血液净化生命支持专家讲座.pptx

血液净化，生命支持血液净化，生命支持血液净化技术在危急重症中应用血液净化生命支持第1页内容提要l不一样临床危急症血液净化疗法l中毒血液净化疗法l血液灌流临床应用血液净化生命支持第2页lAKI，ESRDlSIRS,MODS,ARDSl重症胰腺炎l重症肝病l中毒l水电解质紊乱ll l血液透析(HD）l l血液滤过(HF）l l血浆置换(PE)l l血液灌流(HP)l l免疫吸附(IA)l l腹膜透析(PD)l l各种组合 血液净化生命支持第3页肾性疾病lAKI治疗时机：急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，连续24 小时以上，或无尿达12 小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时治疗模式：CRRTlESRD治疗模式：HD,HF血液净化生命支持第4页非肾性疾病非肾性疾病 l全身感染血液净化治疗作用:去除过多炎症因子造成损害。经过对流和吸附去除中分子到大分子脓毒血症介素，包含TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；去除过多液体和废弃物；酸碱平衡维持；改进心血管血流动力学 去除心血管抑制物（由炎症介质引发）；体温调整治疗模式:CVVH或CVVHDF 血液净化生命支持第5页l中毒n应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药品 n治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等多脏器功效障碍综合征n 血液净化治疗作用：去除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机 n治疗模式：高治疗剂量HF或HDF，宜采取连续性治疗模式 血液净化生命支持第6页l创伤挤压综合征 早期行CVVH治疗 l重症急性胰腺炎 n血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定 n治疗时机：早期SAP患者，72小时内接收 n治疗模式：HF血液净化生命支持第7页l急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 n血液净化治疗作用：去除炎症介质,减轻肺水肿；改进血流动力学、去除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功效 n治疗模式：高治疗剂量HF或HDF血液净化生命支持第8页l重症肝病适应症：肝昏迷（肝性脑病），肝功效衰竭重型肝炎，顽固性胆汁淤积综合症，高胆红素血症治疗模式：HP,PEl风湿和本身免疫性疾病SLE,LN,TTP,HUS,格林巴利综合症、多发性神经根炎、多发性硬化症等。治疗模式：HP,PE血液净化生命支持第9页内容提要l不一样临床危急症血液净化疗法l中毒血液净化疗法l血液灌流临床应用血液净化生命支持第10页毒物种类血液净化生命支持第11页无血液净化指征情况血液净化生命支持第12页中毒血液净化标准血液净化生命支持第13页血液透析血液净化生命支持第14页血液透析适应证血液净化生命支持第15页血液透析适应证血液净化生命支持第16页无效毒物血液净化生命支持第17页血液滤过l去除范围：普通分子量为小于30KD-50KD中小分子毒素。l临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、铅中毒等。血液净化生命支持第18页血液透析滤过l兼有血液滤过和血液透析各自优点，对中、小分子溶质都有很好去除作用并能使患者对超滤脱水含有很好耐受性l适应于全部透析和滤过各种适用证。血液净化生命支持第19页血液灌流（HP）l去除范围：几万到十几万Dalton溶质l临床应用：血液净化生命支持第20页血液净化生命支持第21页血浆置换血液净化生命支持第22页内容提要l不一样临床危急症血液净化疗法l中毒血液净化疗法l血液灌流临床应用血液净化生命支持第23页 血液灌流（血液灌流（HPHP）：）：也称血液吸附，是指借助体也称血液吸附，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂容器中，以吸附去除一定吸附剂容器中，以吸附去除一些外源性和内源性毒物，到达血些外源性和内源性毒物，到达血液净化一个治疗方法。液净化一个治疗方法。常见吸附剂材料常见吸附剂材料:活性碳、活性碳、树脂。树脂。血液灌流基本原理一、血液灌流基本原理：一、血液灌流基本原理：血液净化生命支持第24页树脂分子筛作用示意图吸附（嵌顿）：吸附（嵌顿）：筛孔大小物质筛孔大小物质-相对特异相对特异经过筛孔孔道：经过筛孔孔道：筛孔大小物质筛孔大小物质-不吸附水及小分子物质不吸附水及小分子物质擦过擦过 树脂：树脂：筛孔大小物质筛孔大小物质-不吸附蛋白及血液有型成份不吸附蛋白及血液有型成份血液净化生命支持第25页X原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强X结构及性能：球状、柱状、纤维状，比表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0）中孔（20 500A0）、小孔，20 A0吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药品及芳香族氨基酸X缺点：生物相容性差，炭粒脱落 活性炭血液净化生命支持第26页l吸附原理物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；l结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。