原发性肘关节僵硬的手术治疗进展_毕文智.pdf

基金项目蚌埠医学院自然科学重点项目(BYKY2019229ZD)作者单位蚌埠医学院附属阜阳市人民医院 骨科，安徽 阜阳 236000 作者简介毕文智(1994 )，男，医师，在读硕士。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 026综述原发性肘关节僵硬的手术治疗进展毕文智，郭标，康运康，许健，刘义峰 关键词 肘关节僵硬，原发性;诊断;治疗;关节镜 中图分类号 681.7 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0206-03原发性肘关节僵硬发病率为 2%，多见于上肢经受频繁高强度负荷的职业人员，多为 40 岁以上男性1-4，因民众缺乏人体解剖学、运动医学及康复医学等知识和专业指导，健身、旅游爱好者中发病人数越来越多。疼痛和活动受限症状多需手术干预。目前认为，开放成形术和关节镜成形术是主流术式。开放成形术为传统术式，外科医生最为熟悉且肘关节活动度改善明显;然而，随着关节镜技术优势的凸显，外科医生开始尝试关节镜成形术治疗肘关节僵硬，疗效较为满意5-6。本文就两种术式在原发性肘关节僵硬治疗中的应用效果作一综述，旨在为临床治疗选择提供参考。1原发性肘关节僵硬的发病机制肘关节是由肱骨、桡骨、尺骨、肘关节韧带及周围韧带组成的复杂铰链式关节。肘关节负重时，静态下，周围肌肉对肘关节产生 3 倍于重物的反向应力，动态下尺骨鹰嘴与鹰嘴窝和冠状突尖与冠状突窝受力负荷超过 6 倍7。长期负荷过重导致透明软骨磨损、脱落，软骨合成和分解失衡，进而诱导免疫系统激活引起炎症反应，形成游离体及增生骨赘，造成屈伸终末点尤其最大伸直位时疼痛和屈伸、旋转活动受限2，7-9。屈伸活动长期受限导致关节囊挛缩，限制屈伸活动，反复循环作用使肘关节僵硬由轻中度进展至重度及极重度。Morrey10 将肘关节功能受限分为关节内型、关节外型及混合型三大类，关节内型主要因关节腔内软组织粘连、关节面软骨剥脱、骨赘增生、骨质缺损及游离体阻挡引起;关节外型主要因肘关节周围韧带、关节囊、皮肤肌肉疤痕挛缩引起;混合型则由两种因素共同作用引起。目前，普遍认为游离体形成、骨赘增生及关节囊挛缩是原发性肘关节僵硬的主要病因，其中骨赘增生占主导地位。原发性肘关节僵硬主要为关节内型，去除关节内阻碍因素为治疗关键。2原发性肘关节僵硬的诊断2 1病史及临床表现病史要点:(1)工作种类及时间:长期从事上肢频繁高强度负荷的特殊职业，原发性肘关节僵硬病程不可逆，时间越长发生概率越大;(2)疼痛性质及程度:典型症状为活动弧终末点疼痛，严重者活动弧中段伴有疼痛，一般需服用药物缓解疼痛;(3)活动度:Morrey 等11 认为肘关节屈伸活动度应达 100(30 130)可满足日常生活，肘关节活动度丢失 50%会丧失 80%的日常活动，肘关节伸直活动受限 30或屈曲活动受限 120为肘关节僵硬。根据屈伸活动范围，Morrey 等12 将肘关节僵硬程度分为四度:轻度肘关节僵硬(OM:91 120)、中度肘关节僵硬(OM:61 90)、重度肘关节僵硬(OM:31 60)及极重度肘关节僵硬(OM30)。值得注意的是，尺神经卡压症状是肘关节僵硬的常见伴随症状，应常规行 Froment 试验和夹纸试验，必要时行肌电图确诊。2 2影像学肘关节正侧位 X 线检查和 CT 断层扫描是目前评估肘关节僵硬的常用方式。在 Broberg 和 Morrey 系统中，根据 X 线片所显示的关节间隙大小和骨赘增生程度将肘关节分为 4 级，0 级:正常关节;I 级:关节间隙轻度狭窄且骨赘少量形成;II 级:关节间隙中度狭窄且中度骨赘形成;III级:严重退行性改变，伴有关节严重破坏13。Kwak 等14 报道，通过测量矢状位 CT 切片受累性深度可对间室骨赘进行量化，受累超过 50%的间室为“受累间室”，“关节间隙狭窄”为参考剖面上尺肱骨关节间隙小于 1.0 mm，关节间隙超过50%。