概概 述述u广泛耐药鲍曼不动杆菌广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant (Extensively Drug Resistant A Abaumanniibaumannii，XDRAB)XDRAB)是是指仅对指仅对1 12 2种潜在有抗不动杆菌活种潜在有抗不动杆菌活性药品性药品 主要指替加环素和主要指替加环素和(或或)多黏菌素多黏菌素)敏感菌株。敏感菌株。u全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌(Pan Drug Resistant A(Pan Drug Resistant Abaumanniibaumannii，PDRABPDRAB则指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌则指对当前所能取得潜在有抗不动杆菌活性抗菌药品活性抗菌药品(包含多黏菌素、替加环素包含多黏菌素、替加环素)均耐药菌株菌株。均耐药菌株菌株。讲泛耐药鲍曼不动第33页流行病学流行病学u鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染主要致病菌之一。依据鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染主要致病菌之一。依据年年中国中国CHINETCHINET细菌耐药性监测网数据显示，细菌耐药性监测网数据显示，我国我国lOlO省市省市1414家教家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌16161111，仅次，仅次于于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。u鲍曼不动杆菌含有在体外长久存活能力，易造成克隆播散鲍曼不动杆菌含有在体外长久存活能力，易造成克隆播散讲泛耐药鲍曼不动第34页流行病学流行病学u鲍曼不动杆菌感染危险原因包含鲍曼不动杆菌感染危险原因包含：长时间住院、入住监护室、：长时间住院、入住监护室、接收机械通气、侵入性操作、抗菌药品暴露以及严重基础疾接收机械通气、侵入性操作、抗菌药品暴露以及严重基础疾病等病等u鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其它细菌和鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其它细菌和(或或)真菌感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高真菌感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高讲泛耐药鲍曼不动第35页流行病学流行病学u鲍曼不动杆菌院内感染最常见部位是肺部，是医院取得性肺鲍曼不动杆菌院内感染最常见部位是肺部，是医院取得性肺炎炎(HAP)(HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎、尤其是呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)主要致病菌主要致病菌u年年CHINETCHINET监测提醒不动杆菌占全部呼吸道标本分离革兰阴性监测提醒不动杆菌占全部呼吸道标本分离革兰阴性菌菌19194 4，其中鲍曼不动杆菌占，其中鲍曼不动杆菌占17175 5；u鲍曼不动杆菌造成小区取得性肺炎鲍曼不动杆菌造成小区取得性肺炎(CAP)(CAP)在国内无报道在国内无报道讲泛耐药鲍曼不动第36页鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重！鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重！u国外研究发觉多黏菌素国外研究发觉多黏菌素E E敏感性最高；我国缺乏多黏菌素敏感性最高；我国缺乏多黏菌素E E大大规模耐药监测数据，有研究提醒其耐药率最低，为规模耐药监测数据，有研究提醒其耐药率最低，为10108 8，其次是头孢哌酮舒巴坦和米诺环素。其次是头孢哌酮舒巴坦和米诺环素。u年中国年中国CHINETCHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦耐监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦耐药率为药率为30307 7、米诺环素为、米诺环素为31312 2u其它药品如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头其它药品如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西彬他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、阿米卡星、孢西丁、哌拉西彬他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在5050以上。以上。讲泛耐药鲍曼不动第37页感染病原学诊疗感染病原学诊疗v鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植部位定植v临床采集各类标本时应该尽可能防止污染临床采集各类标本时应该尽可能防止污染 (1)(1)在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格皮肤在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格皮肤消毒、防止污染消毒、防止污染 (2)(2)采集痰标本时，应充分通知患者留样方法和要求、必采集痰标本时，应充分通知患者留样方法和要求、必要时采取气管镜下防污染毛刷采样。呼吸道标本半定量、定要时采取气管镜下防污染毛刷采样。呼吸道标本半定量、定量细菌培养能够为临床提供主要参考价值。量细菌培养能够为临床提供主要参考价值。