我国医疗保险法律体系分析及建设策略研究_张婷.pdf

第 36 卷 第 3 期2023 年 3 月医学与社会Medicine and SocietyVol36 No3Mar 202397我国医疗保险法律体系分析及建设策略研究张婷1，康正1，张洪宇1，许金鹏1，刘剑1，石淇1，吴群红1，张博锴1，王海鑫1，田国梅2，赵子华31哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江哈尔滨，150081;2哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科，黑龙江哈尔滨，150081;3哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学科研处，黑龙江哈尔滨，150081摘要医疗保险法律体系作为调整我国医疗保险社会关系的重要法治支撑，其内容的完备性和前瞻性与我国医疗保险体系有序规范运行息息相关。在明确医疗保险法律体系概念及特点的基础上，从横纵两向对现行医疗保险法律进行法律规范的提炼，提出我国医疗保险法律体系的框架结构。梳理我国医疗保险法律体系的发展现状，针对其发展过程中存在的统领性法律缺失、关键法律领域存在立法空白，立法滞后等问题，提出加快核心法律领域立法建制、促进医疗保险法律体系走向事前防范等对策建议，以期为我国医疗保险法律体系的不断完善有所助益。关键词医疗保险;法律体系;法制建设中图分类号:190文献标识码:ADOI:1013723/jyxysh202303018文章编号:10065563(2023)03009706esearch on the Architecture Design and Key Links of Chinas Medical Insurance Legal SystemZHANG Ting et alDepartment of Social Medicine，School of Health Management，Harbin Medical University，Harbin，Heilongjiang，150081，ChinaAbstractMedical insurance legal system is an important legal support for adjusting social relations of medical insurance inChina The completeness and foresight of its content are closely related to the orderly and standardized operation of medical insur-ance system in China On the basis of defining the concept and characteristics of medical insurance legal system，this paper refinedthe current medical insurance law from horizontal and vertical directions，and put forward the framework of Chinas medical insur-ance legal system To comb the current situation of the development of Chinas medical insurance legal system，and given the lackof overarching laws，legislative gaps in key legal areas，and backward legislation in its development，to propose countermeasures tospeed up legislation in core legal areas and promote the development of the medical insurance legal system in the direction of priorprevention，so as to