坐式接产联合芬兰式会阴保护对会阴损伤的预防效果_张谧谧.pdf

*11 谢晓妍，谢杰芳，孔宁，等贝克认知疗法在老年性白内障患者术前心理护理中的应用J 现代医学，2020，48(3):413-417 12 项晶，刘小红，刘美，等贝克认知疗法在骨转移病人疼痛和治疗依从性中的作用 J 蚌埠医学院学报，2018，43(12):1642-1644，1648 13 张卫，李萍贝克认知疗法在老年性白内障患者术前心理护理中的作用 J山西医药杂志，2021，50(3):510-512 14 罗彩香，张娇娇术前心理护理对行老年性白内障手术患者不良情绪及生理应激反应的影响J 山西医药杂志，2019，48(19):2424-2425 15 高琳，汪彬彬，张清，等贝克认知疗法对乳腺癌患者心理状态及睡眠质量的影响J 护理学杂志，2017，32(12):82-84 本文编辑:曾维轲DOI1019792/jcnki1006-6411202302014工作单位江苏省徐州市妇幼保健院产房徐州221000作者简介张谧谧，女，本科，副主任护师通信作者胡洁收稿日期2021-10-12 妇产科护理坐式接产联合芬兰式会阴保护对会阴损伤的预防效果张谧谧胡洁摘要目的探讨坐式接产联合芬兰式会阴保护对会阴损伤的预防效果。方法选取2020 年11 月2021 年11 月在本院产房进行阴道分娩的 330 例初产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组(n=110)、对照 1 组(n=110)及对照 2 组(n=110)，对照 1 组采用助产士站位接产联合传统会阴保护技术，对照 2 组采用助产士坐式接产联合传统会阴保护技术，研究组采用助产士坐式接产联合芬兰式会阴保护技术，比较三组产妇的会阴裂伤情况、分娩后 24 h 会阴肿胀分度以及分娩后 48 h 会阴疼痛程度。结果研究组产妇的会阴裂伤分度低于对照 1 组、对照 2 组(P005)，分娩后 24 h 会阴肿胀分度低于对照 1 组、对照 2 组(P005)，且研究组产妇的分娩后 48 h 会阴疼痛程度低于对照 1 组、对照 2 组(P005);对照 1 组与对照 2 组产妇的会阴裂伤分度、分娩后 24 h会阴肿胀分度及分娩后 48 h 会阴疼痛程度比较，差异无统计学意义(P005)。结论坐式接产联合芬兰式会阴保护技术可有效减轻阴道分娩产妇的会阴损伤程度，并有利于降低产妇分娩后的会阴肿胀程度，缓解产妇分娩后的会阴疼痛。关键词坐式接产;芬兰式会阴保护;会阴损伤;会阴肿胀;会阴疼痛程度阴道分娩是国际产科界提倡的分娩方式，但分娩过程中产道存在不可避免的损伤。2010 年中国妇幼保健协会开展的“促进自然分娩的中国行动”，推荐将适度保护会阴技术作为一种助产适宜技术，该技术是在传统接生方法基础上改良而来的，其本质是促进分娩方式回归自然，更强调由助产士控制胎儿分娩的速度。研究1-2 表明，采取适宜的会阴保护方法可有效减少产妇的会阴损伤。芬兰式会阴保护技术是一种新型的适度保护会阴技术，能够避免会阴裂伤，但此技术现阶段在我国各医疗机构中较少被运用。以往助产士工作多采取站位接产的方法，但是长时间站立容易造成助产士身体疲劳，可能会影响助产士的接产精力及接产效果。坐式接产能减少体力消耗，帮助助产士保存体力，更适合持久的助产工作3。有研究4 发现，坐式接产可减少助产士在等待会阴体缓慢扩张过程中的姿势负荷，配合芬兰式会阴保护技术，能够避免或减轻会阴损伤。如何减轻分娩疼痛、减少分娩创伤和有效促进阴道分娩，是产科工作的主题。因此，本研究探讨坐式接产联合芬兰式会阴保护对会阴损伤的预防效果，旨在为临床接产工作提供借鉴，现报道如下。1资料与方法11一般资料选取 2020 年 11 月2021 年 11 月在本院产房进行阴道分娩的 330 例初产妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组(n=110)、对照 1 组(n=110)及对照 2 组(n=110)。