讲泛耐药鲍曼不动第38页感染治疗感染治疗 1 1鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准：鲍曼不动杆菌感染抗菌治疗标准：应综合考虑感染病应综合考虑感染病原菌敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理情况和抗原菌敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理情况和抗菌药品作用特点。菌药品作用特点。主要标准有：主要标准有：(1)(1)依据药敏试验结果选取抗菌药品：鲍曼不动杆菌对多依据药敏试验结果选取抗菌药品：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药品耐药率达数抗菌药品耐药率达5050或以上，经验选取抗菌药品困难，或以上，经验选取抗菌药品困难，故应尽鼍依据药敏结果选取敏感药品；故应尽鼍依据药敏结果选取敏感药品；(2)(2)联适用药，尤其是对于联适用药，尤其是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需联适用感染常需联适用药；药；(3)(3)通常需用较大剂最；通常需用较大剂最；讲泛耐药鲍曼不动第39页感染治疗感染治疗(4)(4)疗程常需较长；疗程常需较长；(5)(5)依据不一样感染部位选择组织浓度高药品，并依据依据不一样感染部位选择组织浓度高药品，并依据PKPKPDPD理论制订适当给药方案；理论制订适当给药方案；(6)(6)肝、肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量应依据血清肝、肾功效异常者、老年人，抗菌药品剂量应依据血清肌酐去除率及肝功效情况作适当调整；肌酐去除率及肝功效情况作适当调整；(7)(7)混合感染百分比高，常需结合临床覆盖其它感染菌；混合感染百分比高，常需结合临床覆盖其它感染菌；(8)(8)常需结合临床给予支持治疗和良好护理。常需结合临床给予支持治疗和良好护理。讲泛耐药鲍曼不动第40页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (1)(1)舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦B B内酰胺类抗生素复合制剂：因内酰胺类抗生素复合制剂：因B B 内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦复合制剂对不动杆菌具良好抗菌活性。舒巴坦复合制剂对不动杆菌具良好抗菌活性。对于普通感染，舒巴坦惯用剂量不超出对于普通感染，舒巴坦惯用剂量不超出4 40 g0 gd d，对，对MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRABPDRAB感染国外推荐可增加至感染国外推荐可增加至6 60 g0 gd d，甚，甚至至8 80 g0 gd d，分，分3 34 4次给药。肾功效减退患者，需调整给次给药。肾功效减退患者，需调整给药剂量。药剂量。如：头孢哌酮舒巴坦：惯用剂量如：头孢哌酮舒巴坦：惯用剂量3 30 g(0 g(头孢哌头孢哌酮酮2 20 g+0 g+舒巴坦舒巴坦1 10 g)10 g)1次次8 h8 h或或1 1次次6 h6 h，静脉滴注，静脉滴注 严重感染者可依据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药严重感染者可依据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药品联适用药品联适用药讲泛耐药鲍曼不动第41页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (2)(2)碳青霉烯类抗生素：临床应用品种有：亚胺培南、美罗碳青霉烯类抗生素：临床应用品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致各类感染，培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致各类感染，或与其它药品联合治疗或与其它药品联合治疗XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染。感染。亚胺培南和美罗亚胺培南和美罗培南剂量常需培南剂量常需1 10 g 10 g 1次次8 h8 h或或1 10 g 10 g 1次次6 h6 h，静脉滴，静脉滴注注 经过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗经过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素静脉滴注时问，如每次静滴时问延长至生素静脉滴注时问，如每次静滴时问延长至2 23 h3 h，可使血，可使血药浓度高于药浓度高于MICMIC时间时间(TMIC)(TMIC)延长，对部分感染病例有效，但延长，对部分感染病例有效，但当前尚缺乏大规模临床研究。当前尚缺乏大规模临床研究。讲泛耐药鲍曼不动第42页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (3)(3)多黏菌素类抗生素：分为多黏菌素多黏菌素类抗生素：分为多黏菌素B B及多黏菌素及多黏菌素E E，临床，临床应用多为多黏菌素应用多为多黏菌素E E。可用于。可用于XDRABXDRAB、PDRABPDRAB感染治疗感染治疗 国际上推荐国际上推荐多黏菌素多黏菌素E E剂量：天天剂量：天天2 25 55 mg5 mgkgkg或天天或天天200-400200-400万万U(100U(100万万u u相当于多黏菌素相当于多黏菌素E E甲磺酸盐甲磺酸盐80 mg)80 mg)，分，分2 24 4次静脉滴注。次静脉滴注。该类药品肾毒件及神经系统不良反应发生率高，对于老该类药品肾毒件及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功效不伞患者尤其需要注意肾功效监测。