promote the continuous improvement of Chinas medical insurance legal systemKey WordsMedical Insurance;Legal System;Establishment of the Legal System基金项目:国家自然科学基金资助项目，编号为 72074064，71573068;首都医科大学国家医疗保障研究院开放性课题面上项目，编号为 YB2019B05;中国博士后科学基金面上项目，编号为 2019M650068;中国博士后科学基金特别资助项目，编号为 2018T110319;黑龙江省博士后资助经费项目，编号为 LBHZ17102;国家社会科学基金资助重点项目，编号为19AZD013通讯作者:康正，kangzheng0086 126com医疗保险法律体系是保障公民生命健康权益的重要法律支撑，为调节医疗保险领域错综复杂的社会关系提供了坚实的法律基础，也为医疗保险制度有序、规范运行提供了充分的保障。随着医疗保险法治化进程的持续推进，我国针对医疗保险不同领域出现的具体问题分别建章立制，虽然实现了医疗保险法律体系的不断丰富与完善，但也造成了医疗保险法律体系的离散化和无序化。亟需从整体性视98医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期角，对我国医疗保险法律体系进行系统性规划，构建医疗保险法律体系基本框架成为了我国医疗保险法治化道路的当务之急。因此，本文结合构建法律体系的法理学依据，探索性地提出我国医疗保险法律体系基本框架及建设关键环节，为完善我国现有医疗保险法律体系提供坚实的循证支撑。1 医疗保险法律体系框架建构11 医疗保险法律体系的概念及特点当前对医疗保险法律体系概念的研究较少，笔者在借鉴法律体系定义基础上，认为医疗保险法律体系是指按照一定的原则和标准将医疗保险的全部现行法律规范分为若干领域，由这些若干个法律领域形成的相互协同的系统1。其实质是通过医疗保险法律规范性文件横纵协同机制，对镶嵌在医疗保险运行众多环节下的复杂社会关系进行厘定。其基本构成要素是医疗保险不同领域的法律规范。其主要特点包括如下几方面。111 针对性。医疗保险法律体系调整的社会关系是由医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构等众多利益主体在医疗保险的筹资、使用、监督等某一特定环节中产生的纵横交错构成的社会关系网络，其适用的对象、范围和所采取的措施都是特定的。112 可操作性。由于我国医疗保险法律体系的构建采用的是试点先行、单项突破、自下而上、总结推广的策略，这种“由点到面”的立法方式其实质是将各地医疗保险立法经验总结归纳，为制定全国普遍适用的医疗保险基本法提供经验借鉴，这种独特的构建模式决定了我国医疗保险各项法律规范在落实过程中具有较强的可执行性和操作性。113 动态性。由于我国医疗保险法律体系的建设处于探索阶段，全部现行医保法律规范性文件多以暂行办法、意见、暂行条例和规定为主2，呈现出明显的阶段性的特征，医疗保险法律体系仍需不断进行自我完善、更新与发展。114 复杂性。医疗保险法律体系根植于医学的特殊属性和治疗关系之中，其所涉及到的法律内容不仅涉及到医保这个特殊行业的道德义务以及敏感关系，还涉及到复杂的专业知识，这是其他领域的法律体系所无法比拟的3。12 医疗保险法律体系的框架设计当前法律体系构建主要分为两大范式。一种是传统的部门法范式，其划分的主要依据是不同的法律部门。但医疗保险法律规范与法律部门之间并非为单纯的一一对应的关系，且所调整的社会关系繁多、主体复杂，以至于难以按照一定标准将其准确划分至某一法律部门46。另一种则是新兴的领域法学范式，其核心思想是将一定领域的法律规范类型化。这种法律体系构建范式有效地整合了传统法律部门要素，消解了不同部门法规之间的效力冲突，是对传统医疗保险法律体系构建范式的重大突破。由于医疗保险法律规范具有针对性、动态性及复杂性等特点，且其所规范的具体问题通常为多维度、多领域交叉问题。因此，在构建医疗保险法律体系时应充分考虑到不同法律规范所调整社会关系的主体、客体及内容的不同，应从其调整社会关系的广度着手，将同质的法律规范横向提炼为不同法律领域，在有效规避了内容上交叉的同时，确保各法律领域的互不重叠，而这一划分模式与领域法范式划分法律体系的逻辑起点相契合。