l吸附谱极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质树脂血液净化生命支持第27页免疫吸附剂免疫吸附剂X吸附柱：由惯用吸附剂做成吸附柱：由惯用吸附剂做成X配体：是固定在吸附柱上免疫吸附物配体：是固定在吸附柱上免疫吸附物l抗原抗体结合l补体Fc免疫复合物结合l静电结合l疏水结合血液净化生命支持第28页l 抗原固定型l 抗体固定型l 补体固定型l 蛋白A固定型l 静电结合型l 疏水结合型免疫吸附剂类型：免疫吸附剂类型：血液净化生命支持第29页 免疫吸附剂分类免疫吸附剂分类吸附原理吸附原理吸附方式吸附方式固定物质固定物质吸附对象吸附对象抗原抗原DNA血型物质血型物质胰岛素胰岛素凝血因子凝血因子抗抗 DNA 抗体抗体抗血型物质抗体抗血型物质抗体抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体抗抗因子抗体因子抗体抗原抗体结合抗原抗体结合抗体抗体抗抗 LDL抗体抗体抗抗FP抗体抗体抗抗 HBsAg 抗体抗体抗抗 IgE抗体抗体LDLFPHBsAgIgE补体结合补体结合C1 q免疫复合物免疫复合物生物亲和作用生物亲和作用F Fc结合结合蛋白蛋白 AIgG 免疫复合物免疫复合物抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体CIC RF色氨酸色氨酸抗抗 DNA 抗体抗体疏水结合疏水结合苯丙氨酸苯丙氨酸抗抗 MBP 抗体抗体多聚阴离子多聚阴离子LDL聚赖氨酸聚赖氨酸T3、噬菌体、噬菌体 DNA物理化学物理化学亲和作用亲和作用静电结合静电结合甲基化白蛋白甲基化白蛋白DNA血液净化生命支持第30页适应证及禁忌证适应证适应证 l1、急性药品或毒物中毒。（HA230灌流器）l2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）l3、重症肝炎、尤其是暴发性肝衰竭造成肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-灌流器）l4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）l5、银屑病或其它本身免疫性疾病。（HA280灌流器）l6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证禁忌证l对灌流器及相关材料过敏者（无绝对禁忌证）血液净化生命支持第31页l（一）药品或毒素中毒l1药品/毒物中毒时HP指征：l（1）血浆浓度已达致死浓度。l（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。l（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。l（4）原有肝/肾功效不全，对毒物排泄不利者。l（5）含有产生代谢障碍或有延缓效应药品中毒。l2HP对药品去除谱及去除效果血液净化生命支持第32页表表 HP HP去除药品或毒物去除药品或毒物血液净化生命支持第33页（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗l1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好去除作用2h HP=610hHD；l2HP对改进病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；血液净化生命支持第34页l（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。l（2）串联使用可降低1/3透析时间，提升效果。l（3）对心包炎治疗l HD 1628天 1435次透析l HP+HD 620天 414次透析（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗（续）对尿毒症之治疗（续）血液净化生命支持第35页（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗l1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；l2HP能降低血氨、去除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；l肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。血液净化生命支持第36页l 一些报道令人鼓舞，但缺乏对照lGelfand：度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%芳香族氨基酸29-44%lGazzard：-度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48%lAgishi 急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%），存活4例（22.2%）l慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）血液净化生命支持第37页（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病l1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；l2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；l3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；血液净化生命支持第38页（五）免疫吸附临床应用（五）免疫吸附临床应用免疫吸附法适应症吸附器种类吸附器种类吸附器种类吸附器种类 疾疾病病名名称称疾疾病病名名称称胆红素吸附器胆红素吸附器活性炭吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂免疫吸附剂LDL吸附器吸附器重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药品中毒肝性昏迷、药品中毒SLESLE、重度、重度RARA、重症肌无力、格林巴利、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DMDM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎、慢性炎性脱髓性多发性神经炎家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症血液净化生命支持第39页多多脏器功效支持治器功效支持治疗平台平台血液净化生命支持第40页血液净化生命支持第41页