非ST段抬高ACS的介入治疗.pptx

非ST段抬高ACS介入治疗非ST段抬高ACS的介入治疗第1页非ST段抬高ACS介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗第2页非ST段抬高ACS介入治疗2.非ST段抬高ACS介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南1.概述非ST段抬高ACS的介入治疗第3页ACUTE CORONARY SYNDROMESNON ST ELEVATIONST ELEVATIONUANSTEMIQMINQMI非ST段抬高ACS的介入治疗第4页ACS冠脉病了解剖l造影血栓造影血栓 1-2%40-75%90%+l形形态态 光滑 溃破 闭塞l急性冠脉急性冠脉闭闭塞塞 0-1%10-25%90%+l血管血管镜检验镜检验 无血栓 白血栓 红血栓非ST段抬高ACS的介入治疗第5页UAP/NSTEMI处理伎俩伎俩目标目标药品CABGPCI抗缺血抗凝抗血小板降脂药品？抗栓不溶栓缓解症状、改进预后、预防缺血并发症、改进心功效非ST段抬高ACS的介入治疗第6页非ST段抬高ACS介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗第7页UAP/NSTEMI介入治疗PCI（Percutaneous Coronary Intervention)POBA STENTINGATHERECTOMY THROMBECTOMY 非ST段抬高ACS的介入治疗第8页UAP/NSTEMI介入治疗Stammen 对PCI 在UAP和SAP治疗中作用进行了观察,发觉UAP 平均药品治疗15天后，行PCI治疗，手术成功率、住院死亡率和6个月时不良事件发生率相同，提醒PCI在UAP和SAP治疗中即刻及6个月时效果相当Stammen F.et al.Am J Cardiol 1992;69:1533非ST段抬高ACS的介入治疗第9页UAP/NSTEMI介入治疗vMalosky观察了Palmatz-Schatz支架在UAP和SAP治疗中效果，发觉：住院期间转归和远期再狭窄率方面无显著差异Malosky S A.et al.Cathet Cardiovasc Diagn 1994;31:95vMarzocchi发觉支架在UAP和SAP病人即刻造影成功率、住院期间主要并发症发生率相同Marzocchi A.et al.Am J Cardiol 1997;79:1314非ST段抬高ACS的介入治疗第10页UAP/NSTEMI介入治疗介入技介入技术进步，术进步，使成功使成功率增高、率增高、并发症并发症减低减低支架技术改进和在支架技术改进和在UAP/NSTEMI应用应用抗凝、抗血抗凝、抗血小板治疗药小板治疗药品改进品改进确立了确立了PCI在在UAP/NSTEMI治疗中地位治疗中地位PCI在SAP病例经验积累非ST段抬高ACS的介入治疗第11页UAP/NSTEMI介入治疗v大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗中成功率是相当高（95-98%）v并发症v围手术期心肌梗死2.7%vE-CABG 1.4%v手术相关死亡0.5%Williams d.o.et al.Circulation 1996;94:2749Andson H V.et al.J Am Coll Cardiol;1995:26:1643Circulation 1991;265:3255非ST段抬高ACS的介入治疗第12页非ST段抬高ACS介入治疗是可行非ST段抬高ACS的介入治疗第13页非ST段抬高ACS介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗第14页UAP/NSTEMI治疗策略早期保守早期保守(Early conservative)PCI仅用于即使经强化药品治疗仍重复发生仅用于即使经强化药品治疗仍重复发生缺血者和运动试验强阳性者缺血者和运动试验强阳性者早期干预早期干预(Early invasive)对于无显著血管重建禁忌症患者，常规施行对于无显著血管重建禁忌症患者，常规施行早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血管早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血管重建治疗重建治疗非ST段抬高ACS的介入治疗第15页早期保守治疗依据多中心RCTs（TIMI b、VANQWISH、MATE）显示：早期保守治早期保守治疗疗与早期干早期干预预治治疗疗在死亡率和非致死性心肌梗死发生率方面相同新RCTs研究资料显示：LMWH和GP b/a受体拮抗剂可显著减低保守治保守治疗疗时不良事件发生率PURSUIT、GUSTO-b和OASIS注册研究资料显示：常规干干预预治治疗疗在死亡率和AMI发生率方面高于保守治保守治疗疗（Ischemic Guided）保守治疗防止了对全部患者施行常规干预伎俩时风险和医疗费非ST段抬高ACS的介入治疗第16页早期保守治疗依据v主张早期保守治疗者并不排除对部分选择性病例施行早期干预v依据采取无创检验评价缺血严重程度，对于那些自发性心绞痛或心绞痛阈值较低者早期采取床旁超声心动图检出左室功效障碍（EF40%）非ST段抬高ACS的介入治疗第17页UAP/NSTEMI早期干预依据v对于无缺血复发UAP/NSTEMI 在二十四小时内施行早期冠脉造影，有利于早期危险分层，指导早期血管重建10-15%无显著冠脉狭窄20%3VD和左室功效障碍或左主干病变vRCTs资料显示：GP b/IIIa受体拮抗剂可减低PCI不良后果非ST段抬高ACS的介入治疗第18页UAP/NSTEMI早期干预依据v当前存在三种倾向：Immediate angiography(within 12hrs):利于尽早血管重建（CABG/PCI），尽早识别无严重冠心病者Deffered