5针刀腰脊神经触激术.pptx

针刀腰脊神经触激术针刀腰脊神经触激术 对脊神经的直接触激是在前人研究成果的基础上得以启发，作者通过多年临床实践，应用X线平片标志线进行体表定位，使针刀准确的到达被触激的脊神经根鞘膜，利用人体的防御机制，神经根的应激反应、逃避反应治疗腰椎疾病，椎间盘病变、椎间孔狭窄或纤维化所致的神经根受压和神经、肌肉痉挛性疾病。历史回顾历史回顾 早在1967年Shealy和他的同事首次应用脊髓刺激术，70年代引入经皮电极，使植入术创伤更小。North，神经外科学，1994，研究：对神经刺激和再次手术进行前瞻性研究和随机对照比较。病人50例，均为准备再次手术者。结果：统计学处理(p=0.018)显示神经刺激术明显优于再次手术。总结：对难治性疼痛疾病，脊髓刺激是一种有效的治疗手段。非常昂贵。需要更多的研究，以探讨这种手段是否适用于中国人。脊神经背根毁损术：经皮射频脊神经背根毁损术首次由Cybels和Uematsu及同事们报道。迄今关于开放性脊髓神经根切断术的报道很多，但对经皮技术的报道尚少见。作者1996年立项的课题“针刀椎管内脊神经根触激术治疗腰椎间盘突出症临床研究”至2002年通过国内领先水平成果鉴定。创创 新新 点点 改变了改变了：目前国内、外对腰椎间盘突出症各种疗法中针对“突出椎间盘”进行治疗的思维模式和方法。论证了论证了：针刀经皮触激神经根鞘膜，利用其应激 反应治疗腰椎间盘突出症、下肢痉挛性疾病的机理。打破了打破了：针刀不能进入椎管内的禁区，设计的4 种手术入路，经CT证实准确到达了椎管内、侧隐窝或椎间孔处神经根周围。实现了实现了：精确的体表定位、安全有效的治疗。治治 疗疗 原原 理理 针刀触激 针刀触及到神经即可产生触激反应，它与刺激的反应相同，但没有损伤神经的后顾之忧。针刀刺激首先是刺，然后才是出现激的反应，刺本身就有受到损伤的概率。针刀闭合侵袭术对机体可造成微创，当然它没有机械力传至人体后所造成的机体损伤；结构完整性破坏和功能改变，也没有开放手术组织结构的破坏和全身的应激反应及内分泌和代谢的变化。针刀闭合术对神经根给予适度的触激，利用其应激反应、神经根鞘膜受触激后的逃避反应，达到治疗目的。这和神经阻滞减轻手术应激反应是截然不同。针刀闭合术只达到触激反应，尚达不到伤害破坏。最早倡导的闸门控制学说认为：“通过刺激非传导疼痛的粗神经纤维可抑制疼痛的细纤维活动。因此可治疗感受伤害性疼痛”。根据神经受触激向两端传导的机制，针刀在脊髓外对神经根的触激与脊髓、神经刺激有殊途同归之妙。作者临床研究成果证实：针刀脊神经刺激术，对神经病性疼痛，具有确切的治疗作用。应激反应 应激是人的身体对紧张或刺激或触激产生适应性反应。亦可称为“防御反应”。应激可使心跳加速、血压升高，因刺激或触激产生的应激称之为“逃避反应”。应激源由物理性、刺激或触激、冷热、心理性的、紧张、焦虑等。针刀就是利用这种物理性的触激产生应激的逃避反应，神经根与周围组织的粘连得以相应松解(局部)。同时伴随应激反应(全身)，内源性镇痛物质如吗啡等物质分泌增多，受刺激的周围组织循环加强，更有利于神经根水肿及无菌炎症的消退，达到治疗目的。应激反应和过激反应如何掌握触激的量尚待进一步探索。神经系统的致敏神经系统的致敏 致敏：神经系统在正常刺激下出现的过度反应的现象。常见原因有两种：痛觉致敏：大脑的肢体控制区引起痛觉的过度反应，它可触及中枢神经使肌肉过度紧张或过度松弛。炎症致敏：在脊髓水平处可引起神经敏感发生。慢性炎症反应可引起机械感受器的致敏。针刀的触激加强了神经致敏的现象，产生的是应激反应。神经病学基础神经病学基础 椎间孔处的神经根受压或神经绷紧、牵拉过伸使得周围神经对触激很敏感。在神经通过的地方由于结缔组织粘连而使神经受限或被结缔组织卡压，阻碍了神经的正常活动。针刀触激所产生的反射可使粘连得以松解，卡压得以解除。