麻醉前对病情的评估专家讲座.pptx

五、肾五、肾椎管内麻醉比全麻对肾功效 影响小且较短暂全麻对肾功效影响其直接作用 远较间接作用为小 直接作用直接作用包含对肾小管钠主动运转 影响和产生不一样程度氟离子浓度等 间间接接作作用用主要指因为其所致低血压、肾血管收缩等所致肾血流量异常麻醉前对病情的评估第1页如肾功效原已受损，或存在一些损害肾功效原因如严重创伤、大量使用一些抗生素等，则麻醉和手术对肾功效影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应尤其注意，因其较易并发肾功效不全 麻醉前对病情的评估第2页肾功效检测：肾功效检测：血浆肌酐血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球去除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低二分之一血尿素氮（血尿素氮（BUN）：）：尿浓缩和尿稀释试验：尿浓缩和尿稀释试验：麻醉前对病情的评估第3页肾是最主要排泄器官有些药品降解产物依然含有某种程度生物活性麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药品选择和剂量上都需依据详细情况给予认真考虑，不然便有可能因为药品或（和）其降解产物在体内堆积或过分堆积，造成药效显著延长或出现一些严重副作用麻醉前对病情的评估第4页慢性肾疾病：慢性肾疾病：常伴有其它脏器、系统病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊疗，给予适当治疗麻醉前对病情的评估第5页慢性肾小球肾炎与肾病综合征慢性肾小球肾炎与肾病综合征:临床表现临床表现:全身总体液积滞（水肿）血管内容量降低低蛋白血症（尤其是白蛋白）钠储留长久使用利尿药者更可使血容量深入下降和加重电解质紊乱（如低钾血症）麻醉前对病情的评估第6页v 注意事项：注意事项：应衡量其体液和血浆蛋白情况给予调整或纠正病情严重者则以在有监测（如中心静脉压、肺毛细血管楔压）条件下进行此种调整为宜注意其使用肾上腺糖皮质激素和其它免疫抑制药情况，以作为术中处理参考。术前对病人体液状态调整得当或适当水化（hydration）有利于预防术中、术后出现急性肾功效衰竭，术中直保持适当尿量。麻醉前对病情的评估第7页慢性肾功效衰竭或急性肾病慢性肾功效衰竭或急性肾病标准上忌施择期手术如配合进行血液净化办法如透析或（和）滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术禁忌，但病人对麻醉和手术耐受能力依然较低麻醉前对病情的评估第8页尿毒症时，说明健存肾单位已经极少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症系统症状，只宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作准备而在行透析者，应了解血液透析情况、效果、透析后维持情况，方便配合得当，保持适当血容量和电解质、酸碱平衡麻醉前对病情的评估第9页无尿不一定就是急性肾功效衰竭无尿不一定就是急性肾功效衰竭脱水应激反应尿路梗阻对尿路意外伤害不可遇无尿即按急性肾功效衰竭处理，以致将原非肾衰情况变成“医源性肾衰”麻醉前对病情的评估第10页六、内分泌系统六、内分泌系统甲状腺功效亢进甲状腺功效亢进了解其使用哪些药品来控制甲亢当前对甲亢控制是否已到达能够接收手术治疗水平（T4、T3血中浓度）病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否显著改进、基础代谢率是否正常或靠近正常等假如术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，则甲状腺危象便有可能出现麻醉前对病情的评估第11页巨大甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大巨大甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大病人气管是否受压受压时间长短和受压程度有没有气管环软化可能如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位（尤其是头、颈位置）呼吸最为通畅麻醉前对病情的评估第12页糖尿病糖尿病胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型所用控制血糖药品和剂量当