约瑟夫拉兹提出法律体系框架建构的三大原则:个性化原则。即特定领域的医疗保险法律对调整本领域内的社会关系规范具有普适性，且与其他法律领域具有本质上的区别。静态原则。即医疗保险法律体系的划分是以我国现行的所有医疗保险法律规范为依据，宣布废除、失效、尚未制定完成或已经制定但未实施生效的医疗保险法律规范均非其构成要素。动态原则。医疗保险法律体系是我国当下社会历史发展阶段的反映，目前我国医疗保险法律体系还处在探索时期，还需要不断完善与发展，这就决定了医疗保险法律体系必然是动态的、开放的且不断发展的7。基于这三大基本原则，从横纵双向进行医疗保险法律规范的提炼。医疗保险现行法律的横向规范提炼是在参考领域法学研究范式的基础上，综合考虑了医疗保险的功能、运行关键环节以及具体实践工作并根据医疗保险体系运行过程中的现实需要，将医疗保险法律规范“横向拆分”为六大核心法律领域，而医疗保险法律体系纵向的规范提炼则遵从我国现行的法律规范效力层级，即医疗保险任意领域内的法律规范均需从医疗保险基本法中找到相应的规范依据。因此，我国医疗保险法律体系框架应是在医疗保险基本法统领下，由筹资及待遇保障、医药服务价格管理、支付管理、公共服务、基金监管、组织及政务管理六大核心法律领域共同组成。同时，这六大法律领域内的法律规范应不相冲突、相互协同且具有价值融贯性，基本规范了医疗保险运行的全部方面。见图 1。张 婷等 我国医疗保险法律体系分析及建设策略研究99图 1医疗保险法律体系框架结构2 我国医疗保险法律体系现状医疗保险法律体系是保障广大参保群众的多层次健康需求的重要支撑，为不断促进其完善，国外专家学者分别从不同方面对其进行了深入研究，研究重点主要集中在两个方面，一方面侧重于医疗保险法律改革，通过医疗保险法律改革以期为各国医疗保险提供坚实的法律支撑和提高医疗保险的可及性8。另一方面侧重于对现有医疗保险法律进行系统研究，以期为出台下一部医疗保险法律提供思想借鉴和指导，最终对实现全民医保有所助益9。相较于国外而言，我国针对医疗保险法律体系的研究较少，重点多集中在医疗保险运行的某一核心环节和重点问题等方面，缺乏宏观视角下的医疗保险法律体系研究。在我国现行法律体系中，宪法第四十五条规定我国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。医疗保险领域的法律体系则是实现公民在患病时获得物质帮助权利的重要法律保证，有专家学者对该法条进行解析后发现，其对医保的规范论证主要包含了医保目的、制度模式以及对象范围三大方面10。同时，医疗保障法(征求意见稿)对宪法所赋予公众的医疗保障权也进行了细化和明确。医疗保障法(征求意见稿)已面向全社会征求意见，且于 2022 年 5 月 6 日，已列为预备审议项目。简而言之，我国医疗保险领域首部基本法即将出台。医疗保障法(征求意见稿)的颁发将从法律层面明晰各医疗保险各主体的责、权、义，其不仅为我国医保法律体系提供了基本法律框架，也为我国医保法律体系中的下位法提供了重要的法律援引依据，以期解决我国医疗保险法律体系“低位运行”的现实问题。例如 2020 年实施的医疗保障基金使用监督管理条例 中对医保领域的不合理行为进行了详细的界定，医疗保障法(征求意见稿)中共有9 条法律条文为其提供了直接的法律援引依据。其次，医疗保障法(征求意见稿)构建的多层次医疗保障体系，涵盖了职工医保、居民医保、补充医保以及医疗救助等多种保险制度，该法律的实施需与其他相关法律做好区分和衔接，例如社会救助法(草案征求意见稿)中华人民共和国慈善法 等。以医疗救助为例，2021 年国务院拟向全国人大常委会提交的 社会救助法(草案征求意见稿)中社会救助措施包含了医疗救助和疾病应急救助等救助措施，而该法中明确提出了社会救助对象范围。因此，医疗保障法(征求意见稿)中的医疗救助对象范围至少应涵盖社会救助对象，同时两部法律法规应在交叉领域注重逻辑紧密性和一致性。在我国现行基本法中，仅有 2010 年颁布的中华人民共和国社会保险法(以下简称社会保险法)以及 2019 年颁布的 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(以下简称基本医疗卫生与健康促进法)有涉及医疗保险，在社会保险法 中仅在第三章中的 10 条法律条文和基本医疗卫生与健 100 医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期康促进法 中仅有的 6 条法律条文为规范医疗保险提供了法律援引依据，随后我国按照“急用先立”原则逐步出台了系列法律规范性文件。