劳损或损伤造成的肿胀、炎症而产生的压迫可使神经受限或受刺激。周围神经强韧而有弹性并具有敏感的自我保护和应激反应功能，按照规范的操作他们是不会受伤的。针刀对神经鞘膜的触激借助其应激反应使周围软组织与神经的粘连得以松解。技术方法技术方法定位方法定位方法依据腰椎CT、MR片，确定病变椎间隙、侧别，皮肤至进针路径垂直距离。依靠骨性标志，在病变间隙及脊柱后正中线放置金属标志针。标志针要求以龙胆紫涂均，用胶布固定至皮上，拍腰椎正位X线平片。在腰椎正位X线平片上等比例测量带有标志线的后正中线至椎板外切迹或小关节内、外缘、小关节间隙的横向距离；由于棘突不一定完全在后正中线上，所以在后正中线上放金属标志线，测量横标志线距进针点的纵向距离。测量X线平片上金属线至进针刀点的距离。测量染色金属线在体表留下的标记至进针刀点的距离进行体表定位。经300例患者测量的数据平均值为 后正中线至小关节内缘一般在1.21.5cm，小关节间隙一般在1.52.0cm，椎板外切迹 一般在1.72.2cm。进针达侧隐窝深度，小关节内缘一般不超过5.8cm，小关节间隙一般不超过6.8cm，椎板外切迹一般不超过6.2cm.。可做为临床参考。产生体表定位误差因素:金属标志物固定不牢，产生滑动。龙胆紫涂摸不均，造成体表线条粗细不一致。拍片体位与施术体位变化过大。皮肤弹性松驰，定位点容易移动。术前查体 结合腰突症诊断标准，排除结核、肿瘤等椎管内占位及其他非针刀疗法适应证。体温、呼吸、脉搏、血压、血液生化指标及周围血象在正常范围。术前准备 病人的心理准备，在实施手术之前应掌握病人的心理活动，介绍针刀疗法特点，椎管内触激松解的目的，解除患者惧怕疼痛，担心手术失败，顾虑手术的安全性和并发症等心理问题，耐心细致地做好病人的心理疏导工作，据病人的情况开展不同形式的心理行为指导，如支持性的心理治疗，渐进性松驰疗法等以减轻病人的紧张，顾虑及恐惧情绪，使其处于一种良好的精神状态中，积极配合完成该手术实施。对神经根炎、癌痛、脊髓病变等神经根受压引起的疼痛行神经根触激术前应向患者讲清楚，这只是缓解疼痛的治疗方法，还应配合其他病因治疗手段。医生的思想准备，医生具备精力充沛、精神集中、认真负责，做好各种应急思想准备。针刀器具的准备 选择3号小针刀，修磨刀锋不宜过锋利，因为针刀作用于椎管内后，过锋利的刀锋容易划伤来不及躲避的血管、神经。采用高压蒸汽灭菌法，消毒好的针刀应具备无锈斑、无锩刃、无裂纹，其他器具常用的还应有：洞巾、纱布、棉球、无菌手套、纹式止血钳，弯直各一把。备一次性无菌注射器及抢救药品，以备断针、晕针、休克急用。无菌操作 椎管内神经根触激术必须在紫外线消毒合格的手术室进行，所使用的针刀及器具经高压蒸汽灭菌消毒。常规洗手，泡手消毒后，戴无菌手套，对施术部位用2%碘酊消毒皮肤，待碘酊干燥后用75%酒精脱碘两遍，其半径在15cm以上，然后常规铺洞巾，进行操作。麻醉问题 禁用局麻，忌用各种镇痛液或激素药物作深部组织注射因麻醉类药物起到了封闭或阻滞作用，阻碍了针刀产生疏通之效果，其二降低缓解了酸、麻、胀、痛敏感性的信息反馈及反射，为保持神经的正常敏感性，减少误伤该部神经、血管，故不采取任何麻醉药物。体体 位位俯卧位：病人俯卧于手术台上，下腹部垫一圆枕使其增高10cm左右，手术台调节至两头下垂5-10cm以病人适宜为度。双上肢自然摆放在头颈部两侧，头偏左或偏右侧保持呼吸道通畅。医者站在病人左侧，此种体位病人有安全感，定位准确，针刀体不易偏离。对高血压、冠心病、特别肥胖或有通气障碍患者注意不要俯卧时间过长，术毕即刻翻身仰卧休息。侧卧位：患者侧卧手术台上，头部可垫薄枕，双手扶膝，腰背向后成弧形，背部与床面垂直，该体位硬脊膜张力小，脑脊液压力低，减少了穿破硬脊膜的机遇。适用于脊柱侧弯受限，疼痛难忍不能俯卧或因其肥胖致棘间隙触膜不清或退行性变椎间隙狭窄的患者，其不足之处在于针刀达骨面后还需二次探索进针刀，手术时间相对较长，病人痛苦大。