前血糖是否已控制在适当水平麻醉前应使血糖控制在稍高于正常水平，以免麻醉时可能出现低血糖威胁麻醉前对病情的评估第13页营养状态不佳者，应改进营养，不予限制饮食有没有其它严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等威胁糖尿病病人生命最严重病理为心血管（包含微血管）病变，对病人心血管、肾、眼和神经系统并发症情况应进行评定麻醉前对病情的评估第14页胰岛素瘤胰岛素瘤了解其低血糖发作情况控制情况多肥胖，对心血管功效和肺功效进行评定这类病人应激反应能力多半不足是否在使用抗胰岛素药品麻醉前对病情的评估第15页肾上腺皮质醇增多症肾上腺皮质醇增多症向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著骨质疏松不一样程度地存在高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等情况应作出评定麻醉前对病情的评估第16页麻醉前应注意改进其体液和电解质紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意预防术中可能出现肾上腺皮质功效不全对麻醉操作和管理上困难应有所预计麻醉前对病情的评估第17页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤分泌过多儿茶酚胺而引发一系列病理生理改变，如高血压、低血容量等病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、营养代谢失调等麻醉前应对肿物功效、病情严重程度、手术难度作出预计，并尤其注意术前准备情况。除全身情况改进外，术前准备重点应放在控制高血压和改进血容量。麻醉前对病情的评估第18页肾上腺皮质功效不全肾上腺皮质功效不全长久使用激素治疗或本身免疫反应所致，也见于老年人或久病衰弱者难以承受手术时较重应激反应注意合理使用替换疗法麻醉前对病情的评估第19页妇女在月经期间，普通认 为不宜于此时行择期手术 麻醉前对病情的评估第20页七、中枢神经系统七、中枢神经系统（一一）对对病病人人神神志志状状态态和和有有没没有有颅颅内内高高压作出判断。压作出判断。（二二）颅颅内内高高压压，昏昏迷迷，有有惊惊厥厥及及癫癫痫痫史等病症患者术前检诊及准备。史等病症患者术前检诊及准备。v 昏昏迷迷病病人人有有呼呼吸吸抑抑制制、且且对对麻麻醉醉耐耐受性较差受性较差麻醉前对病情的评估第21页v颅内高压颅内高压颅内疾患和颅脑外伤时常可碰到应防止麻醉前用药、麻醉以及血流动力学波动使颅内高压深入恶化麻醉前对病情的评估第22页惊厥锥体外系综合征神经衰弱等病史或病症注意解除病人对麻醉顾虑脊髓功效有没有障碍麻醉前对病情的评估第23页八、胃肠道八、胃肠道急症手术病人应注意有没有“饱胃饱胃”或胃肠胀满或胃肠胀满，应采取办法防止发生误吸以确保呼吸道通畅和预防严重肺部并发症胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和纠正情况怎样，判断需否深入处理麻醉前对病情的评估第24页正在行完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）病人，应了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透浓度等情况，并保持于正常范围，应于术前中止TPN治疗，以免术中或术后引发高渗性非酮性昏迷停用TPN时不可突然中止，最好在2448h内逐步降低葡萄糖用量，使胰岛素分泌调整恢复正常，以免引发低血糖麻醉前对病情的评估第25页九、水、电解质和酸碱平衡九、水、电解质和酸碱平衡应认真分析引发原因或潜在病情，尽可能结合病因治疗来处理 应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间关系慢性电解质异常不是短时间内能够纠正，不能操之过急 麻醉前对病情的评估第26页十、血液病十、血液病应着重了解病人异常出血情况、凝血机制检验结果，明确引发出血原因及并存症情况，方便在术前准备中给予对应病因治疗与全身支持疗法 在外科较常碰到血液异常有：血小板降低性紫瘦、肝功效不佳或维生素K缺乏所致凝血因子缺乏、血友病（甲型）麻醉前对病情的评估第27页第三节第三节 麻醉和手术风险原因麻醉和手术风险原因v手术方面手术方面生命主要器官手术急症手术预计失血量大手术对生理功效干扰猛烈手术新开展复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练手术）暂时改变术式麻醉前对病情的评估第28页v麻醉方面麻醉方面：麻醉前评定失误暂时改变麻醉方式急症手术麻醉麻醉者缺乏对应经验和技术水平缺乏对必须设备运转和药品供给等可靠保障麻醉前对病情的评估第29页第四节第四节 