血液净化的管理专家讲座.pptx

连续性血液净化管理连续性血液净化管理连续性血液净化管理连续性血液净化管理v血液净化的管理血液净化的管理v第第1页页FU LI QIN血液净化概念血液净化概念血液净化是指经过体外循环方法去除血液中血液净化是指经过体外循环方法去除血液中致致病因子病因子，去除体内蓄积过多，去除体内蓄积过多水分水分，补充机体，补充机体需要需要物质物质当代治疗方法。当代治疗方法。v血液净化的管理血液净化的管理v第第2页页FU LI QIN动画动画AV（置換液）（置換液）（废液废液）（血液血液）v血液净化的管理血液净化的管理v第第3页页FU LI QIN血液净化目标血液净化目标v去除过多水分和毒素去除过多水分和毒素v维持酸碱平衡维持酸碱平衡v为用药和营养创造条件为用药和营养创造条件v防止防止MODSMODS介质传送假说介质传送假说v血液净化的管理血液净化的管理v第第4页页FU LI QIN内 容v连续性血液净化基本设备连续性血液净化基本设备vv连续性血液净化液体配置和管理连续性血液净化液体配置和管理连续性血液净化液体配置和管理连续性血液净化液体配置和管理v连续性血液净化临床监测与护理连续性血液净化临床监测与护理v血液净化的管理血液净化的管理v第第5页页FU LI QIN当代当代CBPCBP系统组成系统组成血泵血泵管道连接管道连接滤器滤器安全检测装置安全检测装置:空气捕捉器空气捕捉器 容量控制系统容量控制系统 其它监控系统其它监控系统:TMP TMP 等阻力参数监测等阻力参数监测当代当代CBPCBP系统组成系统组成v血液净化的管理血液净化的管理v第第6页页FU LI QIN血泵要求血泵要求泵速准确泵速准确(有刻度显有刻度显示和液晶显示示和液晶显示)泵耐久性泵耐久性泵管材料须经久耐泵管材料须经久耐用用(硅胶硅胶)动态流量监测系统动态流量监测系统应用应用v血液净化的管理血液净化的管理v第第7页页FU LI QIN滤器要求滤器要求v生物相容性好生物相容性好v通透性高通透性高,超滤系数大超滤系数大v能吸附去除中大分子毒素能吸附去除中大分子毒素v含有抗凝活性含有抗凝活性v血液净化的管理血液净化的管理v第第8页页FU LI QIN作用作用:是静脉压测量点是静脉压测量点 预防发生空气栓和血栓预防发生空气栓和血栓缺点缺点:易发生血液循环回路凝血易发生血液循环回路凝血 血气界面血气界面 血液停顿区血液停顿区气泡监测器气泡监测器v血液净化的管理血液净化的管理v第第9页页FU LI QIN容量控制系统演变每小时测量超滤每小时测量超滤量量,数滴速，数滴速，用广口瓶搜集用广口瓶搜集早早期期后期中中期期用秤或输液用秤或输液泵泵1 1、专用机器有、专用机器有准确容量控制系准确容量控制系统统但不能与血泵联但不能与血泵联动动 2 2、自动反馈式、自动反馈式容量控制系统容量控制系统v血液净化的管理血液净化的管理v第第10页页FU LI QIN连续性血液净化基本设备连续性血液净化基本设备连续性血液净化液体配置和管理连续性血液净化液体配置和管理连续性血液净化临床监测与护理连续性血液净化临床监测与护理v血液净化的管理血液净化的管理v第第11页页FU LI QIN液体配置中注意点严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格校对严格校对严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体,标签清楚标签清楚v血液净化的管理血液净化的管理v第第12页页FU LI QIN置换液配方置换液配方NS3000ml Na+143mmol/L5%GS 1000ml Cl-116mmol/L10%氯化钙氯化钙10ml Ca2+2.07mmol/L25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml Mg2+1.56 mmol/L5%NaHCO3250mlHCO3-39.4mmol/l G 5.9g/Lv血液净化的管理血液净化的管理v第第13页页FU LI QIN置换液输入-前稀释前稀释超滤液超滤液置换液置换液v血液净化的管理血液净化的管理v第第14页页FU LI QIN 前稀释(predilution)predilution)v置换液输入点在滤器前动脉管路。