手术入路手术入路 根据病人的不同年龄、体质、症状、体征采用以下4种手术入路。经正中入路经正中入路 在病变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。刺入依次经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触及神经根鞘膜产生反射，此时病人患肢有突发触电放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。正中定点B点：棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。体表定位B点为进针刀点于L5棘突左侧进针，进入椎管，针刀位于神经根右侧，硬膜囊左侧。神经根同针刀之间可示低密度间隙。经小关节间隙入路经小关节间隙入路 因患者存在个体差异，故必须根据患者腰椎正位片等比例测量。在病变下位棘间隙测量患侧小关节间隙与正中线的水平距离做定点标记,垂直皮肤进针刀,在刺入过程中可能触及上下小关节突骨质，可内外微调针刀寻找小关节间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，以触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢视为手术成功。以B点为基准点，向患侧做一水平线，依据X线片等比例测量A-B的距离，标记A点，为进针刀点。A点：小关节间隙；B点：自A点做一水平线与脊柱正中线的交点。经小关节间隙刺入，于L5水平右侧小关节间隙进针刀，位于基侧椎间孔内。经椎板外切迹入路经椎板外切迹入路 根据病人腰椎正位X片等比例测量，在病变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的水平距离，结合病人反复触诊，做定点标记。垂直皮肤进针刀，到达椎板后，针刀向外侧滑行，寻找椎板外切迹，沿外缘继续进针刀，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。以B点为基准点，向患侧做一水平线，依据X线片等比例测量A-B的距离，标记A点，为进针刀点。A点：椎板外切迹；B点：自A点做一水平线与脊柱正中线的交点。经椎板外切迹刺入，于L4椎板外切迹进针刀，针刀位于椎间孔外侧部。经小关节外缘入路经小关节外缘入路 根据患者腰椎正位X片或CT片等比例测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的水平距离，结合病人反复触诊做定点标记。垂直皮肤刺入，在刺入过程中可能触及上关节突骨质，可向外微调针刀继续深入，以触激神经根鞘膜，病人有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。以B点为基准点，向患侧做一水平线，依据X线片等比例测量A-B的距离，标记A点，为进针刀点。A点：小关节外侧缘；B点：自A点做一水平线与脊柱正中的交点。经小关节外侧缘刺入，于L4椎体下部、L5上关节突外缘进针刀，针刀位于椎间孔外口。手术中注意的事项手术中注意的事项 一般情况下针刀突破黄韧带即有明显的落空感，继续刺入，微动针刀患肢可突发弹起或触电样窜麻。对针刀穿过棘间韧带、黄韧带的突破感、肥胖患者皮下脂肪的突破感、老年患者黄韧带之钙化与骨性组织之硬度，要手感清楚，应反复体会。针刀确实入椎管内，患者未有反应，摸索前进同时纵向摆动针刀致针锋微动，亦未有反应，应即刻退出针刀于皮外，不可强求。针刀顺利抵达椎管内后，健侧突发弹起，这是由于针刀角度没有把握正确，误触激健侧神根所致，应迅速退针刀至皮下调整角度重新刺入。