根据骨赘侵犯范围和关节间隙将肘关节退变分为 4阶段，阶段 0:没有受累间室，关节间隙完整;阶段 I:单室受累，关节间隙完整;阶段 II:双室受累，关节间隙完整;阶段III:关节间隙狭窄。实际测量评定过程中，X 线片没有完善的测量标准，CT 多平面三维扫描肘关节评估价值更大。Al-nusif 等15 和 Ley 等16 研究显示，术前 X 线评估原发性肘关节炎患者增生骨赘和游离体的总体符合率分别为 80%和85%，而 CT 评估结果分别高达 95%和 91%。Shiode 等17 报道认为，基于 CT 计算机技术模拟原发性肘关节僵硬全部骨赘的范围和位置，3D 打印实物模型观察肘关节骨赘的位置和范围，可使诊断更加准确。然而，不同地区的医疗条件不同，且 X 线检查较 CT 设备多、费用低，临床首选 X 线检查。结合病史、临床表现及 X线检查基本可以确诊，CT 三维扫描有助于手术方式改良。3原发性肘关节僵硬的治疗方式3 1保守治疗早期原发性肘关节僵硬患者因症状进展缓慢和耐受性良好可采用保守治疗。药物治疗包括口服非甾体抗炎药和关节内注射皮质类固醇和(或)玻璃酸钠，有助于缓解疼痛症状。物理治疗包括肘部减压活动和温和的屈伸锻炼，保持肌肉灵活性和力量，延缓关节囊挛缩。被动屈伸锻炼需注意神经牵拉(尤其尺神经)症状、关节周围骨折及骨化性肌炎病灶形成和加剧等风险13。有尺神经症状，应避免增加肘管压力。Van Brakel 等18 和 Sochacki 等19 认为保守治疗可短期缓解疼痛，3 月内可小程度上改善活动度。602淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.23 2手术治疗3 2 1开放成形术开放成形术为传统的手术方式，主要手术步骤是切开关节囊、韧带等软组织，清除游离体，修复成形关节腔，松解关节内粘连组织，最后去除骨赘20。术后早期功能改善明确，Guerrero 等21 通过开放成形术治疗 420 例原发性肘关节僵硬患者，平均随访 3 年以上，达到了缓解疼痛和改善屈伸活动度的目的。同时，De Klerk 等22 通过开放成形术治疗 300 例原发性肘关节僵硬患者，MEPS 评分、屈伸活动范围(OM)及 OM 均有改善。然而，感染、神经系统损伤、异位骨化等并发症发生率高，困扰着很多外科医生。3 2 2关节镜成形术1985 年，Andrews 等23 研究报告了肘关节镜手术的最初操作规范，拓宽了手术范围，使肘关节镜技术日渐成熟。关节镜成形术治疗肘关节僵硬易造成神经系统损伤，为此需要不断改进对手术入路和手术步骤。如关节镜下 O-K(Outerbridge Kashiwagi)术:常规 O-K 术取纵向切口，然后将肱三头肌腱劈开、鹰嘴尖端截骨，通过肱三头肌行后囊膜切除术。鹰嘴窝暴露后，清除所有游离体、挛缩关节囊，在确定鹰嘴窝的底部后，高速磨钻创建一个椭圆窗口，插入小骨切开器，去除冠状突尖端并切除前方关节囊，取出肘关节前腔室内游离体。虽然 Brewley 等24 和 Price等25 认为此术式改善了屈伸活动度，但不可避免磨除多余骨质，引起肘关节不稳等并发症;Liao 等26 采用关节镜技术下 O-K 术治疗 25 例肘关节僵硬患者，VAS 评分降低，MEPS评分升高，屈伸活动度提升，术后仅 1 例出现神经麻痹症状后缓解，无感染、血肿、异位骨化等并发症的发生，较单纯 O-K 术一定程度上降低了并发症发生率。可能与关节镜侵入性小，视野清晰，可精确辅助开窗的具体部位和程度有关。Blonna 等27 回顾性分析了 502 例行关节镜成形术患者，5%的患者有一过性神经损伤，可能与止血带时间延长有关，24月后所有神经症状均消失，可见有效控制了神经系统并发症。