纳入标准:(1)足月初产妇;(2)单胎头位妊娠;(3)经产科医生评估，可经阴道分娩;(4)胎儿估计体重为2 5004 000 g。排除标准:(1)伴严重妊娠合并症和并发症者;(2)伴外阴感染或生殖器疱疹者;(3)伴心理疾病或既往存在精神疾病史者。剔除标准:(1)产程中由于某种原因转手术助产或剖宫产;(2)接生过程中，配合度差的产妇;(3)上台接生时，会阴评分9 分的产妇;(4)胎心异常，进行会阴侧切的产妇。本研究所有产妇及其家属均签署知情同意书，且研究符合 赫尔辛基宣言 的要求。三组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P005)，具有均衡性，见表 1。12方法接产前，助产士评估产妇的会阴侧切指征，根据本院自行设计的自然分娩会阴评估表进行逐项评分，评估内容包括宫缩、胎儿情况、产妇配合度、会阴条件、产妇意向，采用 3 级评分法，总分为022分，评分由高年资助产士及医生共同确认，总评分9 分的产妇可采用适度保护会阴法，评分9分的产妇则进行会阴侧切术。产妇使用电动产床进55当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)表 1三组产妇一般资料比较组别例数年龄/(岁，xs)孕周/(周，xs)孕次/(次，xs)研究组11027123663924138148054对照 1 组11027203493921124151067对照 2 组11027443173938141150059F 值025705000071P 值077406070931行分娩，助产士与产妇充分沟通，取得配合，协助产妇保持屈膝半卧位，相对增宽骨盆后三角空隙，充分暴露骨盆后三角，以减少胎头下降的阻力，降低难产率及保护产妇会阴。助产士在接产时正面面对产妇，对照 1 组助产士采用站位接产，研究组与对照 2组助产士采用坐位接产，调整电动产床的高度，使得产妇臀部位于助产士的正前方。当胎头拨露 3 cm4 cm、产妇的会阴后联合紧张时，助产士做好接产准备。在采取上述措施的基础上，对照 1 组与对照 2组实施传统会阴保护技术。当胎头着冠、产妇会阴后联合高度紧张时，助产士在产妇的会阴部铺一块无菌消毒巾，助产士右手拇指与其余 4 指分开，用右手手掌大鱼际肌顶住产妇的会阴部，在产妇宫缩时，用力向上内方托压，同时左手向下轻压胎儿的头枕部，协助胎头俯屈，并控制胎头缓慢下降。在宫缩间歇时放松右手，避免持续用力压迫会阴组织而引起会阴水肿。当胎儿的头枕部下降到耻骨弓下方时，助产士根据分娩机制用左手协助胎儿进行胎头仰伸，如果产妇的宫缩强，告知产妇吹气，以减少腹压，并尽量让产妇在宫缩间歇时屏气用力，缓慢娩出胎头。研究组实施芬兰式会阴保护技术。胎头拨露3 cm4 cm 后，助产士将左手 5 指分开，放置于胎头和产妇的小阴唇之间，在左手 5 指向外撑开小阴唇的同时，向下轻压胎儿的头枕部，协助胎头俯屈，并控制胎头以缓慢的速度下降。当胎头着冠后，或当胎头拨露 5 cm5 cm 时，助产士将右手拇指和食指放在产妇的阴道口两侧，紧贴皮肤，向内侧施加压力，减少会阴体的张力。两手指间距离为 12 cm，中指、无名指、小拇指弯曲，放在距离阴唇系带 2 cm 的会阴体上。中指、无名指、小拇指和会阴体之间可放置一块无菌纱布，中指产生了大部分的支撑，可以减少会阴伸展。每当胎头娩出 1 cm 时，助产士将拇指和食指向内平行移动 1 cm，保持抵住会阴体的中指、无名指、小拇指的位置不变，在宫缩间歇时放松双手，在胎头仰伸时用左手拇指轻轻扶持胎儿的胎头额部，余下 4 指轻轻往下推动小阴唇，使胎儿的胎头和小阴唇之间留有空隙，使胎儿在娩出时不被擦伤。当胎头大部分娩出后，助产士告知产妇吹气，以减少腹压，用中指、无名指、小拇指抵住会阴体，缓慢娩出胎头。