针刀在未达黄韧带时，患侧肢体出现酸、麻、胀是针刀的穴位刺激效应，应继续操作直至出现突发触电样放射感。高龄患者因敏感程度的降低，触激至有触电样放射感，不必追求患侧肢体跳动。在椎板外切迹或小关节间隙体表投影处进针刀，有时很难一次到位，针刀抵达骨性组织时可微动针刀调整角度继续刺入，但决不允许大幅度纵向、横向摆动，遇此情况需将针刀退到皮下，改变正确方向重新刺入。术后处理术后处理 针刀退出皮肤后，按压针孔3-5分钟，观察无出血，无脑脊液外溢，外敷创可贴，送回病房仰卧休息7天，如症状未完全缓解可行第二次手术。适应症、禁忌症与并发症处理适应症、禁忌症与并发症处理适适 应应 症症适用于腰椎脊神经根源引起的腰腿痛。经其它疗法或针刀椎管外治疗无效的患者。下肢痉挛性疾病、痉挛性脑瘫、血管畸形术后截瘫、外伤性截瘫、遗传性痉挛性截瘫、震颤麻痹等。禁禁 忌忌 症症有严重的内脏疾病或内脏疾病发作期。有出血倾向及凝血功能障碍。长期大量服用阿斯匹林或正在使用抗凝药物（必要时停药一周）。腰腿痛原因诊断不明确，不能除外结核、肿瘤者。有感染发热者。精神、心理状态不健康者。并发症及处理并发症及处理未发现椎管内感染、血肿等严重并发症。但从手术入路的解剖部位和触激对象看，有损伤神经根的可能。神经根损伤：在正常情况下按照规范操作触激神经根鞘膜激惹神经根，产生应激“逃避”反应，瞬间退出针刀，对神经根是不造成损伤的。如掌握不好操作要领或深部注射麻药、镇痛液，有致神经根损伤之可能。临床表现：皮肤感觉迟钝，患侧沉重、乏力，下肢局部不定位跳动，足底疼痛等。个别患者可同时伴有在咳嗽喷嚏时引起疼痛加重。脑脊液外溢 不一定外溢体外，可外漏于椎管外组织中。临床表现头胀、头痛、坐起或站立症状加重，平 卧症状减轻。处处 理理 神经根损伤 一般无特殊处理，平卧休息三天后可缓解。症状明显者可给予20%甘露醇 250ml Bid/23 天，同时给予神经营养药物1015天。硬脊膜血管分布少，血供差，被误伤后其愈合期 需14天左右。脑脊液外溢 低枕平卧休息5-7天，可同时给予生理盐水静 滴，预后良好。（注：人体每天生成的脑脊液约为500毫升主要成分是水和少量的葡萄糖、氯化物和蛋白质、外溢3-5毫升，对人体不会造成影响，超过5毫升可造成低颅压症，但丢失的部分很快会被新生的脑脊液补充。）脊神经触激术的可行性及应用情况脊神经触激术的可行性及应用情况 根据病人正位X线片在病人病变下位棘间隙等比例测量后，结合病人的年龄、体质、症状、体征确定了4种手术入路，在CT导引下进行针刀椎管内治疗，待病人患肢出现触电样放射感后，行CT扫描证实：4种入路均能到达椎管内侧隐窝、椎间孔处，针刀位于神经根与硬膜囊之间或侧隐窝、椎间处触及神经根鞘膜。针刀深入椎管内触及神经根鞘膜，是调动机体自身的防御和自身修复机制，产生一系列保护功能，应激反应的同时，神经根的位置发生相对改变，神经根与周围组织的粘连得以松解或部分松解。针刀椎管内施术为非常规高强度触激，激活内源性镇痛系统，通过弥漫性伤害抑制性控制系统发挥作用，降低组织对痛觉的分辨能力，升高全身各区域的痛阈，提高耐痛能力。针刀机械触激直接作用于椎管内，所产生的机械热能直达病所，毛细血管扩张，新陈代谢能力提高，逐渐减轻或消除了神经根水肿或无菌炎症刺激。选择3号小针刀，修磨刀锋不宜过锋利，因为针刀作用于椎管内后，过锋利的刀锋容易划伤来不及躲避的血管、神经。用高压蒸汽灭菌法灭菌。在无菌条件下采用以下4种手术入路。经正中入路：在病变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。刺入依次经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触激神经根鞘膜产生反射。经小关节间隙入路：因患者存在个体差异，故必须根据患者腰椎正位片等比例测量。