置换液输入点在滤器前动脉管路。v优点优点是降低滤器凝血，超滤率大是降低滤器凝血，超滤率大v缺点缺点是经过滤器血液被稀释，置换液用是经过滤器血液被稀释，置换液用量需增加量需增加15%15%。v前稀释适合用于以下情况：前稀释适合用于以下情况：v UFRUFR大于大于1010ml/min ml/min 需要大量超滤和高容需要大量超滤和高容量血液滤过时。能够降低及预防血液浓缩量血液滤过时。能够降低及预防血液浓缩而造成滤器凝血而造成滤器凝血;v 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%;40%;v 出血倾向病人，降低抗凝剂用量。出血倾向病人，降低抗凝剂用量。v血液净化的管理血液净化的管理v第第15页页FU LI QIN置换液输入-后稀释后稀释超滤液超滤液置换液置换液v血液净化的管理血液净化的管理v第第16页页FU LI QIN后稀释(postdilutionpostdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。置换液在滤器后静脉管路输入。优点优点是无血液稀释，能够降低置换液量，溶质去是无血液稀释，能够降低置换液量，溶质去除率高。除率高。缺点缺点是是UFRUFR有限，可能增加凝血危险。有限，可能增加凝血危险。适合用于全部没有特殊需要适合用于全部没有特殊需要CRRTCRRT治疗。治疗。v血液净化的管理血液净化的管理v第第17页页FU LI QIN液体管理标准CBPCBP液体管理水平分级液体管理水平分级(管理频度与强度管理频度与强度):):一级水平一级水平:8-8-二十四小时为一时间单元二十四小时为一时间单元(适合用于治疗改变适合用于治疗改变小小,患者血流动力学稳定患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动能耐受暂时性容量波动)二级水平二级水平:每小时液体平衡每小时液体平衡三级水平三级水平:以准确血液动力学指标随时指导液体平衡以准确血液动力学指标随时指导液体平衡,如如:CVP,PAWP,MAP,CVP,PAWP,MAP,等等v血液净化的管理血液净化的管理v第第18页页FU LI QIN液体平衡目标液体平衡目标液体平衡目标:指单位时间内要求到达液体平衡计划指单位时间内要求到达液体平衡计划 能够分为能够分为:出超出超 “0 0”平衡平衡 入超入超v血液净化的管理血液净化的管理v第第19页页FU LI QIN液体平衡方法三步法三步法第一步第一步:准确评定单位时间内患者液体出入量准确评定单位时间内患者液体出入量;第二步第二步:准确统计单位时间内液体平衡准确统计单位时间内液体平衡(能够利用能够利用ICUICU护理单每小时甚至更频繁评定护理单每小时甚至更频繁评定););第三步第三步:准确设置置换液准确设置置换液,透析液及超滤液速度透析液及超滤液速度,并能够及时纠正偏差并能够及时纠正偏差.v血液净化的管理血液净化的管理v第第20页页FU LI QIN液体管理并发症液体平衡问题造成低容量或容量负荷过重液体平衡问题造成低容量或容量负荷过重;液体配制或使用错误造成电解质液体配制或使用错误造成电解质,酸碱失衡酸碱失衡;配制与使用中液体污染造成感染配制与使用中液体污染造成感染;未加温置换液造成患者体温过低或寒战未加温置换液造成患者体温过低或寒战.v血液净化的管理血液净化的管理v第第21页页FU