目前在社会保险法 和 基本医疗卫生与健康促进法 统领下，我国医疗保险领域仅出台了一部行政法规 医疗保障基金使用监督管理条例，并随后出台了医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法 医疗保障行政处罚程序暂行规定 等配套部门规章，这些法律规范主要是针对规范基金监管领域而发布的。值得注意的是，医保基金安全问题虽然一直以来备受国家重视，但基金监管领域的首部行政法规于 2021年 5 月 1 日开始实施生效，在此之前主要依靠的医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 零售药店医疗保障定点管理暂行办法 等相关部门规章也仅于2020 年颁布，医疗保险法律体系的建设具有较为明显的滞后性。除此之外，与医保基金运行效率息息相关的医药服务价格管理领域，自 2019 国家组织开展药品耗材集采以来，至今已颁发了 18 部配套的部门规章用于规范该领域医保运行，其中包含了医药价格和招采信用评价、药品耗材质量控制、使用等相关方面。除组织与政务管理法律领域主要依靠政策文件予以规范，缺乏专门法律规范性文件之外，其余三大核心法律领域则依靠国家出台的部门规章与各地区对相关部门规章进行细化和补充的法规进行规范。例如支付管理领域，湖南省、西安市、上海市、合肥市等省市在国家出台的国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 和基本医疗保险用药管理暂行办法 的指引下，结合各地区医疗保险运行的具体实践问题，分别出台了系列地方性法规。随着我国医疗保险在法治化道路上的稳步前行，医疗保险法律体系的不完善性也逐步暴露，其主要表现在如下几个方面。21 我国医保法律体系建构模式的优势与弊端共存我国医疗保险法律体系的构建和完善尚处于探索阶段，目前其构建模式主要采用“急用先立”的策略进行回应式立法，部分法律规范是以问题为导向“应急出台”，故而导致其与其他领域法律规范之间协调性较差，存在逻辑漏洞和法理自洽性11。以支付管理领域法律为例，新冠疫情背景下，我国及时出台了 国家医疗保障局财政部关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知 关于深化医疗保障制度改革的意见 等，使得我国医保支付范围涵盖了新冠“防”“检”“治”“康”等众多方面12，最大程度避免了新冠患者发生灾难性卫生支出的概率。且在 医疗保障法(征求意见稿)中第二十四条也提到了要做好紧急情况医疗救助费用的医保基金使用。但新冠作为乙类传染病也理应由中华人民共和国传染病防治法 进行规范，根据其第六十条规定新冠的“防”“检”等方面的费用应由各级政府负责，中央财政进行兜底13。综上所述，个别实施性法律规范之间存在重复、交叉以及矛盾性规定14，这从侧面反映出我国当前医保法律体系建构模式虽能及时解决短期内相关领域法律空白的问题，但存在一定弊端。22 医疗保险统领性法律的缺位纵观全球，德国是世界上首个颁布医保基本法的国家，由此为开端，其他国家于 20 世纪也相继颁布了自己的医保基本法或专门法，并形成了较为完整的医保法律体系。各国虽在政治体制和医保模式上存在差异，但其对医保有法可依、有法可循的重视程度是不谋同辞的。而我国早就于 1997 年就提出依法治国基本方略，但截至目前为止，我国尚未正式出台调整医疗保险社会关系的专门法和单项法，医疗保险领域的相关问题仍由 2010 年颁布的社会保险法 进行规范。由于医疗保险和社会保险本质上的区别，导致 社会保险法 仅对医疗保险做出了授权性规定15，针对具体问题的相关规定则由地方医疗保险立法机关在与其不相违背的前提下因地制宜的进行制定16，医疗保险仅能从该法律中得到有限的指引。以医疗保险支付管理领域颁发的法律规范为例，社会保险法 第三章中仅有 3 条法律条文对其领域内的相关内容进行了规定，但多属于原则上的规范，可操作性不强，针对该领域的具体问题的规定则散见于条例、意见、暂行办法等法律级别相对较低的行政法规、部门规章或政策性文件中17，缺乏医疗保险专门性法律对其进行规范。