angiography(12-24hrs):经充分、强化抗凝、抗缺血治疗后，进行血管造影，选择再血管化治疗伎俩新近FRISC II出台后，产生了另一个晚期干预倾向，经5-7天LMWH抗凝治疗后，再进行冠脉造影非ST段抬高ACS的介入治疗第19页非ST段抬高ACS介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS介入治疗策略4.ACC/AHA 介入治疗指南5.ACC/AHA 再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗第20页UAP/NSTEMI介入治疗指南vCLASS I：具备以下情况之一，应进行早期干预l尽管经过强化抗凝、抗缺血治疗，在静息时或低活动量时仍重复发生心绞痛或心肌缺血lCHF症状（第三心音、肺水肿、肺部罗音）或二尖瓣返流l左室收缩功效减低（EF40%）l血流动力学不稳定，连续性室速，PCI/CABG6Mths不具备上述特征病人，早期保守治疗或对无禁忌症进行早期干预治疗均可非ST段抬高ACS的介入治疗第21页UAP/NSTEMI介入治疗指南vCLASS a：药品治疗期间再发ACS，无缺血恶化和高危征象65岁，ST段压低或心肌标识物升高，无再血管化治疗禁忌症vCLASS ：对于有严重共存疾患（肝功效或肺功效减退、肿瘤、严重认知能力障碍）行冠脉造影检验风险大于得益时除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊疗，进行再血管化治疗可能性不大非ST段抬高ACS的介入治疗第22页UAP/NSTEMI介入治疗指南l在没有以下情况存在时，对于住院无再血管化禁忌症病人，不论是早期保守治疗还是早期干预治疗均属恰当行为：重复缺血发作CHF或左室功效减低证据加重二尖瓣返流血流动力学或心电不稳定状态CABG/PCI病史非ST段抬高ACS的介入治疗第23页GP b/IIIa受体拮抗剂对ACS接收PCI治疗后30天时死亡和MI发生率影响P=0.001ReoPro83%Hrs 12P=0.003ReoPro47%18.25P=0.001ReoPro64%12P=0.001ReoPro 72%12P=N/ATirofiban42%57.95P=0.01Eptifibat31%72.96非ST段抬高ACS的介入治疗第24页Intra-aortic balloon pumpIntra-aortic balloon pumpIABP 可减轻左室后负荷，增加可减轻左室后负荷，增加冠脉灌注压，对于有严重血流动冠脉灌注压，对于有严重血流动力学障碍、心功效障碍和顽固性力学障碍、心功效障碍和顽固性心肌缺血者有很好效果，但要尽心肌缺血者有很好效果，但要尽早使用早使用非ST段抬高ACS的介入治疗第25页非ST段抬高ACS介入治疗1.概述2.非ST段抬高ACS介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南非ST段抬高ACS的介入治疗第26页UAP/NSTEMI再血管化治疗指南病变治疗分级/证据LMCA适宜CABGCABGI/APCIIII/CLMCA不宜CABGPCIb/C3VD+EF50%CABGI/A2VD/3VD+LADp+EF50%或治疗糖尿病CABGI/APCIb/B多支血管病变+EF50%无糖尿病PCII/A1VD/2VD 无LADp，无创检验提醒大片存活心肌或高危 CABG/PCII/B1VD+LADpCABG/PCIa/B1VD/2VD 无LADp，无创检验提醒小面积缺血或无缺血CABG/PCIIII/C无显著冠脉病变CABG/PCIIII/C非ST段抬高ACS的介入治疗第27页存在问题:相当部分适宜再血管化治疗患者未得到对应治疗已经有大量试验研究存在有适宜再血管化治疗患者未得到对应治疗这么一个问题,教授委员会在评价这些研究时深信:对于相当部分ACS来讲,血管重建治疗不但适宜,而且必要据估算，约22-41%ACS未能接收适宜再血管化治疗KRAVITZ JAMA 1995；274：632KRAVITZ JT MM J QUAL IMPROV 1997；23：269LAOURI JACC 1997；29：891CARLISLE AM J MED 1999；106：391LEAPE ANN INTERN MED 1999；130：183AYANIAN NEJM 1998；338：1896SHEKELLE NEJM 1998；338：1999HEMINGWAY NEJM；344：645非ST段抬高ACS的介入治疗第28页POST-HOSPITAL POST-HOSPITAL DISCHARGE CAREDISCHARGE CAREAAspirin and AnticoagulantsBBeta blockers and Blood PressureCCholesterol and CigarettesDDiet and DiabetesEEducation and Exercise非ST段抬高ACS的介入治疗第29页总结v文件报道PCI在UAP/NSTEMI治疗中效果不一,可能影响原因有：v试验设计v病例选择v术者经验vUAP/NSTEMI介入治疗安全可行、成功率高vGP b/a受体拮抗剂可提升介入手术成功率，降低不良事件发生vIABP在广泛心肌缺血和心功效障碍时介入治疗中含有主要作用非ST段抬高ACS的介入治疗第30页总结v结合ACC/AHA指南，在我国现行情况下应提倡早期识别高危病例（严重静息心绞痛、心绞痛发作伴严重心律失常或血流动力学障碍、心绞痛发作时严重广泛ST段下移、酶学标识物增高以及其它无创检验发觉大面积心肌缺血）进行早期干预，选择适当血运重建方式（PCI/CABG）对其它相对低危病例宜首选强化药品治疗方案，待病情稳定3-5天后，再依据无创检验结果选择药品治疗或介入干预伎俩对于即使经过强化药品治疗仍不能控制病情病例，应尽早介入干预v应对冠心病二级预防给予足够重视非ST段抬高ACS的介入治疗第31页非ST段抬高ACS的介入治疗第32页