LI QINv连续性血液净化基本设备连续性血液净化基本设备v连续性血液净化液体配置和管理连续性血液净化液体配置和管理v连续性血液净化临床监测与护理连续性血液净化临床监测与护理v血液净化的管理血液净化的管理v第第22页页FU LI QINCBP机器监测vCBPCBP机器压力监测机器压力监测:v动脉压动脉压(PA)PA)v滤器前压滤器前压(PBF)PBF)v静脉压静脉压(PV)PV)v超滤液侧压超滤液侧压(PF)PF)v跨膜压跨膜压(TMP)TMP)v滤器压力降滤器压力降(PFD)PFD)vCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:v空气监测空气监测v漏血监测漏血监测v其它其它:温度监测温度监测,漏电保护装置漏电保护装置v血液净化的管理血液净化的管理v第第23页页FU LI QINCBP机器压力监测机器压力监测压力监测方法压力监测方法 保护罩保护罩纽扣式装置纽扣式装置CBPCBP机器压力监测机器压力监测v血液净化的管理血液净化的管理v第第24页页FU LI QIN幻灯幻灯3333动脉压力传感器动脉压力传感器静脉压力传感器静脉压力传感器滤器前压传感器滤器前压传感器废液压传感器废液压传感器气泡监测器气泡监测器漏血监测器漏血监测器漏血监测器漏血监测器v血液净化的管理血液净化的管理v第第25页页FU LI QINCBP机器压力监测机器压力监测v动动脉脉压压（PAPA）为为血血泵泵前前压压力力，由由血血泵泵转转动动后后抽抽吸吸产产生生，通通常常为为负负压压。主主要要反反应应血血管管通通路路所所能提供血流量与血泵转速关系。能提供血流量与血泵转速关系。动脉压（动脉压（PAPA）CBP机器压力监测v血液净化的管理血液净化的管理v第第26页页FU LI QINCBPCBP机器压力监测机器压力监测滤滤器器前前压压（PBFPBF）是是体体外外循循环环压压力力最最高高处处。与与血血泵泵流流量量、滤滤器器阻阻力力及及血血管管通通路路静静脉脉端端阻阻力力相相关关，血血流流量量过过大大，滤滤器器凝凝血血及及空空心心纤纤维维堵堵塞塞，回回路路静静脉脉端阻塞都可造成压力大。端阻塞都可造成压力大。v血液净化的管理血液净化的管理v第第27页页FU LI QINCBPCBP机器压力监测机器压力监测 静脉压（静脉压（PVPV）血液流回体内压力，反应静脉入血液流回体内压力，反应静脉入口通畅是否良好指标，通常为正值。口通畅是否良好指标，通常为正值。静脉压（静脉压（PVPV）v血液净化的管理血液净化的管理v第第28页页FU LI QINCBPCBP机器压力监测机器压力监测 超滤液侧压（超滤液侧压（PFPF）又称废液压又称废液压 。由二部分组。由二部分组成：一是滤器中血流小部分压力经过超滤液传导成：一是滤器中血流小部分压力经过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。v血液净化的管理血液净化的管理v第第29页页FU LI QINCBPCBP机器压力监测机器压力监测跨跨膜膜压压（TMPTMP）为为计计算算值值，反反应应滤滤器器要要完完成成当当前前设设定定超超滤滤率率所所须须压压力力，为为血血泵泵对对血血流流挤挤压压作作 用用 及及 超超 滤滤 液液 泵泵 抽抽 吸吸 作作 用用 之之 和和。