在病变下位棘间隙测量患侧小关节间隙与正中线的垂直距离做定点标记，垂直皮肤进行针刀，在刺入过程中可能触及上下小关节突骨质，可内外微调针刀寻找小关节间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，以触激神经根鞘膜产生反射。经椎板外切迹入路：根据病人腰椎正位X片等比例测量，在病变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的垂直距离，结合病人反复触诊，做定点标记。垂直皮肤进针刀，到达椎板后，针刀向外侧滑行，寻找椎板外切迹，沿外缘继续进针刀，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝。微动针刀，触激神经根鞘膜产生反射。经小关节外缘入路：根据患者腰椎正位X片等比例测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的垂直距离，结合病人反复触诊做定点标记。垂直皮肤刺入，在刺入过程中能触及上关节突骨质，可向外微调针刀继续深入，以触激神经根鞘膜产生反射。临床选择经针刀椎管外切割松解疗效不佳，采用针刀椎管内触激神经根鞘膜治疗腰椎间盘突出症患者300例，按照解放军卫生部临床疾病诊断治愈好转标准评定：治愈230例占76.7%，好转52例占17.3%，无效18例占6%，并发患肢疼痛加重、麻木等神经根过度触激症状2例、脑脊液外溢3例占1.66%。通过8年的临床治疗，经过对300例病人的2年随访观察及国内20余家二级甲等以上正规医院的推广应用，针刀椎管内触激神经根鞘膜治疗腰椎间盘突出症所致的腰腿痛，疗效确切、构思新颖、方法独特、操作简单、创伤小、费用低、见效快、远期疗效好、安全可靠。讨讨 论论基基 本本 原原 理理松解松解 根据神经的传导在人为刺激条件下具有在刺激点根据神经的传导在人为刺激条件下具有在刺激点处向两端同时传布的双向性特性和神经纤维的直径越处向两端同时传布的双向性特性和神经纤维的直径越大，神经纤维的内阻越小，局部电流的强度和空间跨大，神经纤维的内阻越小，局部电流的强度和空间跨度较大的理论，针刀触及神经根使其受到非常规高强度较大的理论，针刀触及神经根使其受到非常规高强度刺激，神经根为了适应新的环境而产生应激度刺激，神经根为了适应新的环境而产生应激“逃避逃避”反应，在产生生理反射，应激反应的同时，神经根反应，在产生生理反射，应激反应的同时，神经根的位置发生相应改变，神经根与周围组织的粘连得以的位置发生相应改变，神经根与周围组织的粘连得以松解或部分松解。经术前、术后的松解或部分松解。经术前、术后的 CT CT 对比证实针刀对比证实针刀位置在神经根和硬膜囊之间，针刀占位于神经根位置位置在神经根和硬膜囊之间，针刀占位于神经根位置而未损伤神经根，属神经根逃避所致。而未损伤神经根，属神经根逃避所致。镇痛镇痛 针刀椎管内施术为非常规高强度针刀椎管内施术为非常规高强度刺激，激活内源性镇痛系统，通过刺激，激活内源性镇痛系统，通过弥漫性伤害抑制性控制系统发挥作弥漫性伤害抑制性控制系统发挥作用，降低组织对痛觉的分辨能力，用，降低组织对痛觉的分辨能力，升高全身各区域的痛阈，提高耐痛升高全身各区域的痛阈，提高耐痛能力。能力。促进代谢促进代谢 针刀机械刺激直接作用于椎管内，所针刀机械刺激直接作用于椎管内，所产生的机械热能直达病所，毛细血管扩张，产生的机械热能直达病所，毛细血管扩张，新陈代谢能力提高，血液、淋巴液循环加新陈代谢能力提高，血液、淋巴液循环加强，改善或增强了椎管内血液和代谢，逐强，改善或增强了椎管内血液和代谢，逐渐减轻或消除了神经根水肿或无菌炎症刺渐减轻或消除了神经根水肿或无菌炎症刺激。收到了近期和远期疗效，达到了治疗激。收到了近期和远期疗效，达到了治疗目的。目的。