对麻醉前治疗用药评定对麻醉前治疗用药评定一、抗高血压药一、抗高血压药术前服用何种或哪些药品，剂量大小，效果怎样，有没有副作用不主张术前停用抗高血压药防止使已稳定血压重新波动，甚至出现心、脑血管意外有些药突然停药可出现撤药综合征，能够依据情况适当调整剂量 麻醉前对病情的评估第30页二、肾上腺素受体阻滞药二、肾上腺素受体阻滞药v1肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药嗜铬细胞瘤术前准备控制高血压危象改进前列腺肥大病人排尿困难麻醉前对病情的评估第31页v-肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药降低心肌氧需降低心率心房颤动等心律失常治疗以小剂量与强心药适用用于心力衰竭病人 麻醉前对病情的评估第32页v不主张于麻醉前停用-受体阻滞药因长久应用-受体阻滞药后，体内-受体密度增加，突然停药后则增多受体对内源性儿茶酚胺或-受体激动药敏感性增加解除了对血小板释放血栓素（TXA2）抑制，致血小板聚集、粘附，可加剧心绞痛甚或诱发心肌梗死麻醉前对病情的评估第33页v对已用-受体阻滞药病人麻醉前可酌情适当调整剂量应注意其与麻醉药相互作用选取对循环影响较小麻醉药品或剂量加强麻醉管理并应注意在-受体阻滞药作用下机体对失血、麻醉过浅等情况不会出现心率增快反应麻醉前对病情的评估第34页三、单胺氧化酶抑制药三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药和三环类抗抑郁药 单胺氧化酶抑制药（单胺氧化酶抑制药（MAOIs）是儿茶酚胺、5-羟色胺和其它单胺物质（如酪胺）主要灭活酶抑制药，如帕吉林（优降宁）、异唑肼（闷可乐）、异丙异烟肼、苯乙肼。麻醉前对病情的评估第35页v药理作用药理作用使儿茶酚胺类药品代谢减慢伍用儿茶酚胺类药品或间接作用拟交感药时加压反应可增强多倍，甚至出现高血压危象 对肝内药酶系也有抑制作用，伍用对应药品时都可增强毒性反应 麻醉前对病情的评估第36页服服用用MOAI者者，必必须须于于术术前前23周即行停药周即行停药急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重麻醉前对病情的评估第37页 三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：主要作用为降低去甲肾上腺素和5-羟色胺重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺受体（H1和H2受体）药品：阿米替林（amitriptyline）、多虑平（doxepin）、与普替林（maprotiline）麻醉前对病情的评估第38页长久使用可引发肝肾上腺素受体（可能还有H2-受体）降低（下调）主要副作用为阿托品样作用及对心肌影响服用者在吸入全麻时可引发惊厥或心律失常。其引发惊厥原因可能是抑制了依赖GABA氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安氟醚最易出现惊厥 麻醉前对病情的评估第39页心律失常-心动过速，尤易见于使用氟烷和（或）泮库溴胺等有抗胆碱能作用药品时间接作用拟交感药如麻黄碱也可引发血压剧升有抑制肝内药酶系作用对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上 麻醉前对病情的评估第40页体格检验v体检普通要求全方面而有重点，尤其应注意气道、心、肺和神经系统检验实施区域麻醉时，应仔细检验四肢和背部情况麻醉前对病情的评估第41页v必须检验项目必须检验项目1.生命体征身高、体重双上肢血压休息时脉率、节律和饱和度休息时呼吸频率、深度和呼吸方式麻醉前对病情的评估第42页 2.头颈部张口程度甲颏间距松动牙或残牙、牙套、义牙颈锥屈曲、后伸和旋转活动度气管偏移、颈部包块和颈部杂音麻醉前对病情的评估第43页3心脏：杂音、心包摩擦音4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否通畅5.腹部：腹胀、包块、腹水6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染7脊柱：畸形、感染8.神经系统：意识状态、认知能力麻醉前对病情的评估第44页