这种特殊的医疗保险法律模式造成了我国医疗保险运行缺乏强有力的法治支撑，医疗保险法律的法律适用范围和影响力有限，医疗保险体系的运行、改革与发展受到较大程度的阻滞。23 我国医疗保险法律体系碎片化，且内部横向衔接错位我国医疗保险法律体系的构建和完善尚处于探索阶段，其不断完善主要采用“点对点”式裨补缺漏，致使医疗保险存在较多的无法可依的“灰色地带”18，各医疗保险法律的之间也缺乏有效“衔接张 婷等 我国医疗保险法律体系分析及建设策略研究 101 点”，医疗保险法律体系对医疗保险的规范和法治支撑作用不强。目前我国医疗保险法律主要围绕筹资及待遇保障、支付管理、医药服务价格管理、公共服务和基金监管领域进行展开，组织及政务管理领域仍存在法律空白，医保法律体系处于“法律饥饿”的状态，且存在地方性医保法律规范过于集中及法律规范间横向协同性较差等问题。以筹资和待遇保障领域为例，医疗保障法(征求意见稿)第二十条提出多层次医保体系中补充保险含城乡居民大病保险等，其应保障参保人员经医保报销后的个人自付的符合规定的医疗费用。但该法律对保障人群的界定、大病界定标准等均未明确，地方自主裁量权较大。故而各地医保局在具体实践过程中，大病保险相关法律概念存在较为明显的地方性差异，导致各地区法律规范性文件缺乏有效的协同路径，割裂式的待遇保障法律直接影响了参保者，特别是流动人口的大病待遇保障水平9。反观与我国同为单一制国家的英国，其则早早出台了医保基本法，并围绕本国医疗保险体系出台了一系列法律，医保法律内容丰富基本涵盖了医保运行的各个方面，形成了较为完整的医保法律体系。因此，提高我国医疗保险法律体系完整性和系统性，建立医疗保险法律横向协同机制，是完善我国医疗保险法律体系的当务之急。24 医疗保险法律体系重事后维权追责而轻事前预防自我国颁布首部医疗保险领域的法律起，我国医疗保险领域的法律均实行事后惩戒的方式，缺乏对医疗保险各大主体合法权益的早期性保护。以医保基金监管领域为例，我国医疗保险基金监管领域中 2020 年颁发的医疗保障基金使用监督管理条例 中共有 5 条法律条文严格对医保基金不合理行为实行化有所规范，而对法律规范从事后走向事前的重要标志 预备行为实行化缺乏明文规定。同时，我国中共中央国务院在 2016 年印发的“健康中国 2030”规划纲要 中就曾提出将智能监管引入到医保基金管理体系中，但在 2021 年 5 月正式开始实施的法律规范中对于医保基金智能监管的风险因素并未提出有效的监管和惩戒措施。3 我国医疗保险法律体系建设策略31 促进医疗保险法律构建模式精细化由于医疗保险领域的多样性以及社会关系的复杂性，决定了医疗保险的有序运行需要依凭医疗保险法律体系与各法律规范不断进行有效联动、相互协同。而我国医保法律体系建构模式主要为“救火式”立法，易导致法律体系内外缺乏有效“衔接点”及法理自洽性。因此，医疗保险法律体系与各法律规范间针对交叉领域的法律属性和法律逻辑的一致性是提高我国法律权威和实现良法善治的重要路径。首先，我国法律体系的构建模式应逐步由“急用先立”转向“急用慎立”，且按照风险预防原则不断进行法律体系的再调整，即法律体系的构建应为“急用慎立适应修改再适应再修改”的动态模式。例如以色列的医保基本法的颁发就采用了这一模式，其自 1995 年出台至今已进行了 100 多次修订，其目的就是确保医保基本法在未来几年与本国医保发展的高度适配19。其次，医疗保险法律体系形成后应联动多元主体、在法律领域相关专家的指导下，针对法律体系内部及与其他相关法律的交叉领域中的关键法律属性、边界、责任等进行规范化和标准化，进而促进我国医保法律体系横向衔接的紧密性。32 加快医疗保险领域统领性法律立法进程从我国医疗保险发展历程来看，我国立法部门通过不断出台医疗保险相关法律力图为医疗保险的全领域提供强劲的法律支撑，于 2021 年 9 月取得了重大突破性进展，即医疗保障法(征求意见稿)面向全社会公开征求意见，2022 年 5 月，已被列为预备审议项目，已着手开展调研和起草工作。该法律的颁发为我国医疗保险法律的整合、裨补缺漏和完善提供统一的法律支撑，对克服当前我国医疗保险法律“离散化”的现实问题助益颇深20，填补了医疗保险领域中央立法空白，为医疗保险运行过程中的基础性和共通性问题，提供了更加权威的法律依据，是我国医疗保险法治化的重要里程碑。