胎头娩出后，助产士挤压胎儿口鼻腔内的黏液和羊水，等待胎头复位和向外旋转。分娩胎儿的前肩时，助产士不可将保护会阴的手从产妇的会阴薄弱处拿开，以免过强的产力使得胎儿的双肩突然冲出骨盆出口。在上托胎颈、抬后肩时，助产士需在直视的情况下用芬兰式保护会阴手法保护产妇的会阴薄弱处，若有胎儿体重过大等情况，需要等待胎臀娩出后，方可将保护会阴薄弱点的手松开。在胎盘成功娩出后，检查产妇的软产道裂伤情况。13观察指标131会阴裂伤分度在胎儿娩出后，根据会阴裂伤分度标准，评估产妇的会阴裂伤程度，分为 0度，0 度为会阴完整或阴道轻度擦伤，度为会阴部皮肤与阴道黏膜撕裂，度为会阴裂伤至肌层并累及阴道后壁黏膜，度为会阴裂伤向深度扩展且肛门外括约肌断裂，度为肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重5。132分娩后 24 h 会阴肿胀分度于分娩后 24 h，采用肉眼目测及软尺测量法评估产妇的会阴肿胀分度，分为度 4 个等级，分别为:度(肿胀不明显)、度(轻度肿胀)、度(中度肿胀)、度(重度肿胀)，统计并比较产妇的会阴肿胀情况5。133分娩后 48 h 会阴疼痛程度于分娩后 48 h，采用 NS 数字等级评分表测评产妇的会阴疼痛程度，评分方法:在纸上画一段 10 cm 长的直线，平均分成 10 份，依次标上数字“010”，0 分为无痛，10分为剧痛，指导产妇根据自己的会阴疼痛程度进行评分。根据评分将会阴疼痛程度分为轻度(1 3分)、中度(46 分)、重度(710 分)3 个等级，评分越高，产妇的会阴疼痛程度越高6。14统计学方法应用 SPSS 260 软件处理数据，符合正态分布和方差齐性的计量资料以(xs)表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用LSD-t 检验，组内比较采用 t 检验;偏态分布的数据用秩和检验;以 例(%)表示计数资料，采用2检验;P005 表示差异有统计学意义。2结果21三组产妇会阴裂伤分度比较研究组产妇的会阴裂伤分度低于对照 1 组、对照 2 组(P005);对照 1 组与对照 2 组产妇的会阴裂伤分度比较，差异无统计学意义(P005)，见表 2。65Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2表 2三组产妇会阴裂伤分度比较例(%)组别例数0 度度度度度研究组11032(2909)57(5182)21(1909)0(0)0(0)对照 1 组11019(1727)51(4636)40(3636)0(0)0(0)对照 2 组11018(1636)50(4545)42(3818)0(0)0(0)Z 值9565P 值0008Z 值10220P 值0011Z 值0068P 值0852注:表示研究组与对照 1 组比较;表示研究组与对照 2 组比较;表示对照 1 组与对照 2 组比较。22三组产妇分娩后 24 h 会阴肿胀分度比较研究组产妇分娩后 24 h 会阴肿胀分度低于对照 1 组、对照 2 组(P005);对照 1 组与对照 2 组产妇分娩后 24 h 会阴肿胀分度比较，差异无统计学意义(P005)，见表 3。表 3三组产妇分娩后 24 h 会阴肿胀分度比较例(%)组别例数度度度度研究组11042(3818)55(5000)13(1182)0(0)对照 1 组11037(3364)40(3636)33(3000)0(0)对照 2 组11036(3273)42(3818)32(2909)0(0)Z 值11380P 值0003Z 值10226P 值0006Z 值0078P 值0962注:表示研究组与对照 1 组比较;表示研究组与对照 2 组比较;表示对照 1 组与对照 2 组比较。