该疗法的思维模式是调节、防卫、调动该疗法的思维模式是调节、防卫、调动机体自身的防御和自身的修复机制，不是机体自身的防御和自身的修复机制，不是直接清除病灶的治疗机制。直接清除病灶的治疗机制。微创针刀闭合侵袭术对机体可造成微创，当然它没有机械力传至人体后所造成的机体损伤；结构完整性破坏和功能改变，也没有开放手术组织结构的破坏和全身的应激反应；内分泌和代谢的变化。针刀闭合术对其神经根病变周围组织，给予适度的刺激，利用其应激反应，或神经根鞘膜受刺激后的逃避反应，达治疗目的，这和神经阻滞减轻手术应激反应是截然不同。针刀闭合术只达到刺激反应。因其属微创，尚达不到伤害、破坏。最早倡导的闸门控制学说认为：“通过刺激非传导疼痛的粗神经纤维可抑制疼痛的细纤维活动。因此可治疗感受伤害性疼痛。”临床大宗病历证实：针刀脊神经刺激术，对神经病性疼痛，具有确切的治疗作用。疗效评价与分析 在观察治疗的在观察治疗的300300例病历资料中，患肢疼痛、麻木例病历资料中，患肢疼痛、麻木300300例，合并腰痛例，合并腰痛110110例。（对仅有腰痛的病人不作例。（对仅有腰痛的病人不作为治疗观察对象，这是因为仅有腰痛的椎间盘突出为治疗观察对象，这是因为仅有腰痛的椎间盘突出病人，经椎管外松解即可在较短时间内治愈。）大病人，经椎管外松解即可在较短时间内治愈。）大多数病人经椎管内刺激松解术后，神经根压迫症状多数病人经椎管内刺激松解术后，神经根压迫症状可立即解除，对症状解除不明显者，需休息可立即解除，对症状解除不明显者，需休息5 57 7天天后再行手术，直至症状消失，一般后再行手术，直至症状消失，一般1 12 2次，最多次，最多4 4次，次，恢复期为恢复期为2 2个月，因此判断该手术疗效亦应在个月，因此判断该手术疗效亦应在2 2个月个月以上。以上。为什么神经根压迫症状在术后可以立即解除，而为什么神经根压迫症状在术后可以立即解除，而恢复期需要恢复期需要2 2个月。我们认为针刀椎管内刺激神经根鞘个月。我们认为针刀椎管内刺激神经根鞘膜，产生反射和应激反应，神经根的位置形态起到了膜，产生反射和应激反应，神经根的位置形态起到了变化与周围组织的粘连得以松解，非常规高强度的刺变化与周围组织的粘连得以松解，非常规高强度的刺激激活内源性镇痛系统，通过弥漫性伤害抑制性控制激激活内源性镇痛系统，通过弥漫性伤害抑制性控制系统发挥作用，降低对痛觉的分辩能力升高全身区域系统发挥作用，降低对痛觉的分辩能力升高全身区域的痛域，提高耐痛能力，从而使患者的疼痛得以立即的痛域，提高耐痛能力，从而使患者的疼痛得以立即缓解，针刀机械刺激直接作用于椎管内，所产生的机缓解，针刀机械刺激直接作用于椎管内，所产生的机械热能直达病所，改善了椎管内环境，加速了机体的械热能直达病所，改善了椎管内环境，加速了机体的新陈代谢，使神经根的水肿、无菌炎症得以逐渐消除，新陈代谢，使神经根的水肿、无菌炎症得以逐渐消除，这也是取得远期疗效的根本所在。从随访观察这也是取得远期疗效的根本所在。从随访观察2 2年以上年以上的病人来看，远期疗效确切，在好转的病人中仍有的病人来看，远期疗效确切，在好转的病人中仍有30%30%在半年内转为治愈。在半年内转为治愈。1818例无效患者中，突出物在例无效患者中，突出物在1.0cm1.0cm以上，经三次以上，经三次针刀椎管内刺激松解术后症状改善不明显者针刀椎管内刺激松解术后症状改善不明显者8 8例，椎例，椎间盘脱出伴钙化间盘脱出伴钙化4 4例，椎间盘突出合并椎管内肿瘤例，椎间盘突出合并椎管内肿瘤6 6例，例，经经MRIMRI诊为脊髓鞘膜瘤。故在针刀手术前应严格把握诊为脊髓鞘膜瘤。故在针刀手术前应严格把握适应症。适应症。