血液净化病历书写专家讲座.pptx

血液净化病历 书写及临床意义血液净化病历书写第1页书写病历主要性书写病历主要性o是病情观察真实统计；是病情观察真实统计；o真实反应患者病情，是医疗护理质量、学术真实反应患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平表达；水平、管理水平表达；o经过护理统计判断护士观察病情、治疗、护经过护理统计判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；理工作中职业行为；o包括医疗纠纷时，是帮助判定法律责任主要包括医疗纠纷时，是帮助判定法律责任主要依据；依据；o在医疗保险中，是相关医疗付费依据。在医疗保险中，是相关医疗付费依据。血液净化病历书写第2页病历书写标准病历书写标准o客观客观 尊重事实尊重事实o真实真实 实事求是实事求是o准确准确 准确无误准确无误o及时及时 及时到位及时到位o完整完整 完整无缺完整无缺血液净化病历书写第3页病历书写要求病历书写要求o病历应由具备资质人员书写并署名。实习人员、试病历应由具备资质人员书写并署名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构正当执业护理用期人员、进修人员应由本医疗机构正当执业护理人员审阅、修改并署名人员审阅、修改并署名o按照要求内容和格式书写，不得私自更改项目或颠按照要求内容和格式书写，不得私自更改项目或颠倒次序倒次序o使用汉字和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写使用汉字和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写o表格书写文字工整、字迹清楚、表述准确、简明扼表格书写文字工整、字迹清楚、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改要、语句通顺、标点正确、不可涂改o要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔o项目填写齐全，在要求时间内完成项目填写齐全，在要求时间内完成血液净化病历书写第4页病历保管病历保管o含有法律依据文件，严格妥善保管，不得随含有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。意处理。o防止潮湿处存放，预防文件毁坏。防止潮湿处存放，预防文件毁坏。o文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。抄。o不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。血液净化病历书写第5页血液透析病历内容血液透析病历内容o首次病历o透析统计o化验统计o用药统计o健康教育实施单血液净化病历书写第6页血液透析文书内容血液透析文书内容血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书o普通资料普通资料o病情摘要病情摘要o初步诊疗初步诊疗o处理提议处理提议o预后及后果预后及后果o本人或亲属意见本人或亲属意见血液净化病历书写第7页血液透析文书内容血液透析文书内容血液透析治疗统计单血液透析治疗统计单o普通资料普通资料o主要诊疗主要诊疗o血液净化类型：时间、治疗模式血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：暂时、长久血管通路：暂时、长久o透析机型、透析器选择透析机型、透析器选择o医嘱医嘱o抗凝剂抗凝剂o参数设定参数设定o治疗、护理统计治疗、护理统计o透析小结透析小结 血液净化病历书写第8页血液净化医生统计内容血液净化医生统计内容 病人普通资料病人普通资料 透析模式透析模式 、时间、脱水量、时间、脱水量 透析器类型透析器类型 抗凝剂抗凝剂 透析液浓度、温度透析液浓度、温度 透前血压、脉搏透前血压、脉搏 药品医嘱药品医嘱 血液净化病历书写第9页血液透析护理统计内容血液透析护理统计内容肝素余量肝素余量透析液温度透析液温度电导度电导度生命体征生命体征临床表现临床表现处理处理署名署名时间时间血流量血流量动脉压动脉压静脉压静脉压跨膜压跨膜压超滤率超滤率已脱水量已脱水量内瘘穿刺内瘘穿刺冲洗管路冲洗管路查对组长查对组长下机拔针下机拔针透析小结透析小结血液净化病历书写第10页血液净化治疗统计单血液净化病历书写第11页血液透析文书内容血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单床旁血滤医生治疗医嘱单o普通资料普通资料o主要诊疗主要诊疗o血液净化类型：时间、治疗模式血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：暂时、长久血管通路：暂时、长久o滤器选择滤器选择o置换液配方置换液配方o抗凝剂抗凝剂o参数设定参数设定o补充说明补充说明血液净化病历书写第12页血液透析文书内容血液透析文书内容床旁血滤护理治疗统计床旁血滤护理治疗统计o时间时间o生命体征生命体征o治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）量）o压力监测压力监测o出入量出入量o临床表现临床表现o医嘱调整医嘱调整血液净化病历书写第13页床旁血滤治疗统计单床旁血滤治疗统计单血液净化病历书写第14页血液透析文书内容血液透析文书内容健康教育评价表o普通资料普通资料o健康教育内容健康教育内容o健康指导日期健康指导日期o指导对象指导对象o健康护士署名健康护士署名o效果评价效果评价血液净化病历书写第15页血液透析交班内容血液透析交班内容o透析病情改变：低血压、高血压、肌肉痉挛等透析病情改变：低血压、高血压、肌肉痉挛等o 首次透析病人：暂时透析、诱导期透析等病人首次透析病人：暂时透析、诱导期透析等病人o 新瘘使用病人：首次使用内瘘病人新瘘使用病人：首次使用内瘘病人o 大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况o 精神异常病人：交代注意事项精神异常病人：交代注意事项o 床旁血滤病人：床号、姓名、诊疗、病情、时间、床旁血滤病人：床号、姓名、诊疗、病情、时间、置换量、滤出液量等置换量、滤出液量等血液净化病历书写第16页血液透析交班目标血液透析交班目标o交代危重病人交代危重病人o新病人基本情况新病人基本情况o提醒安全隐患及注意事项提醒安全隐患及注意事项o传达上级精神传达上级精神o做好投入新一天工作准备做好投入新一天工作准备血液净化病历书写第17页