同时，该法律的出台为规范医疗保险领域内繁杂的社会关系提供了重要依据，并通过法律的形式将医疗保险经办部门、参保人和医疗机构等多元主体责任固化，对我国医疗保险体系的规范理性运行有所助益。33 不断驱动医疗保险法律规范趋近周延，探索建立医保法律内部横向协同联动机制医疗保险法律体系是医疗保险体系良好运行的重要法律依据，其理应对医疗保险运行全环节进行规定。基于此，我国应秉承整合统一的理念，按照整体性、系统性等原则，结合具体的法治实践，多措并举，围绕存在法律缺憾的关键核心领域，加快其立法建制的进程，降低医疗保险领域的行政色彩，促进医疗保险法律体系不断完善21，具体可参考医药服务价格管理领域的建法立制模式，我国自 2019 年国家 102 医学与社会2023 年 3 月第 36 卷第 3 期组织的药品“4+7”集采扩围以来，从供给侧极大的提升了我国医保基金使用效能。但药品耗材集中带量采购全流程缺乏相应的法律规范，其主要依靠中华人民共和国卫生基本法 中华人民共和国招标投标法 和 中华人民共和国政府采购法 进行调整，且由于医疗保领域药品耗材集采与政府采购具有本质上的区别，相关领域的法律无法完全适用。故我国按照“急用先行”的原则，围绕医药服务价格管理这一关键核心领域，在 2020 年一年时间内就颁发了 6部部门规章弥补集采前期工作的重点领域，有效地增强了医疗保险法律体系的智识支援作用。其次，由于医疗保险法律所调整的社会关系的复杂性，且在实际运行过程中医保各环节难以分割，故需医保法律体系内部横向啮合，确保医保法律内部“连结点”无法律属性不一致等冲突。因此，我国医疗保险法律规范在制定过程中就应秉承协同联动的理念，打破部门和运行环节界限，推进不同领域法律规范间的联动与互动，促进医保法律体系内部有机衔接和进一步融合，以确保医疗保险运行的规范性和系统性，加快实现“法治医保”的进程。34 促进医疗保险法律体系从事后追责走向事前防范由于我国医疗保险法律体系采取“补缺式”立法模式，医疗保险法律法规普遍属于事后规范模式，被动应对医疗保险运行中已经出现的风险点，对潜在风险缺乏有效预防。因此，我国应着力对医疗保险潜在风险点进行挖掘、评估、控制、警戒，提前制定相关预防和干预性法律规范，以前瞻性规制应对潜在风险隐患，从根本上预防和消除医疗保险运行中潜伏危害，可有效提高医疗保险法律体系的前瞻性。为提高医疗保险法律体系的事前性和可预测性，我国医疗保险法律体系可借鉴知识产权领域的“穷尽式列举”立法模式22，使其内容尽可能的周延，与快速发展的医疗保险相适配。例如，在医疗保险基金监管领域中，数字健康战略的持续推进带来的公众个人隐私安全隐患等系列问题增加，针对这些我们可预见、可预防、可防范的有效风险点，我国应尽快出台相关法律法规予以风险防范。参考文献1 马国泉，张品兴，高聚成新时期新名词大辞典 M 北京:中国广播电视出版社，19922 张定乾当代中国法律体系构建模式之探究J 纳税，2017(19):1501513MAK A Health care law versus constitutional lawJ Journal of Health Politics，Policy and Law，2013，38(2):2672724 冯晓畅党内法规制度体系构建原则与进路 一个基本框架建构的视角J 中共天津市委党校学报，2020，22(1):25355 乐虹，沈梦雪新时代领域法学理论对卫生法发展与完善的启示 J 中国卫生法制，2020，28(4):166 李东奇，张欲晓，毛宗福公共卫生应急体系中的医疗保障立法研究 基于国际比较视角J 中国卫生事业管理，2021，38(3):1992027 AZ J The concept of a legal system an introduction to thetheory of legal system M Second Edition Oxford:Clar-endon Press，19808 CLAKE D，AJAN D，SCHMETS GCreating a support-ive legal environment for universal health coverage J Bul-letin of the World 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