其具体步骤为:(1)软点入路进入关节，建立视野;(2)清理关节，显露更多操作空间;(3)去除游离体、骨赘;(4)切除关节囊，先成形后方再成形前方，可避免肿胀对后方组织影响。Guerrero 等21 报道了 456 例原发性僵硬肘行关节镜成形术结果，平均随访时间 3 年以上，VAS 评分和 MEPS 评分明显改善，伸直达 11 6，屈曲达 19 6，疗效满意，感染、神经系统损伤、异位骨化等并发症发生率低。De Klerk等22 也报道了 286 肘行关节镜成形术，疗效满意。1985 年至今，35 年内肘关节镜成形术在改善功能、缓解疼痛及控制并发症上获得显著成效。3 2 32 种术式优劣性外科医生更倾向于采用关节镜成形术治疗原发性肘关节僵硬。主要原因为，开放性成形术并发症发生率高28，创伤大、易损伤肘关节副韧带，造成肘关节不稳，且术后早期疼痛、肿胀明显，无法进行功能锻炼，易发生肘关节粘连等问题29-31。关节镜下视野清晰，游离体取出便捷，不损伤额外组织，创伤小，减少皮肤、肌肉及周围组织损伤，术后可立即进行功能康复训练32。另外，开放成形术需切除关节囊暴露病灶位置，可造成关节囊瘢痕，形成挛缩，而关节镜成形术可保留关节囊。Isa 等33 行关节镜成形术治疗 110 例原发性肘关节僵硬患者，51 例切除关节囊，59 例保留关节囊，术后 2 组伸活动度改善程度比较差异无统计学意义，说明关节囊切除对肘关节成形术治疗原发性肘关节僵硬不是必需的。通过阅读文献34，36 和临床实践，认为可从以下方面预防肘关节成形术并发症的发生:操作严格无菌;熟练掌握肘关节解剖结构;明确神经位置;建立精确的手术入路;辅助工具的规范运用，如肘关节拉钩及工作套管;缩短手术时间;积极、规范的早期功能锻炼。4“医工结合”辅助关节镜治疗原发性肘关节僵硬肘关节腔小、结构不规则，肘关节镜手术不仅对术者的手术技能要求较高，也需要对病灶进行充分的术前评估。Miyake 等35 利用计算机导航技术模拟肘关节伸直 0位及屈曲 140位 3D-CT 中肘关节增生骨赘的位置及范围指导肘关节成形术，结果显示，20 名患者平均伸直活动度由术前23(10 45)改善至术后 9(0 25)，平均屈曲活动度从术前 121(80 140)提升至术后 130(110 145)，Mayo 肘关节功能评分从 62 分(30 分 85 分)提高到 95 分(70 分 100 分)。Shigi 等36 利用 3D 打印技术彩色编码肘关节伸直 0位及屈曲 140位状态下增生骨赘的位置及范围，指导肘关节成形术与常规术前评估对比显示:伸直活动度由 29 7改善至 13 10，屈曲活动度由 118 13提升至129 9，可见晚期肘关节炎伴僵硬也可取得满意的疗效。计算机导航技术和 3D 打印技术可为术前评估提供资料，较精确地显示出增生骨赘的位置及范围，提高重度及极重度肘关节僵硬治疗成功率。5总结与展望综上所述，开放成形术和关节镜成形术是治疗原发性肘关节僵硬的 2 种主流术式，均以缓解疼痛和改善关节活动度为目的，目前虽已取得了满意的效果，但仍有术后关节挛缩、神经系统损伤等并发症的发生。随着患者对美观的追求和肘关节镜技术的不断完善，关节镜成形术或将成为治疗原发性肘关节僵硬的首选术式。“医工结合”在关节镜成形术中的应用，进一步改善了患者术后伸直和屈曲活动度。参考文献 1MOEY B F Distraction arthroplasty Clinical applicationsJClin Orthop elat es，1993，(293):46-54 2STANLEY D Prevalence and etiology of symptomatic elbow osteo-arthritisJ J Shoulder Elb Surg，1994，3(6):386-389 3郭标，马炜，杨东强，等 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