年人、肾功效不伞患者尤其需要注意肾功效监测。国内该类药品临床应用经验少。国内该类药品临床应用经验少。讲泛耐药鲍曼不动第43页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (4)(4)替加环素替加环素(tigecycline)(tigecycline)：为甘氨酰环素类抗菌药品第一：为甘氨酰环素类抗菌药品第一个品种，是四环素类抗菌药品米诺环素衍生物。对个品种，是四环素类抗菌药品米诺环素衍生物。对MDRABMDRAB、XDRABXDRAB有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。近期各地汇报敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常近期各地汇报敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需依据药敏结果选取。美国需依据药敏结果选取。美国FDAFDA同意该药适应证为复杂性腹同意该药适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、小区取得性肺炎。腔及皮肤软组织感染、小区取得性肺炎。惯用给药方案为首惯用给药方案为首剂剂100 mg100 mg，之后，之后50 mg q12 h50 mg q12 h静脉滴注。静脉滴注。主要不良反应为胃主要不良反应为胃肠道反应。肠道反应。讲泛耐药鲍曼不动第44页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (5)(5)四环素类抗菌药品：美国四环素类抗菌药品：美国FDAFDA同意米诺环素针剂用于敏感同意米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染治疗，鲍曼不动杆菌感染治疗，给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100 mg 1100 mg 1次次12 h12 h静脉滴注静脉滴注，但临床资料不多。，但临床资料不多。国内当前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素国内当前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂针剂(100 mg 1(100 mg 1次次12 h)12 h)，与其它抗菌药品联合治疗鲍曼不，与其它抗菌药品联合治疗鲍曼不动杆菌感染。动杆菌感染。讲泛耐药鲍曼不动第45页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (6)(6)氨基糖苷类抗生素：这类药品多与其它抗菌药品联合治氨基糖苷类抗生素：这类药品多与其它抗菌药品联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星天天阿米卡星或异帕米星天天151520 mg20 mgkgkg，国内惯用，国内惯用0 06 g 16 g 1次次d d静脉滴注给药，对于严重感染且静脉滴注给药，对于严重感染且肾功效正常者，可加量至肾功效正常者，可加量至0 08 g8 gd d给药。给药。用药期间应监测肾功效及尿常规，有条件最好监测血药用药期间应监测肾功效及尿常规，有条件最好监测血药浓度。浓度。讲泛耐药鲍曼不动第46页治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品治疗鲍曼不动杆菌感染惯用抗菌药品 (7)(7)其它：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性其它抗菌药品还有：其它：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性其它抗菌药品还有：喹诺酮类抗菌药品如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第喹诺酮类抗菌药品如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其它三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其它B B内酰胺内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林他唑巴坦，但耐药率高，达酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林他唑巴坦，但耐药率高，达64641 168683 3，故应依据药敏结果选取，故应依据药敏结果选取 体外及动物体内研究显示，利福平与其它抗菌药联合对体外及动物体内研究显示，利福平与其它抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病主要药品之一，不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病主要药品之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染治疗不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染治疗讲泛耐药鲍曼不动第47页鲍曼不动杆菌感染抗菌药品选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药品选择v(1)(1)非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可依据药敏结果选取非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可依据药敏结果选取内酰胺类抗生素等抗菌药品。内酰胺类抗生素等抗菌药品。v(2)MDRAB(2)MDRAB感染：依据药敏选取头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林感染：依据药敏选取头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药品等。