在临床实际操作中，在临床实际操作中，4 4种入路不必同时进行，选择种入路不必同时进行，选择一种满意入路以收效为目的，对于高龄骨质增生明显一种满意入路以收效为目的，对于高龄骨质增生明显或椎间隙变窄时，采用正中入路或小关节间隙入路进或椎间隙变窄时，采用正中入路或小关节间隙入路进针刀比较困难宜采用椎板外切迹或小关节外缘进针刀，针刀比较困难宜采用椎板外切迹或小关节外缘进针刀，四种入路的选择原则应结合病人实际情况不必拘泥，四种入路的选择原则应结合病人实际情况不必拘泥，灵活掌握。灵活掌握。与当前国内外与当前国内外同类技术综合比较同类技术综合比较 对腰椎间盘突出症的手术治疗，目前国对腰椎间盘突出症的手术治疗，目前国内外大致有骨科的椎间盘摘除术，微创的内外大致有骨科的椎间盘摘除术，微创的经皮椎间盘摘除术，经皮髓核化学溶解术，经皮椎间盘摘除术，经皮髓核化学溶解术，经皮激光椎间盘光化减压术等。尽管手术经皮激光椎间盘光化减压术等。尽管手术方法不同，手术由大到小、由小到微、不方法不同，手术由大到小、由小到微、不断革新，但其思维模式没有改变，都是针断革新，但其思维模式没有改变，都是针对病变椎间盘进行溶解，光化和摘除，骨对病变椎间盘进行溶解，光化和摘除，骨外科手术因其创伤性大、并发症较高，不外科手术因其创伤性大、并发症较高，不易为患者接受，经皮腰椎间盘摘除术适应易为患者接受，经皮腰椎间盘摘除术适应症较窄，且所需技术和设备条件较高，经症较窄，且所需技术和设备条件较高，经皮髓核注射木瓜蛋白酶溶解术因可引起严皮髓核注射木瓜蛋白酶溶解术因可引起严重的过敏反应现已很少有人应用，重的过敏反应现已很少有人应用，针刀椎管外切割剥离松解术是针对粘连或痉针刀椎管外切割剥离松解术是针对粘连或痉挛的肌肉、腰痛肌群、棘间韧带、黄韧带进挛的肌肉、腰痛肌群、棘间韧带、黄韧带进行切割剥离和对沿坐骨神经走行或分布的神行切割剥离和对沿坐骨神经走行或分布的神经干行针刀刺激。（其机制治疗方法，作者经干行针刀刺激。（其机制治疗方法，作者已在已在中国骨伤中国骨伤杂志杂志19911991，6 6期上有详细论期上有详细论述。）一般较适合于程度较轻的椎间盘突出述。）一般较适合于程度较轻的椎间盘突出者。本研究是针刀直接刺激神经根鞘膜，改者。本研究是针刀直接刺激神经根鞘膜，改变神经根与突出椎间盘的相互位置，使粘连变神经根与突出椎间盘的相互位置，使粘连得到自身松解，而取得较好的治疗效果。得到自身松解，而取得较好的治疗效果。针刀经皮刺激松解神经根鞘膜治疗腰椎间盘突针刀经皮刺激松解神经根鞘膜治疗腰椎间盘突出症属国内首创，出症属国内首创，4 4种入路构思新颖，技术上有种入路构思新颖，技术上有重要创新，治愈率、有效率达到了同类技术的领重要创新，治愈率、有效率达到了同类技术的领先水平，已产生了显著的技术效益和社会效益。先水平，已产生了显著的技术效益和社会效益。该疗法和其他手术疗法比较，具有适应症选择相该疗法和其他手术疗法比较，具有适应症选择相对较宽，技术易掌握、设备器械简单，病人创伤对较宽，技术易掌握、设备器械简单，病人创伤小、痛苦小，近、远期疗效确切，费用低廉等优小、痛苦小，近、远期疗效确切，费用低廉等优点。目前正在逐步完善阶段，对其治疗原理需进点。目前正在逐步完善阶段，对其治疗原理需进一步的论证，扩大推广应用范围。一步的论证，扩大推广应用范围。典 型 病 例 病史：病人赵某，女，病人赵某，女，3636岁，因腰腿痛疼，岁，因腰腿痛疼，麻木、间歇性跛行，在当地行针灸、针刀、骶麻木、间歇性跛行，在当地行针灸、针刀、骶管注射等治疗疗效不明显。管注射等治疗疗效不明显。7 7天前因腰骶部钝天前因腰骶部钝痛，站立、行走加重呈痉挛剧痛咳嗽、喷嚏疼痛，站立、行走加重呈痉挛剧痛咳嗽、喷嚏疼痛沿臀部、大腿至小腿后外侧电击样刺痛，大痛沿臀部、大腿至小腿后外侧电击样刺痛，大便秘结，小便淋漓，由滨洲市医院急诊转来。便秘结，小便淋漓，由滨洲市医院急诊转来。检查：T36.5，P78次/分，R17次/分，BP130/80mmHg。青壮年女性，神志清，精神差，痛苦表情，脊柱侧弯，L45棘突偏左侧压痛，并向左侧放射至足趾。