TMP=TMP=（PBF+PVPBF+PV）/2/2-PF-PF 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）v血液净化的管理血液净化的管理v第第30页页FU LI QIN常见报警压力报警压力报警1平衡报警平衡报警2气泡报警气泡报警3温度报警温度报警4漏血报警漏血报警5压力报警压力报警1 治疗相关报警治疗相关报警6v血液净化的管理血液净化的管理v第第31页页FU LI QIN监测血压监测血压监测血压监测血压并及时处理并及时处理并及时处理并及时处理检验血管通路检验血管通路检验血管通路检验血管通路解除管路解除管路解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲受压扭曲受压扭曲血流吸出血流吸出血流吸出血流吸出不畅不畅不畅不畅低血压低血压低血压低血压动脉管路动脉管路动脉管路动脉管路受压或扭曲受压或扭曲受压或扭曲受压或扭曲动脉压力报警Access pressure v血液净化的管理血液净化的管理v第第32页页FU LI QIN血管通路血管通路位置不佳位置不佳静脉穿刺静脉穿刺血肿血肿管路内有管路内有血凝块血凝块解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲检验调整检验调整静脉回路静脉回路位置位置检验并检验并重新穿刺重新穿刺去除血凝去除血凝块或更换块或更换管路管路静脉管路静脉管路受压扭曲受压扭曲 静脉压力高报警High return pressurev血液净化的管理血液净化的管理v第第33页页FU LI QIN穿刺针滑脱穿刺针滑脱或管路脱开或管路脱开管路断开管路断开或有裂缝或有裂缝滤器与静脉压滤器与静脉压监测点之间监测点之间管路受压管路受压扭曲扭曲血流量太低血流量太低或压力报警或压力报警范围小范围小马上关泵马上关泵并重新穿刺并重新穿刺更换管路更换管路解除管路解除管路受压扭曲受压扭曲调整血流量调整血流量和压力报警和压力报警范围范围 静脉压力低报警 low return pressurev血液净化的管理血液净化的管理v第第34页页FU LI QIN滤器凝血滤器凝血滤液管扭曲滤液管扭曲或处于夹闭或处于夹闭状态状态设置设置超滤率太大超滤率太大血流量过低血流量过低更换滤器更换滤器打开并疏通打开并疏通滤液管路滤液管路 调整适当调整适当超滤量超滤量提升血流量提升血流量 跨膜压力报警跨膜压力报警High/low Temp pressure v血液净化的管理血液净化的管理v第第35页页FU LI QIN滤液袋连接处滤液袋连接处打结扭曲或打结扭曲或夹子未打开夹子未打开置换液袋、置换液袋、废液袋废液袋体积过大体积过大调整挂位置调整挂位置或更换袋子或更换袋子打开夹子打开夹子并理顺管道并理顺管道检验是否触及检验是否触及机器周围部分机器周围部分 置换液袋、置换液袋、废液袋位置废液袋位置 不正确或破损不正确或破损 平衡报警平衡报警Balance alarm v血液净化的管理血液净化的管理v第第36页页FU LI QIN管路安装不佳管路安装不佳或连接不紧或连接不紧静脉液面过低静脉液面过低或滤网漂浮或滤网漂浮静脉壶内静脉壶内有气泡有气泡静脉壶表面静脉壶表面不光洁，不光洁，探测器污染探测器污染检验管路安装检验管路安装及各连接处及各连接处 调整液面或调整液面或更换管路更换管路轻拍静脉壶轻拍静脉壶将气泡往上赶将气泡往上赶并用针筒抽去并用针筒抽去用酒精棉球用酒精棉球擦拭静脉壶表面擦拭静脉壶表面 气泡报警气泡报警 Air detectedv血液净化的管理血液净化的管理v第第37页页FU LI QIN除气壶安装除气壶安装未到位未到位置换液提前加热温度过高室温过高室温过高除气壶安装到位除气壶安装到位置换液提前置换液提前加热温度加热温度不要过高不要过高调整室温调整室温 温度报警温度报警High/low Temperature Controller v血液净化的管理血液净化的管理v第第38页页FU LI