或氟喹诺酮类抗菌药品等。讲泛耐药鲍曼不动第48页鲍曼不动杆菌感染抗菌药品选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药品选择v(3)XDRAB(3)XDRAB感染：感染：常采取两药联合方案，甚至三药联合方案。常采取两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联适用药方案有：两药联适用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础联合，联合以下以舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为基础联合，联合以下一个：米诺环素一个：米诺环素(或多两环素或多两环素)、多黏菌素、多黏菌素E E、氨基糖苷类抗、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；生素、碳青霉烯类抗生素等；以多黏菌素以多黏菌素E E为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复以替加环素为基础联合，联合以下一个：含舒巴坦复合制剂合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E E、喹诺、喹诺酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。酮类抗菌药品、氨基糖苷类抗生素。讲泛耐药鲍曼不动第49页鲍曼不动杆菌感染抗菌药品选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药品选择 三药联合方案有：含舒巴坦复合制剂三药联合方案有：含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)+)+多西多西环素环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平利福平+多黏菌素或妥多黏菌素或妥布霉素等布霉素等 上述方案中，国内当前较多采取以上述方案中，国内当前较多采取以头孢哌酮舒巴坦为头孢哌酮舒巴坦为基础联合方案如头孢哌酮舒巴坦基础联合方案如头孢哌酮舒巴坦+多西环素多西环素(静滴静滴)米诺米诺环素环素(口服口服)，临床有治疗成功病例，临床有治疗成功病例讲泛耐药鲍曼不动第50页主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治v1 1院内取得性肺炎和机械通气相关肺炎：鲍曼不动杆菌肺院内取得性肺炎和机械通气相关肺炎：鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在炎主要发生在ICUICU病房有机械通气患者，病房有机械通气患者，MDRABMDRAB感染病死率高感染病死率高于敏感菌感染或者未感染病人；感染于敏感菌感染或者未感染病人；感染MDRABMDRAB后住院时间和住后住院时间和住ICUICU时间延长。时间延长。呼吸道标本分离鲍曼不动杆菌需要区分定呼吸道标本分离鲍曼不动杆菌需要区分定植菌还是感染菌。植菌还是感染菌。讲泛耐药鲍曼不动第51页主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染普通表现，判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染普通表现，如发烧，白细胞及如发烧，白细胞及(或或)中性分类、中性分类、C C反应蛋白增高以外，应反应蛋白增高以外，应该参考以下几点：该参考以下几点：(1)(1)与肺炎相符合临床症状、体征和影像学上出现新、或与肺炎相符合临床症状、体征和影像学上出现新、或连续、或加重肺部渗出、浸润、实变；连续、或加重肺部渗出、浸润、实变；(2)(2)宿主原因，包含基础疾病、免疫状态、宿主原因，包含基础疾病、免疫状态、先期抗菌药品先期抗菌药品使用、其它与发病相关危险原因如机械通气时间等使用、其它与发病相关危险原因如机械通气时间等讲泛耐药鲍曼不动第52页主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 (3)(3)正在接收抗菌药品治疗患者假如一度好转，复又加正在接收抗菌药品治疗患者假如一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌出现相符合；重，在时间上与鲍曼不动杆菌出现相符合；(4)(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定定量或半定量培养量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果临床意义；、涂片所见等，评价阳性培养结果临床意义；(5)2 (5)2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。杆菌优势生长。讲泛耐药鲍曼不动第53页主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 当前对于鲍曼不动杆菌当前对于鲍曼不动杆菌HAPHAP或或VAPVAP治疗疗程缺乏明确规范，治疗疗程缺乏明确规范，应重点参考临床病情改进、而非细菌学去除，应重点参考临床病情改进、而非细菌学去除，有学者推荐疗有学者推荐疗程大于程大于2 2周。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允周。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时能够用无创呼吸机辅助呼许应该尽早拔除气管插管，必要时能够用无创呼吸机辅助呼吸。治疗吸。治疗XDRABXDRAB、PDRABPDRAB仍需进行适当联合。仍需进行适当联合。讲泛耐药鲍曼不动第54页Thank you！讲泛耐药鲍曼不动第55页