左下肢温度明显减低，腓肠肌萎缩与右侧差2.5cm，胫前肌群、足背肌群麻痹，左足下垂。化验：血液 ESR11mmol/h，WBC6.48109/L，Cr108.6mmol/L，BUN6.4mmol/L，尿液：BLD+3，PRO+1，WBC+3，尿沉渣 RBC900，WBC1100。影像学检查：影像学检查：CT L5/S1CT L5/S1椎间盘向左后方突出。椎间盘向左后方突出。左侧侧隐窝内见约左侧侧隐窝内见约1.41.21.2cm1.41.21.2cm高密度团高密度团块，边界清，密度欠均匀，硬膜囊及左侧神块，边界清，密度欠均匀，硬膜囊及左侧神经根受压移位。但对椎管内高密度团块性质经根受压移位。但对椎管内高密度团块性质是髓核碎片还是肿瘤不能完全定性，建议进是髓核碎片还是肿瘤不能完全定性，建议进一步检查。一步检查。MRIMRI：椎间盘向后突出，并见其：椎间盘向后突出，并见其左后方类圆形边较清约左后方类圆形边较清约0.81.0cm0.81.0cm大小与突大小与突出间盘境界欠清。注射出间盘境界欠清。注射GCGCDTPADTPA（加强）（加强）后报告后报告L5L5S1S1间盘脱出硬膜囊明显受压变形，间盘脱出硬膜囊明显受压变形，并髓核游离，椎管狭窄。并髓核游离，椎管狭窄。诊断：诊断：1 1、L5L5S1S1间盘脱出症；间盘脱出症；2 2、椎管狭窄症；、椎管狭窄症；3 3、慢性肾盂肾炎。、慢性肾盂肾炎。处理经过：处理经过：1 1、卧床、对症、支持疗法；、卧床、对症、支持疗法；2 2、选择正中入、选择正中入路，椎板外切迹两种入路，同时进行刺激神经根，路，椎板外切迹两种入路，同时进行刺激神经根，松解剥离神经根与周围组织粘连，配合椎管外切松解剥离神经根与周围组织粘连，配合椎管外切割、松解粘连、痉挛组织共割、松解粘连、痉挛组织共4 4次；次；3 3、应用抗生、应用抗生素治疗，素治疗，4 4、术后休息三日，做飞燕功练习；、术后休息三日，做飞燕功练习；5 5、治愈出院后在家坚持每日练习飞燕功、治愈出院后在家坚持每日练习飞燕功100100次。次。病历讨论病历讨论 1、腰椎间盘突出，在未伴有相应症状时，无需治疗，有临床症状经影像学证实间盘突出，称谓腰椎间盘突出症。对只有腰痛不伴腿痛者，做椎管外松解。腰腿痛或只有腿痛由神经根受压或受压变形者采用椎管内松解。2、突出物的大小往往与临床症状、体征不成正比。确定椎管内、外松解，影像学只做参考。该病人虽属巨大型髓核脱出，但符合椎管内松解适应征。故可取得确切疗效。3、明确诊断至关重要，该患者髓核游离椎管内是MR做出诊断。临床中成骨性、溶骨性椎体肿瘤、椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症，并非少见，故应引起重视。4、该患者具有明显马尾神经综合征，又有慢性肾盂肾炎表现，随着针刀刺激松解次数的增加症状逐渐缓解，尿液化验渐至正常范围是针刀松解作用，还是抗菌素的作用，还是两者兼有，有待进一步探讨。参考文献参考文献 王维治 主编，神经病学（全国高等医药院校教材），主编，神经病学（全国高等医药院校教材），北京人民卫生出版社，北京人民卫生出版社，2001.2001.朱 兵 主编，针灸的科学基础，青岛出版社，主编，针灸的科学基础，青岛出版社，1997.1997.任月林 小针刀配合牵引手法，治疗腰椎间盘突出症小针刀配合牵引手法，治疗腰椎间盘突出症，中国骨伤，中国骨伤，1991.6.39.1991.6.39.宋文阁 付志俭 主编，疼痛诊断治疗图解，河南医科主编，疼痛诊断治疗图解，河南医科大学出版社，大学出版社，2000.9.2000.9.任月林.任旭飞 针刀椎管内刺激松解治疗根性腰椎间针刀椎管内刺激松解治疗根性腰椎间盘突出的研究，中医药学刊，盘突出的研究，中医药学刊，2002.7.2002.7.谢谢谢谢Thank everybody