23三组产妇分娩后 48 h 会阴疼痛程度比较研究组产妇分娩后 48 h 会阴疼痛程度低于对照 1 组、对照 2 组(P005);对照 1 组与对照 2 组产妇分娩后 48 h 会阴疼痛程度比较，差异无统计学意义(P005)，见表 4。表 4三组产妇分娩后 48 h 会阴疼痛程度比较例(%)组别例数轻度中度重度研究组11056(5091)47(4273)7(636)对照 1 组11042(3818)49(4455)19(1727)对照 2 组11041(3727)50(4545)19(1727)Z 值7580P 值0022Z 值7951P 值0019Z 值0022P 值0989注:表示研究组与对照 1 组比较;表示研究组与对照 2 组比较;表示对照 1 组与对照 2 组比较。3讨论研究7 显示，胎头着冠后，产妇的阴唇系带部位发生巨大变化，在阴道分娩最后阶段，阴唇系带的长度会由原来的 1 cm 伸展到 277 cm，故此部位容易发生撕裂。随着无创分娩技术的深入开展，传统会阴保护技术在无创分娩中暴露出一系列问题，由于助产士不能及时控制胎头下降速度，在局部实施精准的保护力度，难以降低产妇在分娩过程中的会阴损伤发生率8。因此，如何更好地达到 WHO 建议的将会阴切开率控制在 20%以下的目标，同时减少会阴裂伤的发生，是妇产科亟须解决的问题。用于减少自然分娩过程中会阴裂伤的会阴保护技术是助产士正在探索的重要课题，但目前尚无指南和专家共识提出具体的会阴保护手法说明，临床中助产士仅根据个人习惯及经验进行助产，手法和助产效果相差较大。芬兰式会阴保护技术的关键之处在于实施局部重点保护，即胎头着冠及宫缩时，将右手拇指和食指放在阴唇系带和阴道口两侧，根据胎头娩出的速度平行移动手指，对会阴内口进行保护，避免内口撕裂，累及肛门外括约肌的肌腱，使会阴受压的面积最小化，有利于会阴全方位扩张，进而增加娩出周径10。助产士坐式接产可减轻助产士的身体负荷，此时助产士正面面对产妇，操作空间足够大，能够更加精准地实施助产技术11。本研究结果表明，研究组产妇的会阴裂伤分度、分娩后 24 h 会阴肿胀分度及分娩后 48 h 会阴疼痛程度均低于对照 1 组及对照 2 组(P005)，这提示助产士坐式接产联合芬兰式会阴保护技术可有效减轻阴道分娩产妇的会阴损伤程度，并有利于降低产妇分娩后的会阴肿胀程度，缓解产妇分娩后的会阴疼痛，但助产士坐式接产对产妇的减轻会阴裂伤分度、分娩后 24 h 会阴肿胀分度及分娩后 48 h 会阴疼痛程度无明显影响。分析原因:一方面，芬兰式会阴保护技术是在胎头着冠及宫缩时，将右手拇指和食指放在阴唇系带和阴道口两侧，根据宫缩情况向内侧施力，随着胎头娩出，逐渐将拇指和食指向内平行移动，中指、无名指、小拇指置于会阴体处，抵住会阴75当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)*薄弱部分，减少会阴处张力及会阴部组织的伸展性，缩小会阴体的受压面积，从而避免发生会阴裂伤，减轻产后会阴水肿及会阴疼痛程度，也能够避免出现过度保护的现象;另一方面，坐式接产能够让助产士在直视及平视状态下实施芬兰式会阴保护技术，可更精准地实施保护手法，并根据产妇的会阴紧张度及时调整保护手法的实施力度;同时，坐式接产可减少助产士在等待会阴体缓慢扩张过程中的姿势负荷，帮助助产士保存体力，从而能够更持久地开展接产工作。综上所述，坐式接产联合芬兰式会阴保护技术可有效减轻阴道分娩产妇的会阴损伤程度，并有利于降低产妇分娩后的会阴肿胀程度，缓解产妇分娩后的会阴疼痛程度。