QIN滤器破膜滤器破膜废液壶表面废液壶表面光洁度不佳，光洁度不佳，探测器污染，探测器污染，壶内废液未装满壶内废液未装满假报警假报警:黄胆或黄胆或服用利福平服用利福平更换滤器更换滤器用酒精棉球擦用酒精棉球擦拭废液壶表面拭废液壶表面及探测器，及探测器，将废液壶内装满将废液壶内装满或更换管路或更换管路 采取假废液壶采取假废液壶 漏血报警漏血报警Blood Leak v血液净化的管理血液净化的管理v第第39页页FU LI QIN治疗相关报警治疗相关报警vChangefiltratebagvChangesubstitutionbagvBloodPumpOffvBalanceSystemOffv血液净化的管理血液净化的管理v第第40页页FU LI QINCBPCBP管理管理确保血流通畅确保血流通畅v置入适当血管通路置入适当血管通路v防止患者体位多变防止患者体位多变 v躁动病人适当镇静躁动病人适当镇静v血液净化的管理血液净化的管理v第第41页页FU LI QINCBPCBP管理管理正确肝素预冲、抗凝技术正确肝素预冲、抗凝技术 v先先生生理理盐盐水水10001000ml+ml+肝肝素素5000-05000-0U U预预冲冲，浸浸泡泡10-3010-30分分钟钟，使使肝肝素素吸吸附附在在滤滤器器膜膜上上。肝肝素素首首剂剂10-2010-20U/kgU/kg，每每小小时时3-153-15U/kgU/kg维维持持。使使ACTACT在在180-240180-240秒。秒。v 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素普通肝素法或无肝素法。低分子肝素普通6-86-8小时小时0.20.2mlml由滤器前注人。由滤器前注人。v血液净化的管理血液净化的管理v第第42页页FU LI QINCBPCBP管理管理正规熟练操作正规熟练操作v血液净化的管理血液净化的管理v第第43页页FU LI QINCBPCBP管理管理适当动、静脉壶液平面适当动、静脉壶液平面提议静脉壶液面保持提议静脉壶液面保持2/32/3水平水平 v血液净化的管理血液净化的管理v第第44页页FU LI QINCBPCBP管理管理及早发觉滤器凝血征兆及早发觉滤器凝血征兆v观察滤器两端盖内血液分布是否均匀观察滤器两端盖内血液分布是否均匀v滤器纤维颜色有没有变深滤器纤维颜色有没有变深v 管路内有没有血液分层管路内有没有血液分层v 静脉壶滤网有没有血凝块形成或手感发硬静脉壶滤网有没有血凝块形成或手感发硬v 液面有没有泡沫液面有没有泡沫v跨膜压是否进行性升高跨膜压是否进行性升高v 可疑凝血时能够经过调整肝素用量或加紧滤器前可疑凝血时能够经过调整肝素用量或加紧滤器前置换液量置换液量 v血液净化的管理血液净化的管理v第第45页页FU LI QINCBPCBP管理管理正确配置置换液正确配置置换液v血液净化的管理血液净化的管理v第第46页页FU LI QINCBPCBP管理管理出血预防和监测出血预防和监测 加加强强患患者者各各种种引引流流液液、大大便便颜颜色色、伤伤口口渗渗血血等等情情况况观观察察，监监测测活活化化凝凝血血时时间间（ACTACT），及及时时调调整整抗抗凝凝剂剂用用量量或或改改用用其它抗凝方法其它抗凝方法v血液净化的管理血液净化的管理v第第47页页FU LI QINCBPCBP管理管理预防感染预防感染 严格无菌操作是预防感染主要办法。严格无菌操作是预防感染主要办法。v血液净化的管理血液净化的管理v第第48页页FU LI QINCBPCBP管理管理v心理护理心理护理 多与患者沟通，让患者说多与患者沟通，让患者说出内心感受，及时给予心出内心感受，及时给予心理疏导，理疏导，v血液净化的管理血液净化的管理v第第49页页FU LI QINCBPCBP管理管理v预防褥疮预防褥疮护理护理 在保持血流通畅情况下是能够翻身在保持血流通畅情况下是能够翻身v血液净化的管理血液净化的管理v第第50页页v血液净化的管理血液净化的管理v第第51页页