参考文献 1耿志洁，侯明艳，耿秀晨，等阴道分娩产妇会阴裂伤防治的研究进展J继续医学教育，2020，34(4):80-82 2周珍妮366 例无保护会阴分娩产妇会阴裂伤的危险因素分析J当代护士(上旬刊)，2021，28(1):117-118 3冯春玲，李益民，周临，等助产士自由体位分娩技术应用现状及培训需求调查分析 J 浙江临床医学，2020，22(11):1679-1681 4孙立琴，樊雪梅坐式接产联合指法保护用于无创分娩的效果评价 J护理学杂志，2018，33(2):19-20 5张婉怡，杨慧霞2018 年美国妇产科医师学会阴道分娩产科裂伤的预防和管理指南要点解读J 中华围产医学杂志，2019，22(2):79-82 6李春蕊，张雯，樊碧发数字评分法(NS)与口述评分法(VS)在老年慢性疼痛患者中的比较J 中国疼痛医学杂志，2016，22(9):683-686 7ZEMCK，KABANOVA J，KALIS V，et alStereophotogramme-try of the perineum during vaginal deliveryJ Int J Gynaecol Ob-stet，2012，119(1):76-80 8孙立琴会阴内口判断及保护技术在无创分娩中的应用效果研究 J 护士进修杂志，2021，36(12):1068-1070 9潘敏，韦月禅，饶倩羽分娩时的不同会阴保护手法对减轻会阴裂伤的效果 J 广西医学，2019，41(8):1049-1050 10 JANSOVA M，KALIS V，USAVY Z，et alFetal head size andeffect of manual perineal protectionJPLoS One，2017，12(12):e0189842 11 李艳娇，朱芳萍，谭艳芳改良助产法对减轻助产士身体负荷及分娩结局的影响J当代医学，2018，24(26):5-8 本文编辑:曾维轲DOI1019792/jcnki1006-6411202302015工作单位湖南省肿瘤医院长沙410010作者简介黄鹏，男，本科，主管护师收稿日期2021-10-08 妇产科护理改良截石位在达芬奇机器人辅助全子宫切除手术中的应用黄鹏李洲宁吴静芬摘要目的探索在达芬奇机器人辅助全子宫切除手术中实施改良截石位的效果。方法选取 2019 年 12 月2020 年 10月在本科室进行达芬奇机器人辅助全子宫切除手术的 76 例患者为研究对象，将 2020 年 6 月2020 年 10 月入院的 38 例患者作为试验组，术中实施改良截石位;将2019 年12 月2020 年5 月入院的38 例患者作为对照组，术中实施常规截石位。比较两组患者的术中情况(手术时间、术中调整位置和术中机械臂撞击躯体情况)、首次下床时间、术后并发症发生率和术者对体位的满意度。结果试验组的手术时间较对照组缩短，机械臂撞击躯体次数较对照组减少，首次下床时间早于对照组，术后 24 h 下肢不适情况少于对照组，眼睑水肿和肩部疼痛发生情况低于对照组，试验组术者对体位的满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P005)。结论改良截石位能充分暴露手术部位，加速手术进程，避免术中机械臂压伤患者躯体，减轻患者不适，提升术者满意度。关键词改良截石位;达芬奇机器人手术系统;全子宫切除术达芬奇机器人手术系统是微创手术迅猛发展的突破性标志，术者在高清放大的三维视野下，通过操作平台可 540旋转腕关节，灵活控制机械臂进行操作，具有定位更精准、止血更彻底的特点，能最大限度地减轻器械对血管、神经的损伤1。达芬奇机器人辅助全子宫切除手术体位一般采用头低足高截石位，因为传统截石位容易引发神经损伤、肩部疼痛、眼睑水肿和腓总神经损伤等并发症2-3。但头低足高截石位由于腿部抬高角度太大，容易影响机械臂操作，稍有不慎，易导致机械臂压伤患者肢体，导致术中再次调整体位，影响手术进程，甚至对患者造成安全隐患。基于上述原因，本研究采用改良截石位安放进行达芬奇机器人辅助全子宫切除手术的患者，综合效果满意，现将经验总结如下。1资料与方法11一般资料选取 2019 年 12 月2020 年 10 月在本科室进行达芬奇机器人辅助全子宫切除手术的85Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2